李 琛，王文杰，肖琳琪，殷 瀟，張欲曉，崔 丹

(武漢大學(xué)健康學(xué)院，湖北 武漢 430071)

2015年2月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見》，明確規(guī)定藥品分類采購(gòu)，對(duì)臨床用量大、采購(gòu)金額高、多家企業(yè)生產(chǎn)的基本藥物和非專利藥品，采取雙信封制公開招標(biāo)采購(gòu)[1]。隨著藥物招采制度的深入實(shí)施，相繼出現(xiàn)了基本藥物中標(biāo)價(jià)格不合理、采購(gòu)計(jì)劃與實(shí)際采購(gòu)量不符使得量?jī)r(jià)掛鉤難以實(shí)現(xiàn)[2]等一系列問題。據(jù)2000年世界衛(wèi)生組織報(bào)告，當(dāng)前世界上約有三分之一的人口不能獲得所需要的藥品，在非洲和亞洲的一些貧窮國(guó)家及地區(qū)不能獲得必需藥品的人口比例高達(dá)50%[3]，地域偏遠(yuǎn)、經(jīng)濟(jì)落后的區(qū)域性藥品供應(yīng)不足仍在世界范圍內(nèi)存在。關(guān)注此類地區(qū)的用藥對(duì)我國(guó)的健康效益以及國(guó)民健康水平的提高、社會(huì)公平的最終實(shí)現(xiàn)有著重要意義。

江西省地處中國(guó)大陸東南部，部分山麓地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低，群眾的醫(yī)療服務(wù)水平及相應(yīng)的藥物保障水平較差，如藥品配送不到位、不及時(shí)、基本藥物在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中運(yùn)用合理性比例、群眾需求是否有效滿足等仍有待確證[4，5]。為更好地了解江西省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院近幾年的藥品網(wǎng)上集中采購(gòu)情況，本研究利用藥品品規(guī)數(shù)、網(wǎng)上采購(gòu)金額、配送率等指標(biāo)對(duì)2014-2016年江西省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品網(wǎng)上集中采購(gòu)情況進(jìn)行比較研究，為進(jìn)一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品網(wǎng)上集中采購(gòu)工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

參考《2012年國(guó)家扶貧開發(fā)工作重點(diǎn)縣名單》[6]及老、少、邊、窮集中區(qū)域[7]，以人均GDP低于2700元作為貧困邊遠(yuǎn)地區(qū)納入標(biāo)準(zhǔn)，選取江西省甲、乙兩縣35家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為研究對(duì)象。收集2014-2016年江西省醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)平臺(tái)上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院集中采購(gòu)藥品的通用名、品種、品規(guī)、劑型、采購(gòu)數(shù)量、采購(gòu)金額和配送金額等數(shù)據(jù)。并對(duì)相關(guān)知情者開展定性訪談。

基本藥物品種等情況參照2012版《國(guó)家基本藥物目錄》(以下簡(jiǎn)稱“國(guó)家目錄”)和2013版《江西省基本藥物增補(bǔ)目錄》(以下簡(jiǎn)稱“省增補(bǔ)目錄”)。國(guó)家目錄有化學(xué)藥317種，中成藥203種，合計(jì)520種。省增補(bǔ)目錄有化學(xué)藥119種，中成藥109種，合計(jì)228種。

1.2 分析方法

利用Excel 2007軟件，比較分析各數(shù)據(jù)及其變化。按照國(guó)家目錄將藥品分為化學(xué)藥和中成藥，根據(jù)基本藥物種類將化學(xué)藥再分為抗菌藥物、神經(jīng)系統(tǒng)用藥物等25類。將同通用名、同規(guī)格、同劑型的藥品視為同一品規(guī)藥品，即同種藥品。

2 結(jié)果

2.1 藥品網(wǎng)上集中采購(gòu)、配送情況

2014-2016年，各類藥品網(wǎng)上集中采購(gòu)總金額呈現(xiàn)出增長(zhǎng)趨勢(shì)，與 2014 年相比，2015年、2016年藥品采購(gòu)總金額的定基比增長(zhǎng)速度分別為63.03%、105.40%?；瘜W(xué)藥采購(gòu)品種數(shù)占比分別為60.33%、59.34%、57.76%，金額占比分別為35.47%、37.58%、33.54%；中成藥采購(gòu)品種數(shù)占比39.67%、40.66%、42.24%，金額占比分別為 64.53%、62.42%、66.46%。2014-2016年，不同類型藥品的配送率均在80%以上，2014年、2015年更是達(dá)到了90%以上。不同類型藥品網(wǎng)上集中采購(gòu)、配送情況見表1。

