李 田，龍遠(yuǎn)雄，魏亞威，馬 利

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)信息工程學(xué)院，湖北 武漢 430065；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

2016年，國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部國(guó)家四部委聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見(jiàn)的通知》，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”要求，積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格[1]。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)難點(diǎn)，一直以來(lái)，中醫(yī)都有“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)，但現(xiàn)行的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與其價(jià)值卻長(zhǎng)期相背離，且缺少項(xiàng)目成本核算數(shù)據(jù)作為醫(yī)療價(jià)格制定的依據(jù)[2，3]，難以為價(jià)格調(diào)整政策提供數(shù)據(jù)支持。同時(shí)，相對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，中醫(yī)診療更依賴(lài)于醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平[4]，而目前的定價(jià)機(jī)制難以體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值，挫傷了中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的積極性。

現(xiàn)有文獻(xiàn)中對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)方法的討論主要針對(duì)綜合醫(yī)院開(kāi)展的西醫(yī)項(xiàng)目[5，6]，考慮到中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的特殊性，在《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》中單獨(dú)分類(lèi)，其定價(jià)機(jī)制和定價(jià)方法也有所區(qū)別，對(duì)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)方法的研究報(bào)道并不多見(jiàn)[7-9]。本研究是在參考RBRVS(Resource-Based Relative Value Scale，基于資源的相對(duì)值表)的相對(duì)值理論基礎(chǔ)上，依據(jù)2012 年版《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》定義的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目構(gòu)成要素，將中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)程度、技術(shù)難度作為反映中醫(yī)診療價(jià)值的重要因素，以“直接消耗成本+風(fēng)險(xiǎn)程度+技術(shù)難度”構(gòu)建中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目多因素定價(jià)模型，并將此模型應(yīng)用于中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格調(diào)整實(shí)測(cè)中，為制定“數(shù)據(jù)化”的價(jià)格調(diào)整政策提供新的思路和方法。

1 基于RBRVS的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)模型構(gòu)建

1.1 模型選取

RBRVS全稱(chēng)為基于資源的相對(duì)值表，是國(guó)際上首個(gè)醫(yī)生支付標(biāo)準(zhǔn)的制定依據(jù)，已在全世界廣泛應(yīng)用。RBRVS從醫(yī)師工作量、 技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度三方面分析醫(yī)師資源成本構(gòu)成，并指出以醫(yī)師資源成本作為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的標(biāo)準(zhǔn)。

本研究提出的定價(jià)模型是以資源消耗成本為主要影響因素，結(jié)合RBRVS和盈虧平衡理論的多因素定價(jià)模型。假設(shè)原型為：P=C+C(R)+C(T)+ΔC。其中P為中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目期望價(jià)格；C為項(xiàng)目直接消耗單位成本；C(R)為項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)程度承擔(dān)的隱性成本函數(shù)；C(T)為技術(shù)難度承擔(dān)的隱性成本函數(shù)；ΔC為其他對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)有影響但不可預(yù)知的部分，本研究假設(shè)E(ΔC)=0。

1.2 模型構(gòu)建

本研究按照固定成本與變動(dòng)成本之和計(jì)算C，固定成本和變動(dòng)成本計(jì)算采用階梯成本分?jǐn)偡?。向各?jí)科室分?jǐn)偝杀緯r(shí)，考慮人員比例、服務(wù)量或工作量確定合理的分?jǐn)傁禂?shù)。測(cè)算流程如圖1所示。

圖1 項(xiàng)目直接消耗成本測(cè)算流程

在計(jì)算C(R)時(shí)，假設(shè)單個(gè)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的概率趨于穩(wěn)定，其取值范圍為[0，1]，出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)后予以賠償?shù)钠骄~度為M，一般在納入研究的項(xiàng)目范圍內(nèi)，選擇風(fēng)險(xiǎn)程度最低的項(xiàng)目作為基準(zhǔn)項(xiàng)目。

設(shè)基準(zhǔn)項(xiàng)目的項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為Q0，平均賠償額為M0，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為R0，則某項(xiàng)目醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)表示為：C(Ri)=M0Q0f(Ri，R0)，其中Ri為某項(xiàng)目醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)程度，R0基準(zhǔn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)程度。為確定f(Ri，R0)表達(dá)式，本研究采用Delphi專(zhuān)家評(píng)分法[10]，專(zhuān)家對(duì)各項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)程度及風(fēng)險(xiǎn)成本進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，以專(zhuān)家評(píng)估結(jié)果進(jìn)行函數(shù)擬合分析，得C(Ri)=M0Q0eRi/R0-1。

