張?zhí)?，?亮，林王平

(廣東省人力資源和社會(huì)保障廳，廣東 廣州 510030)

黨的十九大部署了“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略”，提出了“要完善國(guó)民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”“加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)”等方針策略。推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展，實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)基層、建機(jī)制”的目標(biāo)，是解決老百姓“看病難、看病貴”問(wèn)題的關(guān)鍵路徑[1]。在推進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略的視角下，為促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展，解決老百姓“看病難、看病貴”問(wèn)題，本文對(duì)廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展問(wèn)題進(jìn)行了調(diào)查研究，并提出若干對(duì)策建議，以期為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展提供參考依據(jù)?；谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的核心，本文的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”)主要指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。根據(jù)研究目的和內(nèi)容，制定了調(diào)查提綱和表格，對(duì)該省衛(wèi)計(jì)、人社、財(cái)政部門(mén)以及廣州、珠海市相關(guān)部門(mén)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了實(shí)地調(diào)研，收集了相關(guān)數(shù)據(jù)和資料。

1 廣東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展和運(yùn)行情況

1.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展情況

“十二五”期間，全省財(cái)政對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入經(jīng)費(fèi)共330.4億元，年均增長(zhǎng)24.5%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體發(fā)展平穩(wěn)。截至2015年，全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)3770個(gè)，覆蓋全部街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制人數(shù)17.3萬(wàn)人，實(shí)際在崗人員22.7萬(wàn)人。衛(wèi)生技術(shù)人員17.7萬(wàn)人，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師8.5萬(wàn)人，注冊(cè)護(hù)士5.6萬(wàn)人，分別比2011年增加16.7%、18.1%、33.3%。開(kāi)放床位6.4萬(wàn)張、萬(wàn)元以上設(shè)備4.3萬(wàn)臺(tái)、醫(yī)療總收入220億元，分別比2011年增加4.9%、8.5%、36.4%，見(jiàn)表1。

表1 2011-2015年全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展基本情況

1.2 提供基本醫(yī)療服務(wù)情況

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)初步發(fā)揮了方便群眾就醫(yī)作用。2015年度，全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診量為16,768.2萬(wàn)人次、住院量為202.4萬(wàn)人次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心次均門(mén)診費(fèi)用、次均住院費(fèi)用分別為68元、3503元，分別比全省醫(yī)院平均的216元、9982元低68.5%和64.9%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別為53元、2104元，分別比全省醫(yī)院平均低75.5%和78.9%。

1.3 提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)情況

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供基本公衛(wèi)服務(wù)得到了加強(qiáng)。截至2015年，全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍開(kāi)展的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目有12類45項(xiàng)。全省城鄉(xiāng)居民健康檔案電子建檔率89.9%，兒童疫苗接種率99.4%，孕婦健康管理率91.8%，高血壓患者規(guī)范管理率77.8%，Ⅱ型糖尿病患者規(guī)范管理率78.9%，65歲以上老年人健康管理率90.9%等。

2 廣東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展存在的主要問(wèn)題

總體來(lái)說(shuō)，廣東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體仍較薄弱、持續(xù)健康發(fā)展機(jī)制未形成，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和就醫(yī)格局均呈現(xiàn)“倒三角形”的不合理狀態(tài)，老百姓“看病難、看病貴”問(wèn)題尚未有效破解。

2.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)功能發(fā)展失衡

提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兩大基本服務(wù)功能[1]。但是該省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能發(fā)展失衡，不利于其自身持續(xù)健康發(fā)展。

2.1.1 提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)不充分

基本公共衛(wèi)生服務(wù)是密切聯(lián)系居民群眾、有效促進(jìn)居民健康的重要內(nèi)容，但是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)此功能較為弱化。2015年，全省基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助約40億元，即使全部由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承接，與同期醫(yī)療總收入220億元相比，僅相當(dāng)于18.2%，兩大基本服務(wù)功能發(fā)揮不平衡。

2.1.2 提供基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高

在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)偏重向社區(qū)醫(yī)院方向發(fā)展，但由于醫(yī)療技術(shù)能力不強(qiáng)，如其本科及以上學(xué)歷人員、萬(wàn)元以上設(shè)備臺(tái)數(shù)占全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例僅12.4%、8.6%，導(dǎo)致應(yīng)承擔(dān)的常見(jiàn)病、慢性病醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也不高，使得居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信任，基層就醫(yī)意愿低[2]。2015年，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人次僅占全省的14.3%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率僅55.4%、53.3%，遠(yuǎn)低于醫(yī)院的83.5%。