2.2 基本藥物采購(gòu)情況

2014-2016年，基本藥物采購(gòu)金額占比為99.49%、98.94%、99.15%；基本藥物品種占比為93.92%、93.64%、94.08%。與2014年相比，2015年和2016年國(guó)家目錄藥物采購(gòu)金額定基比增長(zhǎng)速度為41.37%、59.99%；省增補(bǔ)目錄藥物采購(gòu)金額定基比增長(zhǎng)速度為92.41%、169.92%，詳見表2。

表1 不同類型藥品網(wǎng)上集中采購(gòu)、配送情況

注：配送率=配送金額/采購(gòu)金額×100%。

表2 2014-2016年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物采購(gòu)情況

2.3 采購(gòu)金額排名前十位藥品種類

2014-2016年，采購(gòu)總金額一直排在前三位的是中成藥、抗微生物藥和水電平衡藥物。2014年3類藥品采購(gòu)金額占比為64.53%、12.35%、9.82%；2015 年采購(gòu)金額占比為62.42%、15.34%、8.04%；2016年采購(gòu)金額占比為66.46%、15.79%、4.65%。采購(gòu)金額占比排前十名的藥品類別見表3(各藥品種類分類無(wú)交叉)。

表3 采購(gòu)金額排前十位藥品類別及其占比

2.4 采購(gòu)金額排前十名的藥品

2014-2016年，網(wǎng)上集中采購(gòu)的化學(xué)藥和中成藥的采購(gòu)總金額逐年增加。在化學(xué)藥和中成藥采購(gòu)中，注射液的采購(gòu)數(shù)量較多。2014-2016年，在采購(gòu)金額排名前十位的藥品中，注射液通用名都有8個(gè)。2014-2016年采購(gòu)金額排名前十位的藥物中，主要以中成藥為主，與排名前十位藥品種類排名相匹配，詳見表4。

表4 采購(gòu)金額排名前10名的藥品及其占比

2.5 采購(gòu)藥物價(jià)格區(qū)間分布

為研究采購(gòu)不同類型的基本藥物價(jià)格水平，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2014-2016年采購(gòu)的基本藥物分為國(guó)家基本藥物和省增補(bǔ)藥物兩類，將價(jià)格區(qū)間劃分為6個(gè)區(qū)間[8]。結(jié)果顯示，2014-2016年采購(gòu)的基本藥物中，無(wú)論是國(guó)家基本藥物還是省增補(bǔ)藥物，處于3元以下價(jià)格段的藥物所占的比重最大，其次是3～10元價(jià)格段，30元以及40元以上的基本藥物占比少。整體來說，采購(gòu)的基本藥物價(jià)格大部分處于較低水平，高價(jià)格藥品數(shù)量較少，詳見表5。

表5 2014-2016年基本藥物采購(gòu)價(jià)格分布及占比 %

2.6 藥物短缺情況

現(xiàn)今，各省關(guān)于短缺概念、范圍、程度尚無(wú)統(tǒng)一界定，本研究重點(diǎn)關(guān)注不能在采購(gòu)周期內(nèi)及時(shí)入庫(kù)、存在間歇性短缺的供應(yīng)不穩(wěn)定即存在短缺風(fēng)險(xiǎn)的藥品。對(duì)平臺(tái)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，2014-2016年，短缺藥物品種數(shù)分別為45種、55種、47種。其中，2014-2016年基本藥物短缺品種分別為44種、52種和47種，基本藥物短缺品種占比為97.78%、94.55%、100%。

除對(duì)平臺(tái)數(shù)據(jù)分析外，還針對(duì)臨床需求提供的短缺藥品清單進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。按短缺原因分析，主要為流通性短缺(60.4%)，其次是與目錄、招采、生產(chǎn)相關(guān)的生產(chǎn)性短缺、政策性短缺，包括的原因有未中標(biāo)藥品(15.3%)、生產(chǎn)企業(yè)長(zhǎng)期不供貨的短缺藥品(9.0%)、劑型不在基本藥物目錄中的藥品(12.3%)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄限制不能使用的藥品(3.0%)。

2.7 短缺前十名藥品

2014-2016年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院短缺排名前十藥品中全部為基本藥物，并且短缺藥品的中標(biāo)價(jià)格都較低，提示短缺藥物主要集中在價(jià)格低廉的基本藥物上。2014-2016年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院短缺排名前十藥品見表6。

