張偉萍 應(yīng)海峰 俞玉龍 黃偉劍

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬浙江省臺(tái)州醫(yī)院老年干部科 溫州 317000)

隨著我國(guó)老齡化的加劇，現(xiàn)代人生活及工作壓力逐漸加大，加之很多人生活方式不合理，運(yùn)動(dòng)量不足，暴飲暴食等不良飲食習(xí)慣，環(huán)境污染等因素，均可導(dǎo)致諸多疾病新增病例逐漸增加。老年人具有各臟器及系統(tǒng)功能不斷下降的生理特點(diǎn)，而且免疫抵抗力較差，承受能力不足，這使得老年人群中心腦血管疾病、肝腎等臟器疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于年輕人。急性心肌衰竭在臨床上并不少見(jiàn)，按照左心室射血分?jǐn)?shù)情況，可將急性心力衰竭分成射血分?jǐn)?shù)降低(AHFrEF)及射血分?jǐn)?shù)(AHFpEF)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，急性心力衰竭致殘風(fēng)險(xiǎn)以及致死風(fēng)險(xiǎn)均較高，而且超過(guò)30%的急性心力衰竭患者在出院后短時(shí)間二次住院或死亡。雖然臨床對(duì)于AHFrEF具有一定的共識(shí)，少部分急性心力衰竭患者在發(fā)病期間仍然保留心室部分收縮功能，需引起足夠的重視[1～2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，過(guò)高的BNP水平是導(dǎo)致AHFpEF的危險(xiǎn)因素，而過(guò)低的射血分?jǐn)?shù)則是引發(fā)AHFrEF的主要影響因素之一[3]。本次研究選擇2014年1月～2016年12月在我院接受治療的急性心力衰竭患者105例，按照射血分?jǐn)?shù)降低及射血分?jǐn)?shù)保留將患者分成兩組，即AHFrEF組(55例)及AHFpEF組50例，收集兩組臨床資料并進(jìn)行分析，旨在為改善優(yōu)化AHF預(yù)后提供具有一定可靠性的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選擇2014年1月～2016年12月在我院接受治療的急性心力衰竭患者105例，按照射血分?jǐn)?shù)降低(射血分?jǐn)?shù)低于50%)及射血分?jǐn)?shù)保留(射血分?jǐn)?shù)不低于50%)將患者分成兩組，即AHFrEF組(55例)及AHFpEF組(50例)。其中AHFrEF組55例中，男35例(63.64%)，女20例(36.36%)，年齡55～78歲，年齡平均(69.75±10.38)歲；AHFpEF組50例中，男26例，女24例，年齡58～80歲，年齡平均(70.36±10.55)歲。對(duì)比兩組患者一般資料，數(shù)據(jù)差異不顯著，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，P>0.05。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ESC頒布的AHF診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)Killip標(biāo)準(zhǔn)顯示為III級(jí)及IV級(jí)，出現(xiàn)肺淤血臨床表現(xiàn)；(3)經(jīng)AHF針對(duì)性治療后好轉(zhuǎn)，出院；(4)所有患者均對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與，并同醫(yī)院簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)障礙、精神系統(tǒng)疾病；(2)肺動(dòng)脈栓塞疾病以及心臟瓣膜病；(3)嚴(yán)重肺腦腎等重要臟器嚴(yán)重疾病；(4)血液系統(tǒng)疾病、腫瘤、傳染性疾病、重癥感染。

1.2 方法

1.2.1治療方案

所有患者均經(jīng)急診入院治療，使用利尿劑以及血管擴(kuò)張藥物治療，如有必要，給予嗎啡以及鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行治療。

1.2.2測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)

本次研究采用彩色多普勒超聲診斷儀Aloka prousound F75負(fù)責(zé)所有患者超聲心動(dòng)圖的檢測(cè)，選擇S5-1探頭，檢測(cè)頻率為1～5MHz，左側(cè)臥位，保持呼吸平穩(wěn)，與同步心電圖相連。常規(guī)掃查心臟，測(cè)量左心室與左房間隔厚度、舒張期末期內(nèi)徑及收縮期末期內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)。

1.2.3收集臨床資料

收集患者從入院至出院后隨訪24個(gè)月之間的臨床資料，以該患者死亡或再次住院為截至。臨床資料主要包括患者年齡、性別、不良嗜好等一般信息，高血壓、慢性腎病等合并癥，ACS、CHF、BNP等，以及住院期間藥物治療方案、出院醫(yī)囑等[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 AHFrEF組患者及AHFpEF組患者臨床資料比較

AHFrEF組患者及AHFpEF組患者高血壓患病率、COPD患病率、ACS患病率、BNP≥220ng/L發(fā)生率、CHF患病率、左心室擴(kuò)大率、ACS發(fā)生率、β-RB服用率指標(biāo)比較差異均比較明顯(P<0.05)；AHFrEF組及AHFpEF組再次住院原因是腦卒中、ACS以及惡性心律失常，發(fā)生幾率差異均比較明顯(P<0.05)；AHFrEF組患者中由于心力衰竭引發(fā)的再次住院率以及總再次住院率均高于AHFpEF組患者(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 AHFrEF組患者及AHFpEF組患者臨床資料比較[n(%)]