2.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體服務(wù)能力不強(qiáng)

該省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體資源配置較薄弱、服務(wù)能力較低，“強(qiáng)基層”目標(biāo)尚未實(shí)現(xiàn)，存在發(fā)展不平衡不充分問(wèn)題，未形成“正三角形”的合理資源配置格局。

2.2.1 醫(yī)療資源配置整體不足

2015年，全省每萬(wàn)人口有全科醫(yī)生1.4人，低于《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020)年》要求的2～3人；全省醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員分別為33.2萬(wàn)人、17.7萬(wàn)人，呈現(xiàn)“倒三角形”配置格局。全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基礎(chǔ)設(shè)施達(dá)標(biāo)率分別為80.8%、95.3%，欠發(fā)達(dá)的粵東西北地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)用房達(dá)標(biāo)率61.1%。

2.2.2 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源嚴(yán)重匱乏

該省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)本科以上學(xué)歷者僅16.1%，遠(yuǎn)低于全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的36.9%，也低于浙江省欠發(fā)達(dá)的麗水市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例(20.7%)[1]；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有副高及以上職稱專技人員829人，僅占全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的2.4%，平均4～5家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)才有1名。

2.2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才“招不進(jìn)、留不住”

由于基層工資待遇偏低、職稱晉升空間小、培訓(xùn)學(xué)習(xí)提升機(jī)會(huì)少等原因，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才“招不進(jìn)、留不住”問(wèn)題突出[3]，2013-2015年全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)空編率分別為39.3%、37.9%、37.0%，嚴(yán)重制約了可持續(xù)發(fā)展。如粵東西北地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)事業(yè)單位專項(xiàng)招聘，2014-2015年衛(wèi)生類崗位計(jì)劃招聘8884人，實(shí)際聘用5003人，到位率僅56.3%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院空編率達(dá)40%，五年新招聘人員流失率39%，其中83%為本科以上學(xué)歷。

2.3 促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)發(fā)展機(jī)制不健全

由于該省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展不足，分級(jí)診療“建機(jī)制”目標(biāo)尚未實(shí)現(xiàn)，未形成“正三角形”的良性就醫(yī)格局。

2.3.1 強(qiáng)有力的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制尚未建立

2015年，全省衛(wèi)生財(cái)政經(jīng)費(fèi)投入中基層份額為10.6%，且多年都維持在10%左右，明顯低于2013年全國(guó)平均的32.6%[2]，持續(xù)投入比例偏低。如2013年，全省對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政投入為60.7億元，明顯低于同期江蘇省的87.1億元[4]。

2.3.2 “基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的分級(jí)診療機(jī)制不完善

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作不順暢，缺乏科學(xué)的分級(jí)診療技術(shù)規(guī)范，基層首診和雙向轉(zhuǎn)診的合理機(jī)制未完善[2]。2015年，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診量占全省比例的23.4%，醫(yī)院就診量是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診量的1.9倍，2016年分別為22.8%和2.0倍，說(shuō)明“倒三角形”就醫(yī)格局仍未改善。

2.3.3 公立醫(yī)院快速擴(kuò)張擠壓了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展空間

2015年，全省公立醫(yī)院開(kāi)放床位29萬(wàn)張，是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的4.5倍，五年增長(zhǎng)46%，而同期基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)約5%；全省公立醫(yī)院醫(yī)療總收入2089億元，是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的9.5倍，五年增長(zhǎng)106%，而同期基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)約36%。這客觀上造成了對(duì)基層衛(wèi)生技術(shù)人才和居民就醫(yī)的雙重“虹吸效應(yīng)”[3]，加劇了不合理的“倒三角形”資源配置和就醫(yī)格局。

