陳桂妹，陳榮莊 ，林瑞禎 ，邱新香

（1東莞市企石醫(yī)院，廣東東莞，523500；2廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東廣州 ，510080；3廣東省職業(yè)病防治院 廣東省職業(yè)病防治重點實驗室，廣東廣州，510300）

橈骨遠端骨折指距離橈骨遠端骨關(guān)節(jié)面3 cm內(nèi)的骨折，是骨科最常見的骨科創(chuàng)傷之一［1-2］。骨折復(fù)位是橈骨遠端骨折治療的關(guān)鍵，積極的手術(shù)復(fù)位是近年治療研究的熱點。掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)是近年研究較多且較為成熟的的橈骨遠端骨折治療方法之一［3］。 學(xué)者認(rèn)為［4-6］，對于橈骨遠端骨折特別是復(fù)雜性的橈骨遠端骨折，該方法療效優(yōu)于閉合復(fù)位夾板外固定術(shù)治療、外固定支架固定和切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等手術(shù)方法，更有利于改善患者腕關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，促進腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［7］。近年來，有研究采用生活質(zhì)量為指標(biāo)評價橈骨遠端骨折的病情及治療效果［8-9］，但關(guān)于橈骨遠端骨折掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后患者遠期生活質(zhì)量的研究報道較為少見。本研究通過對本院收治的行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后橈骨遠端骨折患者遠期生活質(zhì)量的調(diào)查，并分析其影響因素，為制訂提高此類患者生活質(zhì)量提供理論依據(jù)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年4月至2017年7月選擇在本院住院行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)的64例橈骨遠端骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床上橈骨遠端骨折診斷明確，且為單側(cè)骨折；②在本院進行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)手術(shù)治療；③住院≥48 h；④無合并心、肝、腎等重要臟器損傷；⑤骨折無感染；⑥配合進行出院后6個月回院復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折；②嚴(yán)重骨質(zhì)疏松且功能明顯受限；③存在多種內(nèi)科合并癥者；④凝血功能異常；⑤意識障礙；⑥入院后48 h內(nèi)出院；⑦出院后6個月不配合回院復(fù)查。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)，患者均知情同意。64例患者，男37例，女27例，年齡7～89 歲，中位數(shù) 49.5 歲。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 患者一般資料調(diào)查表為自行設(shè)計，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、診斷結(jié)論、婚姻狀況、生活習(xí)慣、臨床診斷、術(shù)后開始掌指功能鍛煉時間（以下簡稱“術(shù)后鍛煉時間）、出院時療效、住院時間、住院費用、費用支付方式、出院后延續(xù)護理情況、并發(fā)癥等信息。

1.2.2 簡明健康狀況調(diào)查問卷 （short form 36 health survey questionnaire，SF-36） 該量表是目前應(yīng)用較為廣泛的生活質(zhì)量調(diào)查量表，由美國波士頓新英格蘭醫(yī)學(xué)中心健康研究所研制，在包括中國人群在內(nèi)的各種人群生活質(zhì)量研究方面具有較高的信度和效度［11-12］。在患者出院6個月時，通過門診復(fù)查的方式，采用中文版SF-36對患者進行生活質(zhì)量測量［10］。量表包括生理功能、生理職能、身體疼痛、總體健康、精神健康、情感職能、活力、社會功能8個維度，共36個條目。各條目以Likert 6級評分法計分，計算SF-36量表原始分，參照文獻［13］將各維度原始分轉(zhuǎn)換為100分的標(biāo)準(zhǔn)分，再計算維度均分為生活質(zhì)量得分。得分越高，代表功能損害越低，生活質(zhì)量越好。量表總的Cronbach’s α 系數(shù)為 0.782。

1.2.3 腕關(guān)節(jié)評分表 在患者出院6個月時，通過隨訪或門診復(fù)查的方式，采用GARTLAND和WERLEY腕關(guān)節(jié)評分表［14］對患者腕關(guān)節(jié)進行評分。調(diào)查內(nèi)容包括殘余畸形、主觀評價（疼痛、活動受限情況、殘疾情況等)、客觀評價（各種腕關(guān)節(jié)相關(guān)的運動缺陷、握力、下尺橈關(guān)節(jié)疼痛等）和并發(fā)癥（關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)、手指功能等）4方面。由臨床醫(yī)師對患者進行具體客觀臨床檢查并結(jié)合患者的提供的主觀感受信息后完成評分，根據(jù)得分情況將腕關(guān)節(jié)功能評為優(yōu)（0～2 分）、良（3～8 分）、可（9～20分）、差（≥21 分）4 個等級。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗不服從正態(tài)分布，以中位數(shù)（M）和第 0～100 百分位數(shù)（P0～P100）描述，兩組組間 M比較采用Wilcoxon秩和檢驗，多組組間M比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；采用Spearman秩相關(guān)分析對延續(xù)護理、腕關(guān)節(jié)功能評分與生活質(zhì)量的相關(guān)性進行分析；生活質(zhì)量影響因素分析采用多元線性回歸分析。 檢驗水準(zhǔn) α＝0.05（雙側(cè)）。

