孫沁沁 呂杰強(qiáng)

(溫州醫(yī)科大學(xué)定理臨床學(xué)院(溫州市中心醫(yī)院)婦產(chǎn)科 溫州 325000)

多囊卵巢綜合征(PCOS)患者多伴有激素分泌紊亂、糖及脂質(zhì)代謝異常，遠(yuǎn)期極易并發(fā)功能失調(diào)性子宮出血等疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。傳統(tǒng)治療方法如單純口服避孕藥或促排卵藥物不能有效改善患者胰島素抵抗(IR)或高胰島素血癥狀態(tài)，易加重患者糖、脂質(zhì)代謝紊亂。二甲雙胍作為一種經(jīng)典的胰島素增敏劑，具有增強(qiáng)胰島素敏感性等功能，近年來已逐漸應(yīng)用于糖尿病、子宮內(nèi)膜癌及PCOS的治療。本研究通過探究二甲雙胍聯(lián)合克羅米芬、雌醇環(huán)丙孕酮片治療PCOS的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2010年8月～2014年12月在我院婦產(chǎn)科治療的120例PCOS患者的臨床資料，采用隨機(jī)數(shù)列法平均將患者分為治療組和對(duì)照組，每組各60例患者，兩組患者年齡、病程、不孕時(shí)間等一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 治療方法

對(duì)照組：于黃體酮撤藥性出血后或月經(jīng)周期的第5d口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片(拜耳先靈醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20090503)，1片/d，21d為1個(gè)療程，1個(gè)療程后間隔7d開始下一個(gè)療程，3個(gè)療程后于黃體酮撤藥性出血后或月經(jīng)周期的第5d聯(lián)合口服克羅米芬(廣州康和藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H44021970)50mg/d，連續(xù)口服5d停藥。

治療組：在口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片的同時(shí)口服二甲雙胍(山東齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H37020561)，炔雌醇環(huán)丙孕酮片及克羅米芬服用方式同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者在克羅米芬停藥后每隔1d采用B超監(jiān)測(cè)卵泡大小，根據(jù)卵泡直徑大小酌情肌注促性腺激素(HMG)75U/d～150U/d，若卵泡直徑大于18mm時(shí)肌注10000U人絨毛膜促性腺激素(HCG)并囑咐患者同房受孕，適量黃體酮支持。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 性激素水平

治療后血清LH、T明顯低于治療前，其中治療組血清LH、T明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后血清FSH、E2、P、PRL與治療前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后性激素水平變化

LH(IU/L)FSH(IU/L)E2(pmol/L)P(ng/ml)T(nmol/L)PRL(ng/ml)治療組(n=60)治療前16.41±3.485.27±1.21125.53±15.530.42±0.112.57±0.558.43±2.52治療后8.75±3.64?#5.15±1.32120.68±18.370.40±0.121.35±0.61?#8.37±2.66對(duì)照組(n=60)治療前16.18±3.325.31±1.25124.33±16.280.44±0.122.53±0.568.46±2.53治療后11.25±3.16?5.19±1.28121.56±16.530.41±0.131.88±0.53?8.41±2.38

注：*與治療前相比，P<0.05；#與對(duì)照組相比，P<0.05。

2.2 糖代謝指標(biāo)

治療后血清FBG、FINS、HOMA-IR及BMI明顯低于治療前，其中治療組血清FBG、FINS、HOMA-IR明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者治療后BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后糖代謝指標(biāo)變化

FBG(mmol/L)FINS(pmol/L)HOMA-IRBMI(kg/m2)治療組(n=60)治療前109.75±13.483.35±0.585.68±0.5328.82±4.62治療后83.25±10.62?#1.58±0.62?#3.87±0.57?#25.57±4.05?對(duì)照組(n=60)治療前111.53±12.733.33±0.545.57±0.6129.15±4.32治療后93.25±10.05?2.35±0.55?4.46±0.55?26.30±4.25?

注：*與治療前相比，P<0.05；#與對(duì)照組相比，P<0.05。

2.3 排卵、妊娠及流產(chǎn)情況

治療組和對(duì)照組排卵率分別為86.7%、61.7%，妊娠率分別為58.3%、28.3%，治療組排卵率和妊娠率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組流產(chǎn)率分別為5%和3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 不良反應(yīng)

兩組治療過程中均未出現(xiàn)患者不能耐受的嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.3%，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.12，P=0.73)。

3 討論

PCOS患者在遺傳因素、代謝因素、環(huán)境因素等共同作用下，導(dǎo)致胰島素受體酪氨酸磷酸化水平降低而絲氨酸磷酸化水平增高，進(jìn)而引發(fā)IR及高胰島素血癥[2]。高胰島素血癥與高雄激素血癥之間也存在相關(guān)性，高水平胰島素作用于卵巢卵泡膜細(xì)胞及垂體細(xì)胞上胰島素受體加速LH及雄激素分泌，此外胰島素可抑制肝臟合成性激素結(jié)合蛋白(SHBG)，提高腎上腺源性雄激素水平增加。而高水平的雄激素不僅能加速卵巢基質(zhì)增生及卵泡閉鎖，而且能降低葡萄糖載體蛋白的數(shù)量、誘發(fā)糖代謝紊亂，直接或間接的引起IR及高胰島素血癥，形成惡性循環(huán)[3]。

克羅米芬可競(jìng)爭(zhēng)性與雌激素受體結(jié)合發(fā)揮抗雌激素作用，刺激卵泡生長(zhǎng)，卵泡成熟后能有效增加促性腺激素釋放量加速排卵，但克羅米芬單藥治療妊娠率極低，易產(chǎn)生引起黃體化卵泡未破裂綜合征等并發(fā)癥[4]。炔雌醇環(huán)丙孕酮片主要的有效成分為醋酸環(huán)丙孕酮，可有效提高SHBG的合成，抑制LH等促性腺激素分泌，進(jìn)而降低雄激素水平加速排卵[15]。二甲雙胍單藥可明顯提高胰島素的敏感性、改善IR、糾正PCOS患者體內(nèi)糖脂代謝紊亂?？肆_米芬、炔雌醇環(huán)丙孕酮片及二甲雙胍合用有利于改善PCOS患者雄激素和胰島素之間的惡性循環(huán)，本研究結(jié)果顯示治療組血清LH、T、FBG、FINS、HOMA-IR明顯低于對(duì)照組，而排卵率及妊娠率高于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)了三藥的協(xié)同作用。同時(shí)本研究治療過程中并未發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)嚴(yán)重的并發(fā)癥，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，輕度不良反應(yīng)經(jīng)合理對(duì)癥處理均恢復(fù)正常，這說明了三藥聯(lián)合安全性較高。

綜上所述，克羅米芬、炔雌醇環(huán)丙孕酮片及二甲雙胍治療PCOS不孕癥存在協(xié)同作用，可有效調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平、提高排卵率及妊娠率，同時(shí)具有較高的安全性，值得臨床推廣。