3 促進(jìn)廣東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展的對(duì)策建議

從推進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略的視角出發(fā)，筆者認(rèn)為要以“找準(zhǔn)定位、強(qiáng)化基層、健全機(jī)制”為基本思路，推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展，促進(jìn)老百姓“看病難、看病貴”問(wèn)題有效破解(見(jiàn)圖1)。首先，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要從健康中國(guó)戰(zhàn)略的大局中找準(zhǔn)發(fā)展定位，解決好發(fā)展方向問(wèn)題；其次，政府要從“強(qiáng)基層”入手，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生資源投入，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)服務(wù)能力，確?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)能為居民提供適宜的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；最后，各方要從“建機(jī)制”下功夫，健全“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的分級(jí)診療制度機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)支持和引導(dǎo)作用，完善人事薪酬制度激發(fā)活力，建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展的長(zhǎng)效機(jī)制。由此推動(dòng)形成“正三角形”資源配置和就醫(yī)格局的良性循環(huán)，有效解決老百姓“看病難、看病貴”問(wèn)題，提升新醫(yī)改成效，增進(jìn)人民群眾健康[5]。這是系統(tǒng)性工程，既要發(fā)揮政府作用，也要運(yùn)用市場(chǎng)手段，綜合施策、協(xié)力推進(jìn)、持續(xù)發(fā)力。

圖1 從破解“看病難看病貴”視角推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展示意圖

3.1 以健康中國(guó)戰(zhàn)略為遵循，找準(zhǔn)機(jī)構(gòu)發(fā)展方向定位

找準(zhǔn)發(fā)展方向和定位至關(guān)重要。筆者認(rèn)為，該省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要持續(xù)健康發(fā)展，應(yīng)當(dāng)在新時(shí)代推進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略中定好位置、找準(zhǔn)發(fā)展方向、發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)。

3.1.1 要以服務(wù)居民健康為發(fā)展定位

根據(jù)馬斯洛需求層次理論，隨著廣東省推進(jìn)全面建成小康社會(huì)，人民群眾對(duì)健康和安全需求必然日益提升，要求解決“看病難、看病貴”更迫切，也更追求“預(yù)防病、不生病”。因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記在《推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)》中提出的“把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹钡囊螅浞志獍l(fā)展基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)能力，提高從預(yù)防保健、疾病診療、康復(fù)護(hù)理、健康教育等全過(guò)程的健康服務(wù)能力，適應(yīng)新時(shí)代的居民健康需求，讓人民群眾享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等健康服務(wù)。

3.1.2 要發(fā)揮密切聯(lián)系居民和綜合健康服務(wù)的優(yōu)勢(shì)

借鑒比較優(yōu)勢(shì)理論[6]，按照比較優(yōu)勢(shì)合理確定分工將會(huì)提高勞動(dòng)效率與增加社會(huì)福利，這個(gè)原則指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)也有意義。與醫(yī)院相比，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源稟賦差距較大，不具有建設(shè)醫(yī)院的基本條件，但具有扎根社區(qū)基層、密切聯(lián)系居民的天然優(yōu)勢(shì)，也有提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)、費(fèi)用低廉等自身特點(diǎn)，這都是其比較優(yōu)勢(shì)，應(yīng)當(dāng)充分利用發(fā)揮。因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要轉(zhuǎn)變建設(shè)“小而全”社區(qū)醫(yī)院的觀念，一方面加強(qiáng)常見(jiàn)病、慢性病等基本診療服務(wù)，承擔(dān)起“社區(qū)首診”職能；另一方面提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力，注重通過(guò)預(yù)防保健、健康教育、中醫(yī)養(yǎng)生等“治未病”方法，主動(dòng)服務(wù)居民，增進(jìn)居民健康，贏得居民信任，與社區(qū)居民建立良性互動(dòng)關(guān)系，打造有利持續(xù)健康發(fā)展的外部環(huán)境。

3.2 加強(qiáng)基層醫(yī)療資源配置，改善基本醫(yī)療衛(wèi)生供給

根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)“邊際效應(yīng)”原理，加強(qiáng)對(duì)較薄弱的基層資源配置具有較高效率[5]，將會(huì)改善醫(yī)療衛(wèi)生資源“倒三角形”錯(cuò)配狀況。

