石素琴 李紅霞

患者男，28歲，反復(fù)心悸5年余，再發(fā)加重近1年。無(wú)明顯誘因突發(fā)心悸，呈突發(fā)突止，自覺心跳加快，無(wú)憋氣、畏寒發(fā)熱、胸悶及胸痛等其他不適，癥狀持續(xù)10～30 min不等，有時(shí)達(dá)數(shù)小時(shí)，可自行緩解，緩解后無(wú)其他不適，上述癥狀反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時(shí)心電圖呈快速的寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速。自發(fā)病以來(lái)，患者精神狀態(tài)、睡眠、食欲良好，無(wú)盜汗，大小便正常，體質(zhì)量無(wú)明顯變化。

患者門診心電圖呈寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速(圖1)，節(jié)律幾乎勻齊，心率214次/min，QRS波群增寬，時(shí)限148 ms，在QRS波群的起始處隱約可見預(yù)激波。V1～V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向均向上，且V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群出現(xiàn)類不完全性右束支阻滯圖形，電軸左偏。門診心電圖診斷：寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速(逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速可能性大，提示右后間隔部旁道)。

患者入院后心動(dòng)過(guò)速自行終止，復(fù)查心電圖呈B型心室預(yù)激的心電圖改變(圖2)，各導(dǎo)聯(lián)QRS波群前均可見竇性P波，PR間期縮短至90 ms，在QRS波群的起始部明顯可見預(yù)激波，電軸左偏，V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)類左束支阻滯圖形。心電圖診斷：竇性心律，B型心室預(yù)激(提示右側(cè)游離壁旁道)。

本例患者在心動(dòng)過(guò)速發(fā)生時(shí)呈現(xiàn)寬QRS波，按照常規(guī)寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別方法，胸導(dǎo)聯(lián)主波方向均向上，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群出現(xiàn)類不完全性右束支阻滯圖形伴電軸左偏，Vi/Vt<1，很容易診斷為室性心動(dòng)過(guò)速，但結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)以及QRS波群的起始處的預(yù)激波，可以排除室性心動(dòng)過(guò)速的診斷。另外，由于V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)類不完全性右束支阻滯圖形，也容易考慮為順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，但是QRS波群的起始處的預(yù)激波比較明顯，而且當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)類不完全性右束支阻滯圖形時(shí)，V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈R型，據(jù)此可以排除順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的診斷。最終考慮此心動(dòng)過(guò)速為旁道前傳的逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速。當(dāng)患者心動(dòng)過(guò)速終止，恢復(fù)竇性心律時(shí)，可見明顯的B型心室預(yù)激圖形，可判定旁道為右側(cè)旁道，而心動(dòng)過(guò)速發(fā)生時(shí)，按照顯性旁道的定位分析，可判定為間隔部旁道。由此可見，此患者為雙旁道伴逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速。

腔內(nèi)心電生理可見，心室刺激見A波呈向心性傳導(dǎo)，CSO領(lǐng)先，不呈遞減傳導(dǎo)，送入藍(lán)加硬消融電極，于三尖瓣環(huán)后間隔處細(xì)標(biāo)發(fā)現(xiàn)靶點(diǎn)，靶點(diǎn)處AV最近，心室起搏VA融合。

圖1 逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群出現(xiàn)類不完全性右束支阻滯圖形

圖2 竇性心律，B型心室預(yù)激，胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)類左束支阻滯圖形

放電消融10 s離斷旁道，鞏固放電至90 s，靶點(diǎn)處AV及VA分離。V1仍見預(yù)激波，再次標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)，于右側(cè)游離壁處發(fā)現(xiàn)旁道，靶點(diǎn)處AV最近，心室起搏VA融合。放電消融10 s離斷旁道，鞏固放電90 s，靶點(diǎn)處AV與VA分離。消融后復(fù)查電生理見：心室刺激A波呈向心性傳導(dǎo)，HIS領(lǐng)先，呈遞減傳導(dǎo)，于S1S1 420 ms處出現(xiàn)文氏現(xiàn)象，無(wú)躍增現(xiàn)象出現(xiàn)，心房S1S1刺激400 ms出現(xiàn)文氏現(xiàn)象，S1S2刺激無(wú)躍增現(xiàn)象出現(xiàn)，靜滴異丙腎上腺素未能誘發(fā)室上速。

討論體表心電圖是認(rèn)識(shí)和發(fā)現(xiàn)多旁道的最初線索，一般來(lái)講，以下幾點(diǎn)提示多旁道的存在：① QRS波群和Delta波極性多變；② 心動(dòng)過(guò)速頻率多變，而且在同一次發(fā)作中速率有明顯變化；③ 旁道定位較模糊或矛盾；④ 顯性旁路在發(fā)生房性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，QRS波群的形態(tài)發(fā)生明顯改變；⑤ 發(fā)生逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)易暈厥，提示多旁道存在；⑥ 心動(dòng)過(guò)速時(shí)，順向型心動(dòng)過(guò)速和逆向型心動(dòng)過(guò)速交替出現(xiàn)而沒有終止心動(dòng)過(guò)速，提示至少兩條旁道存在；⑦ 順向型心動(dòng)過(guò)速時(shí)逆行P波形態(tài)多變[1]。本例患者竇性心律和寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速發(fā)生時(shí)，QRS波群起始部均見Delta波，QRS波群形態(tài)和極性明顯不同，提示可能存在雙旁道。

又有報(bào)道提出符合以下幾點(diǎn)考慮診斷多旁道：① 竇性心律心房起搏時(shí)，具有不同心室激動(dòng)順序或Delta波；② 心室起搏或順向房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，有不同的心房激動(dòng)順序；③ 順向和逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)最早心房和心室激動(dòng)不在同一部位；④ 顯性者，竇性心律時(shí)最早心室激動(dòng)與房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)最早心房激動(dòng)不在同一部位；⑤ 顯性旁道伴寬QRS波群室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，His電極為VA-VA順序，無(wú)H波；⑥ 消融過(guò)程中心房激動(dòng)順序發(fā)生明顯改變，心動(dòng)過(guò)速不終止；⑦ 阻斷一條旁路后發(fā)現(xiàn)另一條旁路[2-3]。本例患者在消融過(guò)程中，離斷右后間隔旁道后，V1仍見預(yù)激波，再次標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)，于右側(cè)游離壁處發(fā)現(xiàn)旁道，放電消融后復(fù)查電生理未再發(fā)現(xiàn)旁道。并且依據(jù)第④、⑦條也可證實(shí)為顯性雙旁道。

預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制有多種：① 心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過(guò)速；② 逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速；③ 多旁道引起的環(huán)形運(yùn)動(dòng)型心動(dòng)過(guò)速；④ 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，伴有無(wú)辜性預(yù)激旁路[4]。

對(duì)于圖1中的寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速，其RR間期稍有不等，其最可能的傳導(dǎo)途徑包括：① 從右后間隔旁道順傳，從房室結(jié)逆?zhèn)?；?從右后間隔旁道順傳，從右側(cè)游離壁旁道逆?zhèn)鳌Ｒ话闱闆r下，房室結(jié)逆?zhèn)鞑蝗菀?，此患者發(fā)生心動(dòng)過(guò)速時(shí)頻率為214次/min，屬于快頻率的心動(dòng)過(guò)速，筆者認(rèn)為此寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速?gòu)挠覀?cè)游離壁旁道逆?zhèn)鞯目赡苄砸埠艽蟆?/p>