2 結(jié)果

2.1 不同個體特征患者生活質(zhì)量影響的單因素分析

64 例患者生活質(zhì)量得分 84.0～99.0 分，中位數(shù)94.0分。不同個體特征橈骨遠端骨折術(shù)后患者生活質(zhì)量影響的單因素分析見表1。從表1可見，術(shù)后鍛煉時間、出院后是否實施延續(xù)護理和腕關(guān)節(jié)功能情況對橈骨遠端骨折術(shù)后患者生活質(zhì)量有影響（P＜0.001)。

2.2 延續(xù)護理及腕關(guān)節(jié)功能情況與術(shù)后患者遠期生活質(zhì)量的相關(guān)性分析

延續(xù)護理、腕關(guān)節(jié)功能情況均與橈骨遠端骨折術(shù)后患者遠期生活質(zhì)量呈正相關(guān)，r值分別為0.755 和 0.971（均 P＜0.01）。

2.3 影響橈骨遠端骨折術(shù)后患者遠期生活質(zhì)量多因素分析

以生活質(zhì)量總分為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量 （術(shù)后鍛煉時間、出院后延續(xù)護理、腕關(guān)節(jié)功能）為自變量，進行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果見表2。自變量賦值方式：①術(shù)后鍛煉時間：＜36 h ＝1，≥36 h ＝2 ；②腕關(guān)節(jié)功能：良＝1，優(yōu)＝2；③延續(xù)護理：否＝0，是＝1。 從表 2可見，出院后延續(xù)護理和腕關(guān)節(jié)功能均是影響橈骨遠端骨折術(shù)后患者遠期生活質(zhì)量的主要因素。

表1 不同個體特征患者生活質(zhì)量影響的單因素分析 ［n＝64 ；分，M（P0～P100）］

表2 影響橈骨遠端骨折術(shù)后患者遠期生活質(zhì)量多因素分析

3 討論

3.1 橈骨遠端骨折行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后患者遠期生活質(zhì)量的現(xiàn)狀

橈骨遠端骨折約占全身骨折發(fā)生率的17.0%，是最常見的上肢骨折。由于現(xiàn)代社會工作及生活節(jié)奏的加快，人口老齡化的加速增長等原因，橈骨遠端嚴(yán)重骨折的發(fā)生率也在升高［2，15］。掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療橈骨遠端骨的手術(shù)治療方法之一，其在固定早期就可以指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，有利于關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)［15］。本研究納入的64例橈骨遠端骨折患者，經(jīng)在住院期間進行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，臨床療效較好，全部臨床治愈或好轉(zhuǎn)出院 （好轉(zhuǎn)出院患者主要是考慮其可出院回家進行康復(fù)治療），且住院期間以及出院后隨訪6個月均無并發(fā)癥。說明掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)橈骨遠端骨折療效較好，安全性較高。SF-36是國際上常用的綜合評價生活質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化測量工具之一，其常被廣泛用于不同人群的生活質(zhì)量研究［16-17］，并用于各種慢性疾病損害結(jié)局和治療效果的評價［18-20］。亦有研究報道采用SF-36評價橈骨遠端骨折患者的生活質(zhì)量［21-22］，但應(yīng)用SF-36評價掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后橈骨遠端骨折患者的生活質(zhì)量的報道少見。為了解掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠端骨折患者的術(shù)后康復(fù)影響因素，本研究在患者出院6個月后對患者進行生活質(zhì)量調(diào)查，本結(jié)果顯示，本組患者生活質(zhì)量得分為94.0分，處于較好水平，說明患者腕關(guān)節(jié)功能損害較低，生活質(zhì)量較好。可能的原因為本組患者發(fā)病后及時得到治療，同時采用掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)進行治療，治療效果較好，均痊愈或好轉(zhuǎn)出院，無發(fā)生并發(fā)癥，出院后康復(fù)較好，腕關(guān)節(jié)評分均達到優(yōu)或良的水平，功能損害程度較低，因此生活質(zhì)量較好。

3.2 影響橈骨遠端骨折行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后患者遠期生活質(zhì)量的因素分析