3.2.1 加大財(cái)政經(jīng)費(fèi)投入

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是公益一類事業(yè)單位，應(yīng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)、市場(chǎng)補(bǔ)充原則[1]，當(dāng)前要提高財(cái)政投入加快增強(qiáng)其配置。建議調(diào)整優(yōu)化衛(wèi)生財(cái)政經(jīng)費(fèi)投入結(jié)構(gòu)，適當(dāng)傾斜基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[4]，投入份額應(yīng)增至30%以上，達(dá)到全國(guó)平均水平[2]，促進(jìn)“正三角形”的醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置。加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍是持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展的重要決定因素[7]，鑒于該省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生配置水平較低、人才隊(duì)伍建設(shè)薄弱，建議省財(cái)政設(shè)立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)專項(xiàng)資金，通過(guò)全科醫(yī)生定向培養(yǎng)、在崗醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培養(yǎng)等方式[7]，設(shè)置全科醫(yī)生特設(shè)崗位并給予補(bǔ)助，加快培養(yǎng)全科醫(yī)生等基層衛(wèi)技人才，達(dá)到每萬(wàn)人口有全科醫(yī)生2～3人并均衡分布。

3.2.2 改善基礎(chǔ)設(shè)施等配置短板

鑒于該省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施尚未全面達(dá)標(biāo)，建議加大基層基礎(chǔ)設(shè)施專項(xiàng)資金投入，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化全面達(dá)標(biāo)，改善基層就醫(yī)環(huán)境，增強(qiáng)居民對(duì)基層就醫(yī)和基層人才留用的吸引力。建議提高基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，這有利于促進(jìn)居民健康、體現(xiàn)“以人民健康為中心”的理念，同時(shí)也間接增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)、提升基本公衛(wèi)服務(wù)能力。

3.2.3 加快信息化建設(shè)助推發(fā)展

在人才、技術(shù)條件難以快速改善的情況下，要重視利用現(xiàn)代信息化手段助推基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。基于助推基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)發(fā)展的視角，堅(jiān)持強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)、政府牽頭統(tǒng)籌、社會(huì)共同參與[8]，以區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)為依托，加強(qiáng)4個(gè)方面信息化建設(shè)：一是建設(shè)居民健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)，建立居民電子健康檔案和電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息互通共享和檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)[9]，縮小基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息供給差距；二是建設(shè)從大醫(yī)院到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向聯(lián)通的全省遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)和教育系統(tǒng)[10]，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)信息供給；三是建設(shè)分級(jí)診療信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)診療預(yù)約、雙向轉(zhuǎn)診、治療銜接、檢驗(yàn)共享和費(fèi)用記錄等信息化[11]，為推動(dòng)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診提供條件；四是應(yīng)用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、智慧醫(yī)療等技術(shù)開(kāi)發(fā)社區(qū)健康A(chǔ)PP，搭建社區(qū)健康服務(wù)綜合平臺(tái)，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、預(yù)約診療、健康教育、咨詢互動(dòng)等提供便利[8，9]。

3.3 提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力，增進(jìn)社區(qū)居民信任度

通過(guò)引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源下沉基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，快速提高其技術(shù)服務(wù)能力[12]，獲得居民普遍信任并形成緊密互動(dòng)關(guān)系，是其持續(xù)健康發(fā)展的重要基礎(chǔ)。

3.3.1 建立城鄉(xiāng)多形式的醫(yī)聯(lián)體

區(qū)域醫(yī)聯(lián)體可以促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)、提高服務(wù)效能、構(gòu)建起分級(jí)診療機(jī)制，值得加快推廣[13]。針對(duì)省內(nèi)具體情況建立多種形式的區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體，通過(guò)醫(yī)療集團(tuán)、全面托管、協(xié)議合作等方式，推動(dòng)醫(yī)院人才、技術(shù)、設(shè)備和管理下沉基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[14]，由上級(jí)醫(yī)院掛派高水平醫(yī)生到基層傳幫帶，基層醫(yī)生也可以到醫(yī)院培訓(xùn)教育，從而提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，增進(jìn)社區(qū)居民信任度。由于緊密型醫(yī)聯(lián)體在優(yōu)質(zhì)資源整合、資源利用效率、促進(jìn)分級(jí)診療和強(qiáng)化基層能力等方面更具優(yōu)勢(shì)，建議重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)療集團(tuán)等緊密型醫(yī)聯(lián)體模式[3，13，14]，以三級(jí)醫(yī)院為核心，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和?？漆t(yī)院，加強(qiáng)一體化管理構(gòu)建利益共同體和發(fā)展共同體，整合共享利用資源，提高區(qū)域人群整體健康水平。

3.3.2 組建縱橫聯(lián)合的醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)

