張 培

(天津市第三中心醫(yī)院分院，天津 300250)

醫(yī)療工作是一項高技術(shù)含量、高風(fēng)險的職業(yè)，很多研究表明醫(yī)、護(hù)人員是職業(yè)倦怠的高發(fā)群體。本研究試圖對醫(yī)生、護(hù)士兩個群體的職業(yè)倦怠狀況及影響因素特征進(jìn)行分析比較，同時以人力資源管理為視角，從組織機(jī)構(gòu)層面提出對策及建議，以期能夠更科學(xué)有效地減輕、消除醫(yī)、護(hù)人員的職業(yè)倦怠。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究采取有意抽樣方法，對天津市某三級綜合性醫(yī)院(簡稱Z醫(yī)院)的現(xiàn)崗臨床醫(yī)、護(hù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查。涉及科室包括手術(shù)室、外科(胸外科和泌尿外科)、骨科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、心內(nèi)科、五官科、綜合內(nèi)科(內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科和消化科)、急診科等共計10個臨床醫(yī)療科室。共發(fā)放問卷472份，收回問卷451份，剔除不合格問卷，有效問卷446份，其中醫(yī)生227份，護(hù)士219份。

1.2 研究方法

1.2.1 職業(yè)倦怠問卷

本研究采用國際通用的Maslach Burnout Inventory—Human Service Survey馬斯勒倦怠問卷[1](簡稱MBI—HSS)，共22道題，包括情感衰竭、去人格化和低成就感3個維度。該量表采用李克特7級評分，從“從來沒有”到“每天都有”，分別記為0～6分。以項目總分作為各維度得分，其中在情感衰竭和去人格化方面采用正向計分法，分值越高在低成就感方面采用反向計分法。本研究中，職業(yè)倦怠3個維度的內(nèi)部一致性系數(shù)均在0.7以上。

1.2.2 基本情況調(diào)查表

自擬基本情況調(diào)查表用于了解受試者基本情況，包括工作崗位(醫(yī)生或護(hù)士)、年齡、性別、學(xué)歷、職稱、工作年限、收入水平、所在科室、周平均工作時間、周夜班頻率等。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計學(xué)分析

共獲得有效樣本446份。建立EXCEL數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。對醫(yī)生、護(hù)士兩組數(shù)據(jù)在情感衰竭、去人格化、低成就感3個維度上得分均數(shù)的差異進(jìn)行t檢驗。當(dāng)數(shù)據(jù)多于兩組時(如工作年限、周平均工作時間等)，對各組數(shù)據(jù)在以上2個維度上的得分進(jìn)行單因素方差分析，若方差分析結(jié)果顯著，再使用最小顯著性差異法(LSD法)對任意兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行多重比較。同時，對醫(yī)生、護(hù)士兩個群體在相同影響因素的職業(yè)倦怠特征進(jìn)行分析比較，略去不存在差異的影響因素分析結(jié)果。

2 研究結(jié)果

在情感衰竭方面，在醫(yī)生中有21.59%的受試者得分比較高，得分中等的受試者占56.39%，提示共有77.98%的醫(yī)生存在一定程度的情感衰竭；在護(hù)士中有49.77%的受試者得分比較高，得分中等的受試者占42.92%，提示共有92.69%的護(hù)士存在一定程度的情感衰竭，見表1。

在去人格化方面，在醫(yī)生中有20.70%的受試者得分比較高，得分中等的受試者占53.74%，提示共有74.44%的醫(yī)生存在一定程度的去人格化；在護(hù)士中有44.29%的受試者得分比較高，得分中等的受試者占46.12%，提示共有90.41%的護(hù)士存在一定程度的去人格化。

在低成就感方面，在醫(yī)生中有29.96%的受試者得分比較低，得分中等的受試者占60.79%，提示共有90.75%的醫(yī)生存在一定程度的低成就感；在護(hù)士中有62.10%的受試者得分比較低，得分中等的受試者有30.59%，提示共有92.69%的護(hù)士存在一定程度的低成就感。