本研究單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、婚姻狀態(tài)、骨折類型、骨折分型、治療效果、費用支付方式、工傷等均對橈骨遠端骨折術(shù)后患者遠期生活質(zhì)量無影響（P＞0.05）；而術(shù)后鍛煉時間、出院后延續(xù)護理和腕關(guān)節(jié)功能情況均可對患者生活質(zhì)量造成影響（P＜0.001）。進一步的多因素分析結(jié)果顯示，出院后實施延續(xù)護理和腕關(guān)節(jié)功能情況均是患者生活質(zhì)量的獨立影響因素（P＜0.05），出院后進行延續(xù)護理者，腕關(guān)節(jié)評分較好者，其生活質(zhì)量越高。橈骨遠端骨折治療的目的是恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，盡早安排患者進行持續(xù)的功能鍛煉，并在治療與康復(fù)期間對患者進行指導(dǎo)和宣教，是保證最終療效的重要環(huán)節(jié)［15］。延續(xù)護理是將住院護理服務(wù)延伸至社區(qū)或家庭的一種新的護理模式，其目的是使出院的患者仍能得到持續(xù)的、直接的健康服務(wù)，預(yù)防或減少患者健康狀況的惡化，促進患者早日康復(fù)［23-24］。本研究中橈骨遠端骨折術(shù)后患者進行延續(xù)護理的主要措施包括4部分，①電話隨訪。對患者進行每2個月1次的電話隨訪，內(nèi)容包括詢問患者是否按時進行康復(fù)鍛煉和目前的康復(fù)情況等；針對患者和家屬提出的問題予以解答，并傳授康復(fù)訓(xùn)練技巧和措施。②心理護理。對患者進行適當(dāng)?shù)男睦碜o理，消除其負面心理，樹立積極康復(fù)的信心。③生活護理。給予適當(dāng)?shù)娘嬍持笇?dǎo)，并指導(dǎo)患者改變不良生活習(xí)慣。④創(chuàng)建延續(xù)護理微信群，通過文字、圖片、語音、視頻等方式，與患者分享康復(fù)訓(xùn)練技巧以及橈骨遠端骨折相關(guān)醫(yī)療護理知識，保證與患者的及時溝通。結(jié)果顯示，實施院后延續(xù)護理的患者生活質(zhì)量得分高于無獲得延續(xù)護理者（P＜0.001）， 出院后延續(xù)護理與生活質(zhì)量呈正相關(guān)（P＜0.01），并是患者生活質(zhì)量的保護因素（P＜0.05），說明對患者實施出院后的延續(xù)護理，有利于提高骨遠端骨折掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。但在實施的過程中，需加強對護理人員相關(guān)培訓(xùn)，避免其在實施延續(xù)護理過程中對患者提出的問題不能完全解答。腕關(guān)節(jié)評分屬于缺陷評分系統(tǒng)，其評分時根據(jù)主、客觀臨床資料和放射學(xué)評價而制定，有醫(yī)務(wù)人員對患者進行相應(yīng)檢查后進行評定，其對于評價患者腕關(guān)節(jié)功能具有較多優(yōu)點，臨床應(yīng)用較為廣泛［25］。本結(jié)果顯示，腕關(guān)節(jié)功能為優(yōu)的患者生活質(zhì)量得分高于腕關(guān)節(jié)功能為良的患者（P＜0.001），腕關(guān)節(jié)功能評分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)（P＜0.01），并是術(shù)后患者遠期生活質(zhì)量的保護因素（P＜0.001），說明采取有效措施使患者腕關(guān)節(jié)功能盡快、盡好地康復(fù)，有利于提高患者生活質(zhì)量。本研究單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后鍛煉時間也對骨遠端骨折術(shù)后患者生活質(zhì)量造成影響，即術(shù)后鍛煉時間＜36 h的患者生活質(zhì)量得分高于術(shù)后鍛煉時間≥36 h 的患者（P＜0.001）；但最后該因素沒有納入多元線性回歸模型，可能與本組患者均在術(shù)后較短時間內(nèi)開始術(shù)后鍛煉，其對于腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)造成良性影響，因此在多因素分析中被腕關(guān)節(jié)功能評分因素的作用覆蓋有關(guān)。因此，對行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)的橈骨遠端骨折患者，在住院期間除根據(jù)患者病情采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧┩?，需盡早于術(shù)后24 h內(nèi)動員、鼓勵患者進行適當(dāng)?shù)恼浦腹δ苠憻?，促進患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，有利于提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，患者性別、年齡、婚姻狀態(tài)均對橈骨遠端骨折術(shù)后患者遠期生活質(zhì)量無影響。原因可能是本研究關(guān)注的是患者術(shù)后6個月遠期的生活質(zhì)量有關(guān)。

4 結(jié)論

本結(jié)果表明，橈骨遠端骨折行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后的患者遠期生活質(zhì)量處于較好水平；出院后延續(xù)護理、腕關(guān)節(jié)功能評分是影響橈骨遠端骨折掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后患者遠期生活質(zhì)量的主要因素。術(shù)后盡早安排患者進行掌指功能鍛煉，出院后給予延續(xù)護理，采取有效措施提高腕關(guān)節(jié)評分，均有利于提高掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠端骨折患者術(shù)后遠期生活質(zhì)量。