在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上，根據(jù)社區(qū)疾病特點(diǎn)增加醫(yī)院?？漆t(yī)師，組建?？漆t(yī)師+家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，將醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專科醫(yī)師和全科醫(yī)生、疾病診療和健康管理有效聯(lián)接，由全科醫(yī)生承擔(dān)服務(wù)主責(zé)，?？漆t(yī)生提供技術(shù)支持[3]，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)服務(wù)能力，讓居民在社區(qū)享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

3.3.3 鼓勵(lì)推行醫(yī)生到基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

推動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可以促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理流動(dòng)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)服務(wù)水平[15]。建議放寬醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)條件以及執(zhí)業(yè)地點(diǎn)數(shù)量等限制[15]，制定傾斜政策鼓勵(lì)醫(yī)師到基層社區(qū)和醫(yī)療資源稀缺地區(qū)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，緩解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才短缺問(wèn)題。如對(duì)基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師給予補(bǔ)助并購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，對(duì)其醫(yī)院給予適當(dāng)財(cái)政補(bǔ)貼，提高各方積極性。

3.3.4 建立基層系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)制度

加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)培訓(xùn)工作，是強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍建設(shè)、促進(jìn)其持續(xù)健康發(fā)展的重要內(nèi)容。依托省內(nèi)醫(yī)學(xué)院校和大醫(yī)院建立培訓(xùn)基地，推動(dòng)醫(yī)學(xué)院校將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入實(shí)習(xí)基地，擴(kuò)大全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)人數(shù)，分區(qū)域、常態(tài)化組織基層醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升其醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)水平。擴(kuò)大實(shí)施訂單式定向培養(yǎng)農(nóng)村衛(wèi)生人才項(xiàng)目，由財(cái)政補(bǔ)助其醫(yī)學(xué)院校期間學(xué)習(xí)生活費(fèi)用[3]，要求畢業(yè)后服務(wù)基層原則上不低于10年[12]，解決欠發(fā)達(dá)地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才短缺問(wèn)題。

3.4 健全分級(jí)診療制度機(jī)制，成為社區(qū)健康守門(mén)人

讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效承擔(dān)起基層首診職責(zé)，成為社區(qū)健康守門(mén)人[2]，是建立分級(jí)診療制度、優(yōu)化就醫(yī)秩序的關(guān)鍵。

3.4.1 推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，建立社區(qū)健康守門(mén)人機(jī)制

家庭醫(yī)生制度是歐美國(guó)家普遍采用的有效健康管理模式。家庭醫(yī)生既是居民健康的守門(mén)人，也是合理控費(fèi)的守門(mén)人[16]。順應(yīng)新時(shí)代居民全過(guò)程、個(gè)性化健康服務(wù)需求，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加快組建以全科醫(yī)生為核心、公衛(wèi)醫(yī)師、社區(qū)護(hù)師等組成的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，大力推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度。通過(guò)激勵(lì)引導(dǎo)政策提高居民簽約率和服務(wù)團(tuán)隊(duì)積極性。如家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)由醫(yī)?；?、衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和簽約居民共同承擔(dān)，給予簽約居民適當(dāng)提高基層門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例和降低住院起付線等優(yōu)惠政策，提供慢病長(zhǎng)處方、優(yōu)先掛號(hào)、預(yù)約專家和轉(zhuǎn)診服務(wù)等優(yōu)待服務(wù)，簽約服務(wù)費(fèi)作為家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)績(jī)效工資之外報(bào)酬[3]，服務(wù)對(duì)象節(jié)約醫(yī)保費(fèi)用的一定比例獎(jiǎng)勵(lì)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)[16]等，激勵(lì)服務(wù)團(tuán)隊(duì)主動(dòng)提供全過(guò)程、連續(xù)性健康服務(wù)，引導(dǎo)簽約居民在基層首診，發(fā)揮社區(qū)健康守門(mén)人功能。