項(xiàng)目AHFrEF組(n=55)AHFpEF組(n=50)χ2P單純高血壓15(27.27)22(44.00)6.10150.0135COPD3(5.45)7(14.00)4.16340.0413單純冠心病20(36.36)17(34.00)0.38490.5350冠心病合并高血壓13(23.64)10(20.00)0.20240.6528心功能III級(jí)18(32.73)15(30.00)IV級(jí)37(67.27)35(70.00)0.09040.7637ACS18(32.73)2(4.00)27.5034<0.01BNP≥220ng/L34(61.82)22(44.00)6.37260.0116吸煙史16(29.09)13(26.00)0.12520.7235糖尿病17(30.91)18(36.00)0.30550.5805慢性腎臟疾病4(7.27)5(10.00)0.24860.6181心房顫動(dòng)14(25.45)8(16.00)1.41350.2345CHF26(47.27)4(8.00)19.7935<0.01ACS18(32.73)2(4.00)14.01720.0002左心房擴(kuò)大15(27.27)10(20.00)0.76360.3822左心室擴(kuò)大36(65.45)6(12.00)31.1818<0.01服用β-RB13(23.64)27(54.00)10.23900.0014再次住院腦卒中1(1.82)4(8.00)4.09010.0431ACS4(7.27)9(18.00)5.21500.0224心力衰竭17(30.91)9(18.00)4.37220.0365惡性心律失常8(14.55)2(4.00)3.96470.0465總再次住院32(58.18)21(42.00)5.23590.0221

2.2 AHFrEF組患者及AHFpEF組隨訪

AHFrEF組患者及AHFpEF組均獲得隨訪，隨訪24個(gè)月，平均時(shí)間(18.26±3.55)個(gè)月。AHFrEF組患者12個(gè)月、24個(gè)月生存率分別為98.18%(54/55)、94.55%(52/55)，AHFpEF組患者12個(gè)月、24個(gè)月生存率分別為98.00%(49/50)、94.00%(47/50)，兩組差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

3 討論

AHF主要由慢性心力衰竭惡化、急性心肌炎以及急性心梗等心臟血液動(dòng)力學(xué)突發(fā)障礙性疾病，部分患者見(jiàn)于藥物性心肌壞死、心臟瓣膜病以及高血壓危象等[5]，這說(shuō)明AHF誘發(fā)因素諸多，病因復(fù)雜，既往是否存在心臟疾病史者均可發(fā)生AHF，收縮功能及舒張功能均可見(jiàn)不同程度的異常。據(jù)醫(yī)學(xué)調(diào)查顯示，左心室結(jié)構(gòu)異常者發(fā)生AHF風(fēng)險(xiǎn)高于正常人，而且對(duì)于AHF患者而言，檢測(cè)BNP同樣具有非常重要的臨床意義[6]，其原因在于BNP在心力衰竭診斷及判斷預(yù)后方面具有良好的臨床價(jià)值，而且BNP多與年齡及心肌收縮功能有一定關(guān)聯(lián)，但變異程度較小，這表明當(dāng)患者入院治療時(shí)，可用BNP水平判斷心源性疾病預(yù)后，以及預(yù)測(cè)死亡原因。本次研究中，AHFrEF組患者及AHFpEF組患者BNP≥220ng/L發(fā)生率分別為61.82%、44.00%，提示BNP可能與AHF病情嚴(yán)重程度及預(yù)后具有一定關(guān)聯(lián)。而且AHFrEF組患者及AHFpEF組患者高血壓患病率分別為27.27%及44.00%，提示AHF合并高血壓者需加強(qiáng)對(duì)血壓的控制，有助于減輕AHF病情嚴(yán)重程度。本次研究中，AHFrEF組ACS及CHF患者所含比例顯著高于AHFpEF組，證實(shí)部分急性心力衰竭既往存在不同程度心臟病史，在傳統(tǒng)觀念中，AHFpEF組發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于AHFrEF組者，但本次研究中，AHFrEF組患者例數(shù)高于AHFpEF組，而且左心房及右心房擴(kuò)大發(fā)生率高于AHFpEF組，這表明左心室擴(kuò)大發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，長(zhǎng)時(shí)間血壓過(guò)高可造成患者全身諸多動(dòng)脈壓力增加，左心室肥厚，甚至導(dǎo)致LVEF水平下降，繼而使得心力衰竭發(fā)生率逐漸提高。本次研究中，AHFrEF組患者12個(gè)月、24個(gè)月生存率以及再次住院率均高于AHFpEF組患者，說(shuō)明應(yīng)在AHFrEF組好轉(zhuǎn)出院后加強(qiáng)隨訪，并做好出院指導(dǎo)工作，有助于從一定程度上提高生存率。本次研究中，以心力衰竭為再次發(fā)病原因比例最高，AHFrEF組中占30.91%，而AHFpEF組則占18.00%，這表明AHFrEF組相對(duì)于AHFpEF組而言，疾病反復(fù)風(fēng)險(xiǎn)更高[7～8]。本次研究存在一定的局限性，比如未能明確左心室其他指標(biāo)異常情況、樣本量較小等，需完善試驗(yàn)并擴(kuò)大樣本量，以待進(jìn)一步研究。

總之，高血壓及BNP水平過(guò)高可能與AHF患者再次住院有關(guān)，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)AHF患者隨訪工作，特別是合并高血壓的患者，需提高對(duì)血壓的控制，警惕復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。