李 婧，吳茂婷，康文倩，吳錦屏，王玉華

(云南省醫(yī)學(xué)信息研究所，云南 昆明 650031)

衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生計生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要支撐，是衛(wèi)生資源的核心和重要組成部分[1]，其配置公平性是衛(wèi)生服務(wù)利用公平的前提，也是人民群眾獲得健康公平的前提。而醫(yī)療衛(wèi)生工作對人力資源的需求具有特殊的指向性，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的數(shù)量決定著一個地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長足發(fā)展。本研究對云南省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師狀況的配置現(xiàn)狀進行分析，為政府和衛(wèi)生部門進一步合理配置衛(wèi)生人力資源、提高衛(wèi)生服務(wù)公平性提供借鑒。

1 調(diào)查對象與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于《云南省衛(wèi)生統(tǒng)計資料》《云南省統(tǒng)計年鑒》[2]和“國家衛(wèi)生計生統(tǒng)計信息網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)”。

1.2 方法

運用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，進行描述性統(tǒng)計分析；采用洛倫茲曲線(Lorenz 曲線)和基尼系數(shù)(Gini系數(shù))，測量縣域內(nèi)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的人口及地理分布，分析其公平性。

2 結(jié)果

2.1 云南省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總量及每千人口擁有量

2006-2016年，云南省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師呈增長趨勢，由55,083萬人增加到85,921萬人，共增加30,838萬人，增長了55.98%，年平均增速4.55%。2009年進入快速增長階段，尤其是2013年，增加了6394人，增速達9.34%，2014年增速有所下降，2015年后回升，2016年85,921人，達10年來最高水平，見表1。

表1 2006-2016年云南省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總量及每千人口擁有量

2006-2016年，云南省每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)總體呈現(xiàn)增長趨勢，增幅有所起伏，由1.26人增加到1.80人，增加了0.54人，增長了42.86%，年均增速3.63%，增長較快的是2009年、2013年和2016年；2016年每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師1.80人，達歷史最高水平，見表1。

2.2 云南省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師區(qū)域分布

2.2.1 數(shù)量分布

通過對2016年全省129個縣(市、區(qū))執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)采用三分位數(shù)的方法來分析，云南省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師分布極不均衡，第一個三分位只有8個縣(市、區(qū))，僅涵蓋全省總?cè)丝诘?2.43%，卻集中了全省1/3的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師；第二個三分位有30個縣(市、區(qū))，涵蓋了34.96%的人口；第三個三分位則有91個縣，全省近2/3的縣(市、區(qū))，涵蓋了52.62%的人口，超過全省一半的人口，見表2。

表2 2016年云南省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師分布

2.2.2 每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師分布

云南省人均擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)區(qū)域差異較大，2016年全省每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師1.8人，從129個縣(市、區(qū))情況看，云南省每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)呈現(xiàn)以滇中為中心的“高-中-低”環(huán)形分布，州市所在地偏高，邊緣縣區(qū)偏低。按從高到低排列，前20位中，有昆明市中心城市區(qū)域的5個區(qū)(市)，紅河州“個、開、蒙”城市帶的3個市，11個州市各1個區(qū)(市、縣)。其中10個區(qū)(市)為州市政府所在地，僅昭通市為水富縣，保山市、怒江州沒有縣區(qū)進入前20位。居后20位的縣均為貧困縣，其中，烏蒙貧困片區(qū)有7個縣市，石漠化片區(qū)有6個縣市，其余為滇西邊境山區(qū)，見表3。

表3 2016年云南省每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師分布(前、后20位)

2.2.3 與其他省份執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師同期比較

2008-2016年，云南省每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)從1.26人增加到1.80人，但明顯低于其他省份(東部發(fā)達省份，中部、西部代表省份)及全國平均水平，2016年位于全國30位，僅好于江西省(1.72)，見表4。

表4 2008-2016年云南省與其他省份每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)比較

注：分省區(qū)的數(shù)據(jù)來源于歷年來《國家衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》[4]

2.3 2016年云南省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師縣域內(nèi)配置的公平性分析

2.3.1 人口公平性分析

2016年云南省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)按縣(市、區(qū))人口分布的洛倫茲曲線見圖1。將各縣(市、區(qū))執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)人均擁有量按從小到大進行排序，按衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)計算公式[4]，算出2016年云南省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)按人口分布的基尼系數(shù)為0.37，接近0.4的國際警戒線[4]。

