諶秀玲 劉鳴 楊靜

24 h動態(tài)心電圖是目前臨床上診斷心律失常的常用技術(shù)，但該技術(shù)對于癥狀不頻繁的患者診斷率低。研究表明，對于短暫發(fā)作癥狀的患者，如延長監(jiān)測時間，將提高心律失常的診斷率[1]。單導(dǎo)聯(lián)長時程動態(tài)心電圖是近幾年國際上開發(fā)的一種無心電圖導(dǎo)聯(lián)線的心電新技術(shù)，其監(jiān)測時間長，對心電異常事件檢出率高。本院自2018年3月份開展此項檢查項目以來，通過佩戴單導(dǎo)聯(lián)長時程動態(tài)心電圖，發(fā)現(xiàn)不明原因的暈厥、一過性心律失常、發(fā)作性心肌缺血等檢出率明顯增高。本文主要通過三例病例來闡述單導(dǎo)聯(lián)長時程動態(tài)心電圖的臨床應(yīng)用價值。

1 明確暈厥病因

患兒,男,2歲,先天性心臟病室間隔修補術(shù)后，發(fā)作性意識喪失4次入院。入院后行動態(tài)心電圖檢查示：反復(fù)發(fā)作快心室率心房撲動，房室傳導(dǎo)比多為2 ∶1，20:38時心房撲動呈現(xiàn)1 ∶1下傳心室，心室率達290次/min。遂行電復(fù)律，患兒心律轉(zhuǎn)復(fù)，但出現(xiàn)竇性停搏、交界性逸搏伴長間歇，最長RR間期4776 ms(圖1)。考慮到患兒未發(fā)作意識喪失，故分析患兒暈厥為惡性心律失常所致。建議行長時程心電監(jiān)測，直至暈厥發(fā)作，以明確病因，初步預(yù)計監(jiān)測1個月。選擇上海心云醫(yī)藥Mr.Wear心電貼單導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測，記錄到第27天時，患兒出現(xiàn)一過性意識喪失、抽搐等表現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘。后臺實時監(jiān)控亦同時報警，立刻回顧心電數(shù)據(jù)，心電監(jiān)測顯示患兒心電圖由心房撲動2 ∶1下傳演變?yōu)? ∶1下傳，呈現(xiàn)寬QRS波心動過速，后逐漸蛻化為心室撲動。分析心室撲動的發(fā)生是由于心室率過快，導(dǎo)致RonT誘發(fā)惡性室性心律失常(圖2)，心電貼完整記錄了整個發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程，明確了暈厥病因。在該患兒治療方案的選擇上，經(jīng)過多次討論認為患兒低齡、低體質(zhì)量，既無法植入ICD，亦無法常規(guī)行射頻消融，目前最恰當?shù)姆椒樗幬锟刂瓶焖傩穆墒С＃瑫r植入起搏器保駕護航，避免心室率過慢。擇期在全麻下行永久起搏器植入術(shù)，術(shù)后病情穩(wěn)定，出院繼續(xù)給予抗心律失常治療。

箭頭所示為電擊復(fù)律

圖2 1 ∶1心房撲動蛻化為心室撲動

要準確診斷心律失常性暈厥，最好是在暈厥發(fā)作時能記錄到相應(yīng)的心電活動，而大多數(shù)患者因暈厥發(fā)作短暫，因此行常規(guī)心電圖檢查時，往往不能及時記錄到暈厥發(fā)作時心電圖，而行24 h動態(tài)心電圖也常因暈厥發(fā)作頻率低，難以捕捉到病情發(fā)作時心電活動，從而難以明確心律失常的性質(zhì)?；純鹤≡浩陂g未發(fā)作暈厥，只有延長記錄時間盡量捕捉到暈厥時的心電圖才能明確心律失常的性質(zhì)。為了延長動態(tài)心電圖記錄時間，可植入性Holter的問世在某一程度上解決了這一問題，但這種技術(shù)有創(chuàng)，操作復(fù)雜，價格昂貴[2]。本例患兒年齡小，皮膚脆弱，最適合的就是使用單導(dǎo)聯(lián)長時程動態(tài)心電圖來延長監(jiān)測時間以明確病因。

2 房顫的篩查和術(shù)后隨訪

患者男，59歲，發(fā)作性心慌6年，平均每周2～3次，6年來發(fā)作持續(xù)時間逐漸延長。門診心電圖、動態(tài)心電圖多次檢查無異常。醫(yī)生建議行單導(dǎo)聯(lián)長時程動態(tài)心電圖監(jiān)測，選擇上海越光PE-C型動態(tài)心電記錄儀監(jiān)測15 d。由于房顫的散點圖具有特征性的“扇形”改變，相較于從心電圖片段上尋找房顫發(fā)作起始更為直觀和準確[3]，因此我們選擇Lorenz散點圖進行觀察，確認是否發(fā)生了房顫。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在監(jiān)測的第4、6、9、11天出現(xiàn)陣發(fā)性房顫(圖3)，擇期行射頻消融術(shù)。

房顫是臨床最常見的心律失常，F(xiàn)ramingham報道，其發(fā)病率在1%左右，且隨年齡增長而增高，65歲以上人群房顫發(fā)病率高達5%，75歲以上人群房顫發(fā)病率可高達10%[4]。對于陣發(fā)性心房顫動的患者，單導(dǎo)聯(lián)長時程動態(tài)心電圖檢出率明顯高于常規(guī)動態(tài)心電圖。