表1 醫(yī)生、護(hù)士職業(yè)倦怠總體結(jié)果

2.1 醫(yī)生與護(hù)士職業(yè)倦怠狀況比較

對崗位差異進(jìn)行統(tǒng)計分析，醫(yī)生與護(hù)士在情感衰竭、去人格化和低成就感3個方面差異顯著，護(hù)士顯著高于醫(yī)生，見表2。

2.2 醫(yī)生職業(yè)倦怠的工作年限差異

結(jié)果顯示：不同工作年限的受試者在情感衰竭方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在去人格化和低成就感方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，醫(yī)生工作年限樣本量分布情況見表3。進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，10a以下受試者的情感衰竭得分顯著高于其它工作年限的受試，見表4。

表2 醫(yī)生、護(hù)士職業(yè)倦怠得分比較

表3 不同工作年限醫(yī)生職業(yè)倦怠得分比較(n=227)

表4 不同工作年限間醫(yī)生情感衰竭得分兩兩比較(LSD法)

注：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001，上表中差異沒有顯著性的組別均已去除，下同。

2.3 護(hù)士職業(yè)倦怠的工作年限差異

結(jié)果顯示：不同工作年限的受試者在情感衰竭、去人格化和低成就感方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，護(hù)士工作年限樣本量分布情況見表5。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，21～30a受試者的情感衰竭得分顯著高于10a以下和11～20a的受試；11～20a和21～30a受試者的去人格化得分均顯著高于10a以下的受試得分，但二者之間沒有差異；10a以下受試者個人成就感顯著高于11～20a和21～30a的受試者，見表6。

表5 不同工作年限護(hù)士職業(yè)倦怠得分比較(n=219)

表6 護(hù)士不同工作年限間職業(yè)倦怠3個維度得分兩兩比較(LSD法)

2.4 醫(yī)生職業(yè)倦怠的周平均工作時間差異

結(jié)果顯示：不同周平均工作時間的醫(yī)生在情感衰竭、去人格化和低成就感方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。醫(yī)生周平均工作時間分布情況，見表7。兩兩比較發(fā)現(xiàn)：40 h以下的醫(yī)生情感衰竭得分顯著低于40～49 h、50～59 h和60 h以上的醫(yī)生；40 h以下的醫(yī)生去人格化得分顯著低于其它3個周平均工作時間的受試；40 h以下的醫(yī)生個人成就感顯著低于40～49 h和50～59 h的醫(yī)生，見表8。

2.5 護(hù)士職業(yè)倦怠的周平均工作時間差異

結(jié)果顯示：不同周平均工作時間的護(hù)士在情感衰竭和低成就感方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，在去人格化方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，護(hù)士周平均工作時間分布情況見表9。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，50～59 h的護(hù)士情感衰竭得分顯著高于40 h以下和40～49 h的護(hù)士；40～49 h護(hù)士個人成就感顯著高于50～59 h的護(hù)士，見表10。

表7 不同周平均工作時間醫(yī)生職業(yè)倦怠得分的比較(n=227)

表8 醫(yī)生不同周平均工作時間職業(yè)倦怠3個維度得分兩兩比較(LSD法)

表9 不同周平均工作時間護(hù)士職業(yè)倦怠得分比較(n=219)

表10 護(hù)士不同周平均工作時間職業(yè)倦怠3個維度得分兩兩比較(LSD法)

2.6 醫(yī)生與護(hù)理人員職業(yè)倦怠的亞組分析

在手術(shù)室，護(hù)士的去人格化得分顯著高于醫(yī)生，而個人成就感得分顯著低于醫(yī)生；在外科、骨科、神經(jīng)外科，護(hù)士的情感衰竭和去人格化得分均顯著高于醫(yī)生，而個人成就感得分顯著低于醫(yī)生；在神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科，護(hù)士的情感衰竭和去人格化得分均顯著高于醫(yī)生；在心內(nèi)科，護(hù)士的情感衰竭得分顯著高于醫(yī)生；在五官科，護(hù)士的去人格化得分顯著高于醫(yī)生，而個人成就感得分顯著低于醫(yī)生；在綜合內(nèi)科，護(hù)士的個人成就感得分顯著低于醫(yī)生；在急診科，醫(yī)生和護(hù)士在情感衰竭、去人格化和低成就感方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。部分科室內(nèi)部醫(yī)生和護(hù)士倦怠情況比較，見表11。