2.3.2 地理公平性分析

2016年云南省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)按地理分布的洛倫茲曲線見圖2。2016年云南省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師按面積分布的基尼系數(shù)為0.52，超過了0.4的警戒線。

3 討論

3.1 云南省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)穩(wěn)步增長

執(zhí)業(yè)醫(yī)師是指具有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》及其“級別”為“執(zhí)業(yè)醫(yī)師”且實際從事醫(yī)療、預(yù)防保健工作的人員，履行著防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。2006-2016年，云南省執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)逐年增長，到2016年達到10年來最高水平；每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師也由2006年的1.26人迅速增長到2016年1.80人。隨著我國經(jīng)濟及健康事業(yè)的快速發(fā)展，人民群眾對健康水平的要求越來越高，需求也越來越多，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師是醫(yī)療服務(wù)的主要承擔者，為群眾提供良好的醫(yī)療服務(wù)。因此，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的良好發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)能力的逐步提高，對促進人民的健康水平、促進全省各項衛(wèi)生服務(wù)能力具有重要意義。

圖1 2016年云南省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師按人口分布(縣)的洛倫茲曲線

圖2 2016年云南省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師按地理分布(縣)的洛倫茲曲線

3.2 云南省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總量仍不足

2008年以來，雖然云南省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)在明顯增長，但是總量仍明顯不足。2016年云南省每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師為1.80，距全國(2.31人)和云南省2020年每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師發(fā)展目標(2.5人)[5]還有較大差距；與發(fā)達地區(qū)上海(2.7人)相比，差距更大。提示云南省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量不足，將會加重醫(yī)師的工作負荷。云南省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量不足主要原因是醫(yī)學(xué)綜合筆試通過率較低；來自云南省衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管處數(shù)據(jù)顯示，2017年云南省醫(yī)師資格考試，實踐技能考試通過率70.74%，醫(yī)學(xué)綜合筆試通過率僅35.61%。

3.3 云南省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的地區(qū)分布不平衡

2016年云南省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師縣域分布從基尼系數(shù)的計算結(jié)果來看，按地理分布的基尼系數(shù)(0.52)超過國際警戒線；按人口分布的基尼系數(shù)(0.37)接近0.4的警戒線。說明云南省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師縣域配置不公平[4]，地區(qū)分布不平衡。

從2016年129個縣(市、區(qū))的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量分布看，66.66%的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師僅覆蓋了29.46%的縣(市、區(qū))，該區(qū)域每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)為2.53人，高于全國平均水平[3]，超過了云南省2020年規(guī)劃的要求[6]；而剩余91個縣僅有33.33%的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，該區(qū)域每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)僅為1.14人。

結(jié)合云南省實際情況分析，云南省既有人口分布稀少的山區(qū)/半山區(qū)，又有人口稠密、地勢平坦的壩區(qū)，人口密度差別較大。一方面，地廣人稀的地區(qū)對衛(wèi)生資源的需求量遠不如人口密度較大的發(fā)達地區(qū)，從而引起不同地區(qū)單位面積的衛(wèi)生資源量差距較大，這是云南省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的地區(qū)分布不平衡的一個原因。另一方面，云南省州(市)政府所在地和昆明中心城區(qū)的醫(yī)療資源豐富，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師相對集中，如昆明市的西山區(qū)、五華區(qū)每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師分別為8.22人、7.06人；而部分地處相對偏遠地區(qū)的醫(yī)療人力資源相對稀薄，如鎮(zhèn)雄縣每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師為0.46人，連西山區(qū)和五華區(qū)的十分之一都不到。究其原因主要是經(jīng)濟社會發(fā)展水平差異較大，貧困地區(qū)生活條件差、待遇低，招聘人員困難，留住人才更難。此外，在調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)基層不重視執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師后備人才培養(yǎng)的問題，有些醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對未取得執(zhí)業(yè)資格的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師關(guān)注不夠和缺乏針對性的培養(yǎng)等，導(dǎo)致云南省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的地區(qū)分布不平衡。

