李 琛，王文杰，肖琳琪，崔 丹，殷 瀟，張欲曉

(武漢大學健康學院，湖北 武漢 430071)

目前，在國內醫(yī)療機構使用的藥品中，抗菌藥物仍占較大比重，抗菌藥物的合理使用是政府、醫(yī)院、公眾密切關注的重要內容[1]。為進一步規(guī)范抗菌藥物臨床應用，2015年國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局等發(fā)布了《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[2]指導抗菌藥物的臨床應用。江西省自開展“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”后，用藥情況雖趨于好轉，但抗菌藥物使用比率偏大，選藥檔次高，用藥療程長[3]，國家基本藥物政策未得到全面執(zhí)行[4]等現(xiàn)象仍存在，因此，本研究通過對江西省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院網(wǎng)上集中采購抗菌藥物的相關數(shù)據(jù)進行分析，了解抗菌藥物相應的臨床應用情況，為進一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品網(wǎng)上集中采購工作和促進合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取江西省甲、乙兩縣35家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為研究對象，搜集2014-2016年江西省醫(yī)藥采購服務平臺上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院集中采購藥品的通用名、品規(guī)、掛網(wǎng)價格、采購金額等數(shù)據(jù)。

基本藥物品種等情況參照2012版《國家基本藥物目錄》(以下簡稱“國家目錄”)和2013版《江西省基本藥物增補目錄》(以下簡稱“省增補目錄”)。國家目錄有化學藥317種，中成藥203種，合計520種。省增補目錄有化學藥119種，中成藥109種，合計228種。

1.2 分析方法

利用Excel 2007軟件，比較分析江西省甲、乙縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構網(wǎng)上集中采購化學類抗菌藥物的種類、掛網(wǎng)價格、采購金額及其占比、變化。按照國家目錄將藥品分為化學藥和中成藥，將化學藥再分為抗菌藥物、神經(jīng)系統(tǒng)用藥物等25類。將同通用名、同規(guī)格、同劑型的藥品視為同一品規(guī)藥品，即同種藥品。本研究選取化學類抗菌藥物相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

根據(jù)本次調研，基層醫(yī)療機構藥品基本實現(xiàn)全部線上采購，采購數(shù)據(jù)能較大地反映醫(yī)療機構實際用藥需求以及供藥傾向。本研究主要使用采購金額作為分析指標。

2 結果

2.1 整體采購情況

2014-2016年，甲、乙兩縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品網(wǎng)上集中采購情況見表1，與2014年相比，2015年、2016年網(wǎng)上集中采購金額定基比增長速度分別為63.03%、105.40%。

表1 2014-2016 年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品網(wǎng)上集中采購情況

2.2 不同縣域抗菌藥物采購情況

2014-2016年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院網(wǎng)上集中采購的抗菌藥物金額占集中采購藥品總金額的比例分別為12.35%、15.34%、15.79%。與2014年相比，2015年、2016采購抗菌藥物總金額的定基比增長速度為102.55%、162.58%，2014-2016年不同縣域鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物采購情況見表2。

表2 2014-2016年不同縣域鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物網(wǎng)上采購金額情況

2.3 采購抗菌藥物中基本藥物品種與金額情況

2014-2016年，采購的抗菌藥物中基本藥物品種占比分別為90.57%、90.20%、89.36%，基本藥物金額占比分別為98.17%、99.02%、97.57%。2014-2016年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采購抗菌藥物中基本藥物品種與金額情況詳見表3。

2.4 不同類型抗菌藥物采購情況

按照采購金額排序，2014-2016年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院網(wǎng)上集中采購的抗菌藥物品種主要是頭孢菌素類、青霉素類和氨基糖苷類藥物，2014年占比分別為35.54%、29.90%、2.11%，2015年占比分別為21.03%、23.12%、24.25%，2016年占比分別為17.27%、20.39%、33.65%。2014-2016年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌類藥物采購金額及比例見表4。

表3 2014-2016年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采購抗菌藥物中基本藥物采購情況

2.5 不同給藥途徑抗菌藥物的采購情況

按給藥途徑的不同對抗菌藥物的采購金額及占比進行分析，口服給藥金額占比逐年降低，注射給藥金額占比逐年升高，且二者差值有逐漸增大的趨勢，詳見表5。

2.6 采購金額排前十名的抗菌藥物

2014-2016年，網(wǎng)上集中采購金額排前十名的抗菌藥物占網(wǎng)上集中采購抗菌藥物總金額的70%以上，頭孢菌素類抗菌藥物分別有5種、4種、4種。采購金額均在前十名的藥物有8個，分別是阿莫西林克拉維酸鉀膠囊、頭孢呋辛酯膠囊、注射用頭孢他啶、注射用頭孢曲松鈉、奧硝唑氯化鈉注射液、克拉霉素分散片、頭孢克洛顆粒、阿奇霉素片，其中阿莫西林克拉維酸鉀膠囊、奧硝唑氯化鈉注射液一直排在前三位，詳見表6。