3 討論與分析

3.1 醫(yī)護(hù)人員職業(yè)倦怠特征差異的比較分析

情感衰竭是指個體認(rèn)為自身全部情緒資源均已耗盡，屬于個人應(yīng)激維度，表現(xiàn)為工作熱情減退或喪失，情感處于極度疲乏狀態(tài)。去人格化是指個體刻意與工作及其相關(guān)人員保持距離，屬于人際情境維度，表現(xiàn)為對工作無法全情投入，對待服務(wù)對象消極淡漠。低成就感是指個體對自己的主觀評價，屬于自我評價維度，表現(xiàn)為對工作、職業(yè)評價降低。從國外的研究結(jié)果來看，受試者在情感衰竭上的得分高于27則表明受試者有較高的情感衰竭，低于16則表明受試者情感衰竭的程度比較低；受試者在去人格化上的得分高于13則表明其去人格化比較嚴(yán)重，低于6則表明受試者去人格化的程度比較低；受試者在低成就感上高于39則表明其個人成就感比較強(qiáng)，而低于31則表明其個人成就感比較低[1]。

本研究中，對醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)生群體中，情感衰竭(>27分)、去人格化(>13分)和低成就感(<31分)3個方面的檢出率分別為21.59%、20.70%和29.96%；在護(hù)士群體中，3個方面的檢出率分別為49.77%、44.29%和62.10%。護(hù)理人員在職業(yè)倦怠3個維度都顯著高于醫(yī)生。

本研究結(jié)果顯示，Z醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員存在一定程度的職業(yè)倦怠，且護(hù)士群體與醫(yī)生相比，職業(yè)倦怠狀況更為嚴(yán)重。分析其原因：2016年，國家衛(wèi)生計生委印發(fā)的《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016年-2020年)》指出：到2020年，我國三級綜合醫(yī)院和腫瘤、兒童、婦產(chǎn)、心血管病三級?？漆t(yī)院的全院護(hù)士與實際開放床位比應(yīng)從目前的0.6∶1提升為0.8∶1。然而，Z醫(yī)院目前的實際“護(hù)床比”約為0.4∶1，因此，Z醫(yī)院護(hù)理人員缺編問題嚴(yán)重，護(hù)士處于超負(fù)荷工作狀態(tài)。超負(fù)荷勞動和高工作壓力與職業(yè)倦怠密切相關(guān)[2]。護(hù)士不僅承擔(dān)著繁重的臨床護(hù)理工作，還承擔(dān)著繁重的學(xué)習(xí)、帶教等非護(hù)理工作，且護(hù)理工作的風(fēng)險高[3-6]，人力不足導(dǎo)致個體承受過高的勞動強(qiáng)度和工作壓力，使得護(hù)理人員情緒改變、工作熱情減退、對他人漠不關(guān)心，個人成就感下降。同時，公立醫(yī)院“重醫(yī)輕護(hù)”的現(xiàn)象客觀存在，這在工資水平、獎勵性績效等激勵機(jī)制中都有體現(xiàn)，在一定程度上反映了組織機(jī)構(gòu)及社會層面對于護(hù)理職業(yè)的認(rèn)可程度，進(jìn)而影響護(hù)理人員對自身職業(yè)價值的認(rèn)知，成為護(hù)理人員職業(yè)倦怠狀況顯著高于醫(yī)生群體的原因之一。

3.2 醫(yī)護(hù)人員職業(yè)倦怠的影響因素

本研究對醫(yī)生、護(hù)士兩個群體在相同影響因素的職業(yè)倦怠特征進(jìn)行分析比較，發(fā)現(xiàn)其特征在年齡、周夜班頻率、工作年限、周平均工作時間等因素上存在差異，由于前兩項影響因素與后兩項存在一定內(nèi)部關(guān)聯(lián)，因此選取工作年限和周平均工作時間為例進(jìn)行討論。