4 建議

從云南省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總量嚴重不足和地區(qū)分布嚴重不平衡的客觀情況看，解決醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)與廣大人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求之間的矛盾是今后云南省在醫(yī)療衛(wèi)生人力資源開發(fā)的重要任務(wù)，同時也是實施健康云南戰(zhàn)略必須面對的重大課題。加強人才隊伍建設(shè)、加強衛(wèi)生人才培養(yǎng)、促進衛(wèi)生人力資源開發(fā)和利用、合理配置衛(wèi)生人力資源是云南省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要任務(wù)。

4.1 增加醫(yī)師數(shù)量，提高人才質(zhì)量

一是加強各級各類醫(yī)學(xué)院校建設(shè)，進一步提高醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生的素質(zhì)，逐步提高執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格考試通過率，使更多的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生盡快進入到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)為人民群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。經(jīng)調(diào)查，云南省衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師考試過關(guān)率低的主要原因是在考試的理論部分。所以強化培訓(xùn)應(yīng)著重在執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師考試的理論部分，以提高執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師考試過關(guān)率為主要目標。建議相關(guān)單位應(yīng)根據(jù)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師理論考試大綱精選相關(guān)內(nèi)容，選派教學(xué)經(jīng)驗豐富的專業(yè)教師應(yīng)用多種教學(xué)方法對各學(xué)科的理論課程進行重點突出、層次分明的理論強化培訓(xùn)，以提高考試過關(guān)率。

二是國家針對西部地區(qū)的訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)計劃[7]，已在云南省開展多年，通過定向招生、定向分配和減免學(xué)費的方法培養(yǎng)了許多后備醫(yī)學(xué)技術(shù)人才。對人才嚴重不足的地區(qū)，可增加本土醫(yī)學(xué)人才的定向生培養(yǎng)數(shù)量。

三是云南省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師嚴重不足的縣大多為貧困縣，在精準扶貧、對口支援、雙向掛職的政策下，建議結(jié)合各地實際情況，加強貧困縣醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與省級大型醫(yī)院的人才交流制度：一方面是增加和延長省級大型醫(yī)院派出衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員支援的數(shù)量和時間；另一方面是貧困縣醫(yī)療機構(gòu)派出衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員到省級大型醫(yī)院進修學(xué)習。派出單位要制定相關(guān)制度，確保派出衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的待遇，要在“傳、幫、帶”和進修學(xué)習兩方面收到實效。此外，可增加每年針對性開展短期主題業(yè)務(wù)培訓(xùn)或巡回醫(yī)療的次數(shù)，這樣既可緩解支援單位人力資源方面的壓力，又可實現(xiàn)技術(shù)援助和培訓(xùn)提高同步實施的目標[8]，亦可利用醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)、好醫(yī)生等網(wǎng)絡(luò)資源進行繼續(xù)教育，充分利用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療信息化手段，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)[9]。

4.2 加強衛(wèi)生人力資源的合理配置

為了使有限的衛(wèi)生人力資源能夠合理配置，發(fā)揮最大的人力效能，不僅需要衛(wèi)生領(lǐng)域各級各部門的全力投入，更需要社會其他職能部門和社會團體的積極參與。因此建議：

一是加大財政投入，建立醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、實行對口支援等形式緩解目前云南省的衛(wèi)生人力困境。

二是鼓勵對區(qū)域衛(wèi)生人力資源進行整合，促使最大發(fā)揮衛(wèi)生人力資源的效率。執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師在數(shù)量配置總數(shù)一定的情況下，可以通過鼓勵采取遷建、整合、轉(zhuǎn)型等多種途徑將部分城市醫(yī)院改造為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、?？漆t(yī)院等機構(gòu)，這樣醫(yī)療機構(gòu)在進行整合的同時也可以對各醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生人力資源配置的利用效率最優(yōu)化。

三是穩(wěn)定邊遠、貧困地區(qū)的衛(wèi)生人才。穩(wěn)定衛(wèi)生人才主要措施是解決好待遇問題[9]。在提高經(jīng)濟待遇，全力改善生活待遇同時，盡可能提供個人發(fā)展空間。不少基層醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生人員都有到上級機構(gòu)培訓(xùn)的學(xué)習愿望，建議相關(guān)單位為其提供充分的培訓(xùn)和學(xué)習機會，不僅有利于提高他們的業(yè)務(wù)水平，更有利于基層衛(wèi)生人才隊伍的穩(wěn)定。