3 討論

3.1 抗菌藥物采購金額占比較高

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，抗菌藥物臨床應用專項整治活動的開展[5]，基層醫(yī)療機構的合理用藥水平日益受到關注。有研究顯示，我國抗菌藥物存在不合理使用現(xiàn)象，基層醫(yī)療機構往往更甚[6，7]。本研究中，2014-2016年兩縣基層醫(yī)療機構抗菌藥物的采購金額占藥品采購總金額的比例均保持在12%以上，此結果接近甚至高于袁姣[8]、金蕾[9]等學者對兩省421家醫(yī)療機構抗菌藥物采購情況進行調查分析所得到的結果，提示農(nóng)村基層醫(yī)療機構抗菌藥物用藥需求較高。為避免不合理用藥風險的發(fā)生，應加強對抗菌藥物臨床用藥的管理，強化抗菌藥物臨床合理使用監(jiān)控，可以借鑒運用先進的計算機技術，如中國臺灣某醫(yī)療機構所采取的HCAAS系統(tǒng)，即計算機抗菌藥物審批系統(tǒng)來遏制抗菌藥物的濫用，最終達到合理使用抗菌藥物的目標[10]。

表4 2014-2016年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院集中采購抗菌藥物金額及種類占比

表5 不同給藥途徑的抗菌藥物采購情況

表6 采購金額排前十名的抗菌藥物及其采購金額占比

3.2 基本藥物制度實施狀況較好

推行基本藥物政策意義深遠，不僅有利于加強藥品生產(chǎn)、流通、供應、使用等環(huán)節(jié)的宏觀調控與管理，還有利于實現(xiàn)公眾安全、合理、規(guī)范用藥的基本目標以及“既惠民，又惠醫(yī)”的政策目標。通過分析，發(fā)現(xiàn)在采購的抗菌藥物中基本藥物品種、金額占比遠高于非基本藥物，說明該地區(qū)基本藥物制度實施情況較好，基本藥物能很好地滿足群眾的需求。應繼續(xù)加大對于基本藥物的宣傳力度，保障國家基本藥物制度的進一步實施。要不斷加強醫(yī)師對《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》的培訓力度，不斷更新醫(yī)務人員的臨床用藥知識，倡導醫(yī)師根據(jù)患者病情優(yōu)先合理地使用基本藥物，減輕患者的醫(yī)藥負擔。此外，相關部門可運用網(wǎng)絡、電視、廣播等多媒體形式，按照“行政部門→醫(yī)療機構負責人→中層干部→醫(yī)務人員→老百姓”的路徑，逐級影響，廣泛開展對基本藥物的宣傳與引導工作，提高公眾對基本藥物制度的認知度和對基本藥物的信賴度，轉變患者就醫(yī)和用藥習慣。

3.3 網(wǎng)上集中采購抗菌藥物中頭孢菌素類與氨基糖苷類藥物占比較高

頭孢菌素類抗生素在臨床上是一種廣泛應用的廣譜抗菌藥物，會增加耐藥菌發(fā)生率[11，12]。2014-2016年，在所有網(wǎng)上集中采購的抗菌藥物中，網(wǎng)上集中采購金額排前十名的抗菌藥物金額占網(wǎng)上集中采購抗菌藥物總金額的70%以上，其中頭孢菌素類抗菌藥物占4種以上，該結果與袁姣等[8]的研究結果相似。甲、乙兩縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院頭孢菌素類抗菌藥物的采購量大，提示醫(yī)療機構頭孢菌素類藥物的用藥需求也較大，其不良反應率也可能會不斷升高，從而對臨床療效、安全用藥和合理用藥[13]造成一定的威脅。而2015年、2016年氨基糖苷類藥物的采購金額占比顯著高于2014年，很大一部分原因是采購了價格較昂貴的硫酸依替米星注射液。雖然硫酸依替米星注射液具有抗菌譜廣，抗菌活性強，耐藥性好的特點，但仍具有耳腎毒性等一系列不良反應[14]，并且該藥在江西省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄中屬于“限制使用”級別，而從目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構臨床醫(yī)師的配備以及臨床合理用藥等實際情況看，這些品種的廣泛使用，反映出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在臨床抗菌藥物使用方面仍存在一定的不規(guī)范和不合理性[15]。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在抗菌藥物的合理使用、控制細菌的耐藥性、保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全等方面均需做出實際行動，要加大培訓投入力度，臨床醫(yī)師要根據(jù)患者的病情、癥狀并結合藥物特點合理選擇藥物，減少藥物不良反應發(fā)生率，避免藥物耐藥性的發(fā)生。

3.4 口服抗菌藥物的采購情況有待改善

有研究顯示，口服制劑較注射劑更為安全，口服制劑的使用可以從一定程度上反映臨床使用抗菌藥物趨向于考慮其安全性和經(jīng)濟性[16]。陳達松[17]等人對高安市14家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行調查，結果顯示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床采用靜脈滴注方式給藥的頻度很高，個別衛(wèi)生院甚至把靜脈滴注作為首選的給藥方式。通過對不同給藥途徑抗菌藥物的采購金額及占比進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，除2014年外，2015年、2016年口服給藥金額及占比均低于注射給藥，且口服給藥金額占比逐年降低，該結果與陳慧英[18]等的研究結果相似，提示給藥途徑仍有待優(yōu)化。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因一方面可能是由于醫(yī)務人員只重視注射給藥比口服給藥效果更快、更好的特點以及患者家屬希望病情迅速好轉的迫切心理，另一方面也與注射劑生產(chǎn)成本較高[18]，價格較貴有關。從合理用藥角度考慮，應提倡以口服給藥的方式為主，其次是肌肉注射，最后為靜脈滴注[19]，應嚴格遵循“能口服不肌注，能肌注不靜脈注射”的原則，不斷加強醫(yī)務人員合理用藥知識的培訓，進一步促進臨床安全、合理用藥，切實保障人民群眾的生命安全。