表6 2014-2016年短缺排名前十名藥品

3 討論

3.1 藥品集中采購(gòu)渠道更加規(guī)范，基本藥物能很好地滿足群眾需求

2014-2016年，江西省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類藥品網(wǎng)上集中采購(gòu)總金額呈現(xiàn)出增長(zhǎng)趨勢(shì)，藥品采購(gòu)渠道以省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)為主，藥品采購(gòu)渠道更加規(guī)范，符合《江西省人民政府辦公廳關(guān)于改革完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的實(shí)施意見》(贛府廳發(fā)〔2016〕14號(hào))政策文件精神。2014-2016年，采購(gòu)基本藥物金額、品種占比均在90%以上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物總體采購(gòu)需求較高，凸顯基本藥物主體地位。從目錄結(jié)構(gòu)來看，國(guó)家目錄采購(gòu)需求高于省目錄，不過省目錄采購(gòu)需求增幅較快，如醒腦靜注射液、喜炎平注射液等省增補(bǔ)目錄藥品采購(gòu)金額一直排在前三位。由此可見，省級(jí)增補(bǔ)目錄可在一定程度上緩解國(guó)家基本藥物不能完全滿足基層用藥需求的現(xiàn)實(shí)狀況，提高了基本藥物的選擇范圍[9]。雖然存在部分目錄外藥物采購(gòu)情況，但其比例基本符合江西省增補(bǔ)采購(gòu)比例規(guī)定。

3.2 基本藥物配備狀況良好

2009年，基本藥物制度正式開始實(shí)施?；舅幬锍袚?dān)著建立基層醫(yī)療保障體系的重大責(zé)任，是解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制、維護(hù)人民群眾健康的重大改革措施。本研究結(jié)果顯示，甲、乙兩縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物采購(gòu)金額逐年升高，采購(gòu)金額占比和品種占比均保持在90%以上，已超過《關(guān)于印發(fā)〈江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用管理規(guī)定〉的通知》(贛衛(wèi)藥政發(fā)〔2016〕3號(hào))的要求。表明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備良好，基本藥物制度得以穩(wěn)健推進(jìn)。

3.3 藥品配送率高，但仍存在配送不及時(shí)

2014-2016年，江西省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配送率分別為93.88%、96.64%、84.09%，除2016年外，2014年、2015年藥品的配送率均高于安徽、河南、重慶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的配送率[10]。整體來說配送率處于較高水平，然而在分布相對(duì)分散、用藥量小的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，仍有部分地區(qū)存在藥品持續(xù)供應(yīng)的問題，提示應(yīng)予以特別關(guān)注。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)人員和相關(guān)配送企業(yè)人員訪談發(fā)現(xiàn)，部分藥品未能及時(shí)配送的原因有藥物“量?jī)r(jià)”低、需統(tǒng)一備貨再送(45.5%)，價(jià)格倒掛、出廠價(jià)低(30.3%)，生產(chǎn)企業(yè)供貨不足(12.1%)和部分藥品儲(chǔ)存條件、使用期限特殊導(dǎo)致經(jīng)常性備貨不足(12.1%)。由于兩縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品數(shù)據(jù)是在2017年第一季度搜集得到，因此本研究結(jié)果中2016年藥品配送率顯著降低也從側(cè)面揭示了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分藥品存在配送不及時(shí)情況。

3.4 網(wǎng)上集中采購(gòu)中成藥比例較高

2014-2016年，中成藥物采購(gòu)總金額一直排在所有藥物種類第一位，采購(gòu)金額排名前十位的藥物中，也主要以中成藥為主，與袁姣[11]等人的研究結(jié)果相似。一方面可能是由于新版省增補(bǔ)目錄中中成藥數(shù)量大幅增加(2011版省增補(bǔ)目錄包含91種中成藥，2013版包含109種)，另一方面也可能是由于隨著生活水平的提高以及生活節(jié)奏的加快，心腦血管疾病、糖尿病等慢性疾病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，中成藥在治療心腦血管疾病時(shí)可有效緩解癥狀、并能協(xié)助化學(xué)藥發(fā)揮作用有關(guān)[12]。中成藥采購(gòu)比例較高，提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥需求也較高，有研究表明，隨著中成藥在臨床日益廣泛的應(yīng)用，其不良反應(yīng)發(fā)生率已位居藥品第二位[13]，因此臨床醫(yī)師在使用中成藥時(shí)，應(yīng)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證施治、科學(xué)合理使用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.5 基本藥物短缺現(xiàn)象需引起重視