C(T)是中醫(yī)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值最直接的體現(xiàn)，假設(shè)C(T)與直接消耗成本C線性相關(guān)，設(shè)C(T)=Cf(Ti，T0)，其中f(Ti，T0)視為技術(shù)難度在項(xiàng)目定價(jià)中所占權(quán)重值，T0為基準(zhǔn)項(xiàng)目技術(shù)難度，Ti為某項(xiàng)目的技術(shù)難度。為呈現(xiàn)不同項(xiàng)目技術(shù)難度差異，引入基準(zhǔn)項(xiàng)目技術(shù)難度系數(shù)K0作為項(xiàng)目技術(shù)函數(shù)C(T)的調(diào)節(jié)。

采用Delphi專(zhuān)家評(píng)分法，測(cè)評(píng)項(xiàng)目的技術(shù)程度以及專(zhuān)家認(rèn)為各項(xiàng)目應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)中所占比重值，擬合后得：f(Ti，T0)=K0eTi/T0-1，其中K0取值范圍為[0，1]，其取值通過(guò)專(zhuān)家評(píng)估確定；Ti為某項(xiàng)目的技術(shù)程度，其取值為[1，100]。

結(jié)合上述分析結(jié)果，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)模型為：

P=C(1+K0e1-T0/Ti)+M0Q0eRi/R0-1

2 中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)模型構(gòu)建應(yīng)用分析

2.1 調(diào)查對(duì)象

本調(diào)查采用整群分層抽樣的方法分別抽取湖北省3個(gè)地區(qū)的中醫(yī)院各1家，其等級(jí)分為省級(jí)、市級(jí)和縣級(jí)醫(yī)院。

2.2 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究自行設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)采集量表，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查2014年、2015年的醫(yī)院收入與成本信息、科室收入與成本信息及項(xiàng)目定價(jià)相關(guān)信息等。本次入選的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目包括普通針刺、小針刀及磁熱療法。這三者均是認(rèn)可度較高的中醫(yī)特色技術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)用廣泛，已納入各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目目錄中[11，12]，具有一定代表性。

2.3 實(shí)證結(jié)果及分析

3個(gè)項(xiàng)目的直接消耗成本C測(cè)算結(jié)果如表1所示。比較3家不同級(jí)別、不同地區(qū)醫(yī)院的項(xiàng)目成本，市級(jí)醫(yī)院的固定成本相對(duì)較高，省級(jí)醫(yī)院的變動(dòng)成本較高。與2014年相比，除縣級(jí)醫(yī)院外，2015年的項(xiàng)目成本總體均呈上升趨勢(shì)。縣級(jí)醫(yī)院承擔(dān)的項(xiàng)目成本中，2015年單位總成本有所減少，原因在于藥品費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金等均有所減少。

表1 2014-2015年3家中醫(yī)醫(yī)院項(xiàng)目直接消耗單位成本

計(jì)算2014-2015年的項(xiàng)目平均成本結(jié)果如下：

①小針刀，省級(jí)、市級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院項(xiàng)目單位成本依次為69.8元/穴位、67.8元/穴位、66.4元/穴位；

②磁熱療法，省級(jí)、市級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院項(xiàng)目單位成本依次為26.85元/人次、26.75元/人次、26.1元/人次；

③普通針刺，省級(jí)、市級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院項(xiàng)目單位成本依次為26.85元/人次、21.25元/人次、19.65元/人次；

本研究取直接消耗成本C為2014-2015年度單位平均成本，磁熱療法為基準(zhǔn)項(xiàng)目，取K0=0.01。3個(gè)項(xiàng)目的模型測(cè)算結(jié)果如表2所示，所有項(xiàng)目的模型定價(jià)均高于當(dāng)前收費(fèi)價(jià)格。小針刀的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度較高〔C(R)=27.11，f(Ti，T0)=0.02)〕，因此價(jià)格調(diào)整幅度較高。本次模型實(shí)測(cè)結(jié)果中，價(jià)格調(diào)整幅度不等，磁熱療法的幅度相對(duì)較低。除普通針刺外，同類(lèi)項(xiàng)目中，縣級(jí)醫(yī)院的調(diào)價(jià)幅度均高于其他級(jí)別醫(yī)院。

表2 中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)模型實(shí)測(cè)結(jié)果

目前，我國(guó)公立醫(yī)院為體現(xiàn)醫(yī)院公益性，逐步推行取消藥品加成政策[13，14]，其醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)也歸結(jié)于項(xiàng)目成本，即項(xiàng)目收費(fèi)單價(jià)=項(xiàng)目直接成本(出自于盈虧平衡模型PQ=CQ，其中Q為服務(wù)量)。由表2對(duì)比分析可知，項(xiàng)目收費(fèi)越高的，其與成本的差異量(P-C)也越大，說(shuō)明成本、風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)越高的項(xiàng)目，需要更多的體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。

3 結(jié)論

《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030)》中明確指出，“改革中醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制，合理確定中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和價(jià)格?！碧剿髦嗅t(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的定價(jià)機(jī)制和方法將是未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)的研究熱點(diǎn)。