3.2.1 工作年限對醫(yī)、護(hù)人員職業(yè)倦怠的影響

本研究顯示，在醫(yī)生群體中，工作年限為10年以下受試者的情感衰竭顯著高于其它三類工作年限的醫(yī)生，但去人格化和低成就感方面在不同工作年限的醫(yī)生間沒有差異。李超平認(rèn)為“四年之癢”是許多新手面臨的共同問題[7]，分析其原因應(yīng)該是低年資醫(yī)生臨床操作能力相對較弱，尚且不能獨立應(yīng)對處理日常工作中的疑難問題，雖然付出很多的辛苦與努力，但還是很難得到來自同事和患者、家屬的認(rèn)可與重視，極易出現(xiàn)心理失衡，從而造成其情感衰竭程度較高。

在護(hù)士群體中，工作年限為21～30a護(hù)士的情感衰竭顯著高于10a以下和11～20a的護(hù)士；10a以下工作年限的護(hù)士的去人格化顯著低于高年資的護(hù)士，而其個人成就感又相對較高。分析其原因，20a以上工作年限的護(hù)士大多學(xué)歷較低(中專畢業(yè))，個人發(fā)展空間受限(如職稱晉升)，繁瑣、重復(fù)的臨床護(hù)理工作對于她們來說早就失去了新鮮感與挑戰(zhàn)性。然而，此工作年限的護(hù)士自身還要承受相對過大的家庭負(fù)擔(dān)(來自父母、子女等)，因此個人精力體力過度透支，而出現(xiàn)較為嚴(yán)重的情感衰竭和個人成就感降低。10a以下工作年限的護(hù)士基本上為大學(xué)?？埔陨蠈W(xué)歷，文化層次和個人修養(yǎng)相對較高，能夠較好地處理各種人際關(guān)系，因此去人格化程度較低，個人成就感相對較高。

通過比較分析，醫(yī)生與護(hù)士群體的職業(yè)倦怠特征在工作年限因素上存在一定差異。

3.2.2 周平均工作時間對醫(yī)、護(hù)人員職業(yè)倦怠的影響

在醫(yī)生群體中，周平均工作時間在40h以內(nèi)的情感衰竭和去人格化程度均最低，但個人成就感也最低。其它周平均工作時間段的受試在職業(yè)倦怠3個維度上沒有顯著差異。

在護(hù)士群體中，表現(xiàn)出隨周平均工作時間的延長受試者的情感衰竭逐漸加重，而個人成就感逐漸降低的趨勢。分析其原因，護(hù)理人員的工作內(nèi)容和工作量顯著增加，護(hù)士超時上班的情況頻頻出現(xiàn)，但高額的勞動付出并沒有獲得相應(yīng)的勞務(wù)價值[8]，按照期望價值理論，工作時間長、勞動強(qiáng)度大的個體就容易出現(xiàn)滿意度下降、心理失衡等問題，從而表現(xiàn)出更強(qiáng)的職業(yè)倦怠感。

通過比較分析，醫(yī)生與護(hù)士群體的職業(yè)倦怠特征在周平均工作時間因素上存在一定差異。

3.2.3 部分科室內(nèi)部醫(yī)、護(hù)人員職業(yè)倦怠比較分析

本研究顯示，在10個臨床科室中，僅急診科的醫(yī)生與護(hù)理人員的職業(yè)倦怠狀況不存在顯著差異。提示在相同的科室環(huán)境中，由于崗位職責(zé)不同，受多種因素的共同影響，醫(yī)生與護(hù)理人員的職業(yè)倦怠狀況和影響因素存在一定差異。

4 對策與建議

本研究表明，目前Z醫(yī)院醫(yī)、護(hù)人員的職業(yè)倦怠狀況相對比較嚴(yán)重，且醫(yī)生與護(hù)理人員的職業(yè)倦怠特征又存在一定差異。既往研究顯示，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠的主要原因來自社會、組織機(jī)構(gòu)和個人3個層面。本研究以人力資源為視角，僅從組織機(jī)構(gòu)方面尋求對策并提出建議。