本研究中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品短缺尤其是廉價(jià)基本藥物的短缺現(xiàn)象需引起重視。相較于生產(chǎn)性短缺與政策性短缺的發(fā)生，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于點(diǎn)多面廣、用藥需求少，加之基本藥物價(jià)格虛低，更易導(dǎo)致供給不足，從而出現(xiàn)流通性短缺，影響可及性[2]。此外訪談?wù)咂毡榉从炽y翹解毒膠囊、小兒退熱栓、大活絡(luò)丸等實(shí)際中具有較強(qiáng)替代性的中成藥物，群眾詢問度高但其配送不到位情況較為突出，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在面對(duì)供貨不足時(shí)，經(jīng)配送企業(yè)游說，被迫改變用藥習(xí)慣，在能夠配送配備的藥物中選擇可替代藥物，不僅影響基本藥物的可獲得性，還會(huì)使相關(guān)政策紅利效應(yīng)發(fā)揮受限進(jìn)而影響群眾的獲得感與滿意度。

4 建議

4.1 加強(qiáng)對(duì)藥品配送監(jiān)管，健全藥物價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

對(duì)因需求分散、中標(biāo)價(jià)格低而推諉配送導(dǎo)致配送不及時(shí)、不到位的配送企業(yè)應(yīng)依據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)懲，嚴(yán)格執(zhí)行市場(chǎng)清退機(jī)制。對(duì)于需求量少、偏遠(yuǎn)、交通不便的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可推行縣鄉(xiāng)村一體化配送，提高采購(gòu)、配送的集中度，保證藥品的及時(shí)、充足供應(yīng)。此外還要健全藥物價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，避免在藥物價(jià)格招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格確定后，因原材料價(jià)格上漲而導(dǎo)致無(wú)法供貨現(xiàn)象的發(fā)生。

4.2 加強(qiáng)對(duì)中成藥的監(jiān)督管理，規(guī)范、促進(jìn)合理用藥

加強(qiáng)對(duì)藥品的監(jiān)督管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品集中采購(gòu)中的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也是使藥品集中采購(gòu)工作得以健康運(yùn)行的重要舉措。在實(shí)行藥品網(wǎng)上集中采購(gòu)的過程中，要建立省級(jí)網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)平臺(tái)的監(jiān)管系統(tǒng)，對(duì)價(jià)高量大、輔助性等重點(diǎn)藥品建立監(jiān)控制度，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)情況進(jìn)行持續(xù)、深入監(jiān)測(cè)評(píng)估。同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為進(jìn)行監(jiān)督管理，加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)體系建設(shè)。對(duì)于中藥注射劑、輔助性藥品及其他價(jià)高量大的藥品要建立各醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，定期對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品及采購(gòu)金額排名靠前的藥品開展專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，不斷提高合理用藥水平。此外衛(wèi)生計(jì)生部門還要針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)金額較大的重點(diǎn)監(jiān)控藥品開展第三方點(diǎn)評(píng)，對(duì)于存在不合理用藥的，應(yīng)予以約談、通報(bào)，并制定相應(yīng)的干預(yù)和改進(jìn)措施，切實(shí)保障臨床合理用藥的需求

4.3 加強(qiáng)對(duì)短缺基本藥物的監(jiān)管，完善藥品的流通治理

第一，對(duì)于流通性短缺要不斷加強(qiáng)配送工作的考核監(jiān)督，不斷完善藥品配送約談、退出、處罰機(jī)制。第二，對(duì)于量?jī)r(jià)低、生產(chǎn)意愿不足而引起的生產(chǎn)性短缺，可通過實(shí)施定點(diǎn)生產(chǎn)、合理確定采購(gòu)價(jià)格、由市場(chǎng)交易機(jī)制形成價(jià)格等方式保障企業(yè)的合理利潤(rùn)，保障藥物的正常生產(chǎn)與供應(yīng)。第三，完善配送企業(yè)招標(biāo)機(jī)制，嚴(yán)格配送企業(yè)考核辦法，提高配送企業(yè)藥品規(guī)范配送的比例，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于配送不及時(shí)和替代配送藥品等導(dǎo)致的用藥困難[10]。第四，扶持發(fā)展已駐扎在偏遠(yuǎn)縣域的流通企業(yè)，保障此類地區(qū)藥品供應(yīng)。江西省2017年5月出臺(tái)“兩票制”實(shí)施方案，明確為保障偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品的有效供應(yīng)，允許在兩票基礎(chǔ)上多開一票，因此，在基本藥物配送過程中可加強(qiáng)流通企業(yè)間合作，可充分利用較為完善的立體運(yùn)輸網(wǎng)絡(luò)以及豐富的運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)開展包括倉(cāng)儲(chǔ)、干線運(yùn)輸、城鄉(xiāng)配送在內(nèi)的等全供應(yīng)鏈服務(wù)，不僅有助于緩解基本藥物配送壓力，同時(shí)也有助于保障群眾及時(shí)獲得安全有效藥品。