本文抽取湖北省3家中醫(yī)醫(yī)院2014年1月至2015年12月的年度數(shù)據(jù)，基于RBRVS構(gòu)建的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)模型進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn)，結(jié)果表明：首先，直接成本是本次定價(jià)模型的主要因素，以納入測(cè)算的3個(gè)項(xiàng)目為例，項(xiàng)目當(dāng)前收費(fèi)價(jià)格均低于測(cè)算的單位直接消耗成本，提示項(xiàng)目定價(jià)不足以滿足基本的“盈虧平衡”，有必要調(diào)整項(xiàng)目?jī)r(jià)格；其次，本研究提出的“成本-技術(shù)-風(fēng)險(xiǎn)”多因素定價(jià)模型中，技術(shù)與風(fēng)險(xiǎn)因素的測(cè)算原型為指數(shù)函數(shù)，表明中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格隨技術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)程度呈邊際遞增趨勢(shì)，這與醫(yī)療服務(wù)定價(jià)原則一致，能客觀體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價(jià)值，有利于激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)新積極性；最后，本次實(shí)證研究中，對(duì)不同級(jí)別、不同地域的中醫(yī)醫(yī)療項(xiàng)目分別進(jìn)行模型測(cè)算，結(jié)果提示不同級(jí)別、不同醫(yī)院的項(xiàng)目?jī)r(jià)格有明顯差異，為后續(xù)模型優(yōu)化中引入不同級(jí)別、不同地域醫(yī)院的價(jià)格調(diào)整因子提供了基礎(chǔ)。

4 建議

4.1 建立動(dòng)態(tài)的價(jià)格調(diào)整與監(jiān)測(cè)機(jī)制

中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的人力成本、材料成本、藥品試劑等可能會(huì)隨著國(guó)家宏觀調(diào)控政策、季節(jié)變化、物價(jià)水平、流通環(huán)節(jié)等因素產(chǎn)生不同程度的波動(dòng)[15，16]，從而引起醫(yī)療服務(wù)直接成本的變化。中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整應(yīng)在各類(lèi)醫(yī)療成本和人均費(fèi)用變化的基礎(chǔ)上，采用合理的項(xiàng)目成本核算和費(fèi)用考核方法，建立基于成本和費(fèi)用的動(dòng)態(tài)價(jià)格調(diào)整與監(jiān)測(cè)機(jī)制。

4.2 推行中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分級(jí)定價(jià)

本研究提出的技術(shù)與風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的主要影響因素之一，與2016年國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部聯(lián)合出臺(tái)的《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見(jiàn)》“逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，重點(diǎn)提高診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”等內(nèi)容吻合[17]。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、醫(yī)師級(jí)別及項(xiàng)目難度等因素實(shí)行分級(jí)定價(jià)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目制定不同價(jià)格，拉開(kāi)價(jià)格差距，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，有利于提高中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)資源利用效率。

4.3 探索其它對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)有影響但不可預(yù)知的因素

本研究主要從醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)、項(xiàng)目技術(shù)難度等因素構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)模型，在實(shí)際中，我們還可以進(jìn)一步挖掘影響醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的其他相關(guān)因素即本模型中的ΔC部分[18]，如從“患者治療滿意度”等感知度或治療終點(diǎn)，引入更多的定價(jià)因素，以保證定價(jià)模型更加科學(xué)合理。

本研究為探索性研究，模型構(gòu)建的思想和測(cè)算思路均以國(guó)家相關(guān)部委文件為依據(jù)。本研究的不足之處主要有3點(diǎn)：一是雖然相同項(xiàng)目的樣本數(shù)據(jù)來(lái)自不同級(jí)別醫(yī)院，但定價(jià)因素未考慮醫(yī)院級(jí)別或不同地域的綜合影響，不同級(jí)別醫(yī)院的價(jià)格差異僅體現(xiàn)在直接消耗成本中；二是項(xiàng)目成本測(cè)算規(guī)范尚未建立，成本測(cè)算結(jié)果存在一定偏差，應(yīng)統(tǒng)一項(xiàng)目成本測(cè)算方法，規(guī)范測(cè)算流程，建立成本測(cè)算數(shù)據(jù)庫(kù)，為項(xiàng)目定價(jià)提供科學(xué)的數(shù)據(jù)支持；三是模型的穩(wěn)定性尚未驗(yàn)證，尤其是模型中的風(fēng)險(xiǎn)和技術(shù)因素的科學(xué)性評(píng)估還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。在后續(xù)研究中應(yīng)擴(kuò)大項(xiàng)目采集范圍，延伸到在湖北省之外的不同地區(qū)不同級(jí)別醫(yī)院采集項(xiàng)目信息，通過(guò)實(shí)證研究對(duì)模型不斷優(yōu)化和完善。