射頻消融術(shù)是治療房顫的有效方法，但射頻消融術(shù)的根治率受很多因素影響而易出現(xiàn)AF復(fù)發(fā)，所以術(shù)后判斷射頻消融是否成功，房顫是否復(fù)發(fā)非常重要。專家建議：射頻消融術(shù)后患者需要在術(shù)后3個月、1年進行至少連續(xù)7 d的心電監(jiān)測。

研究發(fā)現(xiàn)：在術(shù)后3個月和1年的遠期隨訪中，與傳統(tǒng)24 h動態(tài)心電圖相比，單導(dǎo)聯(lián)長時程心電監(jiān)測能夠提高無癥狀或有癥狀房顫的檢出率，同時準確的成功率和復(fù)發(fā)率對評價不同方式房顫消融術(shù)的價值有著重要的意義。

圖3 監(jiān)測期間患者總心電散點圖及每日心電散點圖

3 檢出發(fā)作性心肌缺血

患者男，51歲，9年前開始間斷無明顯誘因于早晨8點左右感胸悶不適，持續(xù)20 min左右可緩解，3個月前患者再次發(fā)生不適，均于早晨8點左右發(fā)作，于我院住院治療，行冠脈造影檢查示單支病變，予以藥物治療。建議行單導(dǎo)聯(lián)長時程動態(tài)心電圖監(jiān)測30 d捕捉癥狀發(fā)作時心電圖。于監(jiān)測第2天早晨08：48出現(xiàn)胸悶不適，回顧期間心電監(jiān)測記錄顯示ST段由正常等電位線逐漸抬高(圖4)，考慮冠狀動脈痙攣，予以藥物治療。

許多研究表明，24 h動態(tài)心電圖能檢測出更多的心肌缺血事件，12導(dǎo)聯(lián)能檢測各個部位的心肌缺血，而單導(dǎo)聯(lián)長時程動態(tài)心電監(jiān)測可能會造成心肌缺血的漏診，但由于其監(jiān)測時間長，因此對陣發(fā)性心絞痛的診斷效率可能高于常規(guī)動態(tài)心電圖，但尚需臨床數(shù)據(jù)證實[2]。

4 討論

動態(tài)心電圖自1961年應(yīng)用于臨床后，應(yīng)用范圍日益廣泛，對臨床的價值也日益凸顯，主要應(yīng)用于心律失常和冠心病的診斷。與心律失常和冠心病有關(guān)的癥狀主要是心悸、心慌、胸悶、胸痛、暈厥或先兆暈厥等，這些癥狀常常是偶然發(fā)生的，在癥狀發(fā)生時由于一些客觀的原因很難及時記錄到當時的心電圖，也無法確定這些癥狀和心電異常事件的關(guān)系。24 h動態(tài)心電圖由于長時間不間斷的記錄能獲得大量的數(shù)據(jù)，使心律失常、心肌缺血等一過性心電異常事件的檢出率大大提高[5]，但由于其監(jiān)測時間相對不夠長有其局限性，本文三例病例均是多次行普通心電圖、動態(tài)心電圖檢查無法明確病因，最終通過單導(dǎo)聯(lián)長時程動態(tài)心電圖而得以確診。據(jù)文獻報道：24 h動態(tài)心電圖能使2%～10%的暈厥患者得到明確診斷，植入性Holter能使暈厥診斷成功率達80%以上[6]，心電監(jiān)測連續(xù)監(jiān)測2～8 d，心律失常檢出率從65%上升至98%，單導(dǎo)聯(lián)長時程動態(tài)心電圖其監(jiān)測時間長達1個月甚至更長時間，基本上可以達到可植入性Holter的技術(shù)要求，是可植入性Holter的理想替代技術(shù)之一[2]。

單導(dǎo)聯(lián)長時程動態(tài)心電圖儀器體積小，重量輕，無導(dǎo)線，無創(chuàng)傷，操作簡單，不影響任何日?；顒雍瓦\動，患者耐受性強。只需貼在胸部指定位置，可記錄1～30 d甚至更長時間的心電活動，相當于一臺便攜式心電圖機，能在患者的最自然的狀態(tài)下記錄各種心律失常，診斷各類相關(guān)癥狀和心律失常的關(guān)系，生成心律失常發(fā)作頻度的趨勢圖，并對每小時發(fā)作的各種類型心律失常的信息進行匯總，生成數(shù)據(jù)表格，為心律失常的診斷提供重要依據(jù)；對房顫的篩查和術(shù)后隨訪也有非常重要的診斷和指導(dǎo)意義，并輔助診斷心肌缺血。由于監(jiān)測時間長，診斷率高，對確診后的治療有重要的指導(dǎo)意義，避免了不必要的高風險、高費用、大創(chuàng)傷的診斷和治療措施，是診斷心律失常的新技術(shù)，彌補了醫(yī)院現(xiàn)有心電監(jiān)護、檢測手段的空白。在我們的臨床應(yīng)用過程中，我們發(fā)現(xiàn)，單導(dǎo)聯(lián)長時程動態(tài)心電圖適用的人群包括：① 多次行普通心電圖、動態(tài)心點圖、直立傾斜實驗等仍不能明確暈厥原因的患者；② 臨床上偶有心慌、心悸等偶發(fā)性和陣發(fā)性心律失常患者或無癥狀性心律失?；颊?③ 房顫術(shù)后的隨訪；④ 陣發(fā)性無痛性心肌缺血或陣發(fā)性心絞痛患者；⑤ 馬拉松、登山運動、高原運動等運動醫(yī)學領(lǐng)域；⑥ 老年人心電監(jiān)護。特別是不明原因的心律失常，相對于可植入性Holter，更容易在臨床推廣。