任何一個組織機(jī)構(gòu)都離不開人，人才是最寶貴的資源，在當(dāng)前醫(yī)改的新時期，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的最核心要素是人力資源，醫(yī)院的人力資源管理也隨之成為醫(yī)院管理中的核心問題[9]?，F(xiàn)代人力資源管理應(yīng)貫穿于人力資源的整個運動過程，包括人力資源的預(yù)測與規(guī)劃，工作分析與設(shè)計，人力資源維護(hù)與成本核算，人員的甄別錄用、合理配置和使用，還包括對人員的智力開發(fā)教育培訓(xùn)、調(diào)動人的工作積極性、提高人的科學(xué)文化素質(zhì)和思想道德覺悟等等[10]。本研究表明，醫(yī)生與護(hù)理人員在職業(yè)倦怠影響因素上既有共性又存在差別，提示強(qiáng)調(diào)“以人為本”管理理念的現(xiàn)代人力資源管理模式應(yīng)能夠更好地預(yù)防和緩解這一問題。

4.1 推行人性化管理

人性化管理要求我們在管理工作中要把人的因素當(dāng)作管理中的首要因素、本質(zhì)因素和核心因素，通過尊重人、關(guān)心人、理解人、信任人、挖掘人的潛能和發(fā)揮人的專長來放大管理的效能[11]。作為醫(yī)院管理者，一方面要重視對醫(yī)、護(hù)人員的情感管理，建立渠道及時聽取他們對于工作的感受與評價，對于特殊群體及個體要給與特殊關(guān)注，對突出問題要盡快籌劃解決方案并抓緊落實。另一方面，要建立健全激勵機(jī)制和制約機(jī)制，在調(diào)動醫(yī)、護(hù)人員內(nèi)在積極性的同時，要求他們遵守相關(guān)的職業(yè)道德規(guī)范和各項規(guī)章制度，使其行為具有道德性與合法性，這樣才能獲得預(yù)想的管理效果。在利莉[12]、黃敏燕[13]等的研究中，認(rèn)為優(yōu)化人力資源，推行人性化管理能夠顯著降低護(hù)理人員的職業(yè)倦怠感，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得到明顯提高。

4.2 嘗試基于心理契約理論的個體化管理

心理契約通常被定義為員工與組織之間相互信任的義務(wù)[14]，是員工與組織機(jī)構(gòu)彼此對對方付出的同時應(yīng)得到什么的主觀心理約定，是一種不成文的契約。心理契約是人力資源管理的一劑良方，它是正式勞動契約的有力補(bǔ)充。傳統(tǒng)的勞動契約因其規(guī)范化、格式化的必然特點，而無法兼顧到組織機(jī)構(gòu)中每一位員工的心理需求與抉擇動機(jī)。而具有個體化管理特征的心理契約，不僅能夠滿足不同層次個體的實際需求從而有效提升滿意度，同時心理契約是動態(tài)變化的，它可以適應(yīng)并滿足組織機(jī)構(gòu)中同一個體在職業(yè)發(fā)展不同階段所表現(xiàn)出來的需求變化。陳俐均[15]等研究提示，實施基于心理契約理論的個體化管理能夠有效改善護(hù)理人員職業(yè)倦怠感和壓力，在醫(yī)院人力資源管理中具有良好的應(yīng)用價值。

4.3 引入員工援助計劃

員工援助計劃(EAP)是組織機(jī)構(gòu)為員工設(shè)置的一套系統(tǒng)的、長期的福利與支持項目，目的在于提高員工在組織機(jī)構(gòu)中的身心健康和工作績效，并有助于改善組織氣氛與管理效能。員工援助計劃也可以被認(rèn)為是幫助員工解決可能影響其工作表現(xiàn)和健康問題的多種策略的整合[16]。EAP已經(jīng)在歐美得到成功運用，并且成為現(xiàn)代人力資源管理的一種有效手段[17]。袁崢[18]等在其研究中認(rèn)為，在臨床護(hù)理管理中應(yīng)用EAP可以明顯減輕護(hù)理人員心理壓力和疲倦感，提高工作積極性，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生率，培養(yǎng)職業(yè)歸宿感，具有較高的臨床應(yīng)用價值。因此，在三級綜合性醫(yī)院，應(yīng)該充分利用其自身專家及學(xué)科優(yōu)勢，采用混合EAP模式，這樣可以有效預(yù)防和緩解醫(yī)、護(hù)人員的心理問題，降低其職業(yè)倦怠發(fā)生率。