3.4.2 健全分級(jí)診療制度，建立合理就醫(yī)秩序

理順各層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位，強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能[10]，適當(dāng)控制大醫(yī)院發(fā)展規(guī)模，讓其側(cè)重于?？平ㄔO(shè)，逐步弱化普通門(mén)診[11]，減少醫(yī)院對(duì)居民普通疾病就診的“虹吸效應(yīng)”，建立起“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療制度，優(yōu)化就醫(yī)格局，提高資源利用效率。制定疾病分級(jí)診療規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和程序并強(qiáng)化監(jiān)督執(zhí)行[2，10]，明確各種疾病雙向轉(zhuǎn)診指征，為分級(jí)診療制度提供技術(shù)支撐。將分級(jí)診療實(shí)施情況納入公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理和績(jī)效考核內(nèi)容，重點(diǎn)監(jiān)控基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)率、醫(yī)院未轉(zhuǎn)診接收率、醫(yī)院住院病人下轉(zhuǎn)率等指標(biāo)，促進(jìn)形成“首診在社區(qū)、小病進(jìn)社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”[10]合理就醫(yī)機(jī)制。擬訂適宜在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的常見(jiàn)病和慢性病種指導(dǎo)目錄，制定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高血壓、糖尿病等常見(jiàn)病臨床路徑，為基層首診提供技術(shù)支撐。公立醫(yī)院為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留號(hào)源，經(jīng)基層轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先預(yù)約專家、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院[9]，未經(jīng)轉(zhuǎn)診患者需排隊(duì)輪候(急診、搶救除外)[2]，增強(qiáng)基層首診吸引力。

3.4.3 適當(dāng)擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥范圍

基層用藥范圍過(guò)窄是患者不愿意在基層就醫(yī)的原因之一[2]。根據(jù)社區(qū)慢性病治療等用藥需求，應(yīng)允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)使用一定比例的非基本藥物，條件成熟地區(qū)可探索醫(yī)保藥品目錄與基本藥品目錄合并[2]，保障慢性病患者和醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診患者用藥需求，提高居民基層就醫(yī)意愿。

3.5 強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)引導(dǎo)支持作用，發(fā)揮政策協(xié)同效應(yīng)

充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)性作用，推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，在支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展上同向持續(xù)發(fā)力。

3.5.1 引導(dǎo)居民到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)

醫(yī)保支付對(duì)引導(dǎo)患者就醫(yī)有較強(qiáng)導(dǎo)向作用，實(shí)施適宜的醫(yī)保差異化支付政策可以提高居民基層醫(yī)療服務(wù)利用、促進(jìn)分級(jí)診療制度運(yùn)行[17]。以鼓勵(lì)基層就醫(yī)為導(dǎo)向完善醫(yī)保差異化支付政策，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例應(yīng)不低于90%，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例差距拉開(kāi)10%左右[11，18]；按照醫(yī)院級(jí)別階梯式提高起付線標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)合規(guī)轉(zhuǎn)診的住院患者連續(xù)計(jì)算起付線；對(duì)經(jīng)基層首診的合規(guī)轉(zhuǎn)診病人提高醫(yī)保支付比例，未經(jīng)轉(zhuǎn)診就醫(yī)患者降低醫(yī)保支付比例；規(guī)定門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未經(jīng)轉(zhuǎn)診到醫(yī)院看普通門(mén)診不予報(bào)銷(xiāo)[2]，引導(dǎo)居民基層就醫(yī)。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)分級(jí)診療情況納入醫(yī)?；饟芨犊己酥笜?biāo)之一，強(qiáng)化醫(yī)療供方約束力，推動(dòng)醫(yī)療資源配置優(yōu)化。

3.5.2 激勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化服務(wù)

在醫(yī)保結(jié)算方式上，全面推行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按人頭付費(fèi)方式，這是醫(yī)改“強(qiáng)基層”的重要措施[18]。即主要按照簽約居民年齡結(jié)構(gòu)、慢性病構(gòu)成等因素測(cè)算人均定額并根據(jù)因素變化而動(dòng)態(tài)調(diào)整，每年按簽約人數(shù)將門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用打包給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，允許在合理比例范圍的結(jié)余資金用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獎(jiǎng)勵(lì)，通過(guò)發(fā)揮醫(yī)?；稹敖Y(jié)余留用、超支分擔(dān)”激勵(lì)約束機(jī)制，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)開(kāi)展預(yù)防保健、健康管理、康復(fù)護(hù)理等健康服務(wù)，增進(jìn)社區(qū)居民健康，減少醫(yī)療費(fèi)用支出。

3.5.3 支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)發(fā)展

逐步將基本公衛(wèi)項(xiàng)目以外的、對(duì)健康促進(jìn)價(jià)值較高的預(yù)防、保健、康復(fù)等服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，鼓勵(lì)居民適當(dāng)健康消費(fèi)[19]，有效降低疾病發(fā)生與醫(yī)保費(fèi)用支出，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高健康服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)多方共贏。落實(shí)預(yù)撥周轉(zhuǎn)金制度，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥2個(gè)月的周轉(zhuǎn)金，減輕其費(fèi)用墊付壓力。根據(jù)社區(qū)疾病季節(jié)性規(guī)律，將當(dāng)前普遍“按月”結(jié)算調(diào)整為“按季”結(jié)算，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌服務(wù)。

3.6 完善人事薪酬管理制度，增強(qiáng)持續(xù)發(fā)展活力

完善人事薪酬管理制度，激發(fā)基層人員積極性，推進(jìn)基層人才隊(duì)伍建設(shè)，增強(qiáng)持續(xù)發(fā)展活力。

3.6.1 提高基層人員待遇水平

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才流失主要原因是待遇偏低[12]，要采取多種措施提高其薪酬待遇，吸引人才、穩(wěn)定隊(duì)伍、激發(fā)活力。根據(jù)該省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，定期提高財(cái)政對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)事業(yè)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和崗位津貼補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)山區(qū)和農(nóng)村邊遠(yuǎn)地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以傾斜。以同地區(qū)公務(wù)員或教師平均收入為基準(zhǔn)，建立基層醫(yī)務(wù)人員工資“托底”和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制[5，12]，增強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員公平感。完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效工資制度，合理核定和動(dòng)態(tài)調(diào)整績(jī)效工資總量，提高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比例至60%～70%[3]，適當(dāng)拉開(kāi)收入差距，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員積極性。擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資分配權(quán)，允許收支結(jié)余的一定比例用于增發(fā)獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資，不納入當(dāng)年績(jī)效工資總量控制[3]，重點(diǎn)傾斜一線醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)骨干，激發(fā)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性。以增進(jìn)居民健康和公益性為考核導(dǎo)向，優(yōu)化績(jī)效考核指標(biāo)體系，重點(diǎn)考核基本醫(yī)療服務(wù)、基本公衛(wèi)服務(wù)和綜合健康管理等內(nèi)容，從提供服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量和滿意度三個(gè)維度科學(xué)量化評(píng)分，根據(jù)工作重點(diǎn)合理設(shè)置服務(wù)項(xiàng)目的權(quán)重系數(shù)[20]，體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬”，發(fā)揮績(jī)效考核正向激勵(lì)作用。

3.6.2 改革基層衛(wèi)生職稱制度

基層醫(yī)務(wù)人員職稱晉升渠道難也是人才“引不進(jìn)、留不住”的重要原因[2，3]。針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院使用同樣職稱評(píng)價(jià)體系不合理的問(wèn)題[2]，增設(shè)獨(dú)立的基層衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職稱序列，增加基層衛(wèi)生高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格[21]，按照其工作內(nèi)容和特點(diǎn)實(shí)施分類評(píng)價(jià)，對(duì)外語(yǔ)、論文和科研等不做硬性要求，側(cè)重考察醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、診療技術(shù)、工作業(yè)績(jī)(績(jī)效)和服務(wù)質(zhì)量，增加基層職稱晉升通道。取得基層衛(wèi)生職稱人員享受相應(yīng)工資待遇，其高級(jí)職稱不受崗位職數(shù)限制，實(shí)行“即評(píng)即聘”[3]，但限于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘任使用[21]，引導(dǎo)高水平人才扎根基層。要求醫(yī)院醫(yī)生申報(bào)高級(jí)職稱者需服務(wù)基層至少一年[19]，引導(dǎo)高級(jí)醫(yī)療人才到基層傳幫帶，幫助基層醫(yī)務(wù)人員提升能力。

3.6.3 適當(dāng)擴(kuò)大基層人事自主權(quán)

定期開(kāi)展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)招聘，適當(dāng)擴(kuò)大基層用人自主權(quán)，對(duì)業(yè)務(wù)急需、報(bào)考不足的專業(yè)人才可自主招聘，解決基層人才招用難問(wèn)題。各級(jí)財(cái)政按照核定的編制人數(shù)安排補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，對(duì)缺編對(duì)應(yīng)的經(jīng)費(fèi)允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌使用[4]，緩解其因“空編”和“超員”并存導(dǎo)致業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)不足的問(wèn)題。