王銀春

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院小兒外科，江蘇 徐州 221000)

卵巢腫瘤為女性常見病，多發(fā)于育齡期女性或老年婦女中，較少見兒童患者[1]。在兒童卵巢腫瘤患者中，良性腫瘤占據(jù)大多數(shù)，傳統(tǒng)的治療方法為開腹手術(shù)，手術(shù)切口大，術(shù)后恢復(fù)慢，對患兒身心健康造成嚴重影響。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)水平的不斷提高，近年來臨床越來越廣泛的應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療兒童卵巢腫瘤，具有較好的治療效果。為探討腹腔鏡手術(shù)在兒童卵巢腫瘤治療中的優(yōu)勢，本研究對比了腹腔鏡和開腹兩種術(shù)式的臨床療效，并分析了手術(shù)對兒童免疫功能的影響，旨在為臨床制定治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2017年2月我院婦科收治的兒童卵巢良性腫瘤患兒90例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組。腹腔鏡組患兒45例，行腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剝除，年齡3～14歲，平均年齡(10.36±1.2)歲，病程1～4年，平均(2.2±0.53)年，臨床表現(xiàn)痛經(jīng)13例，腹痛6例，盆腔腫塊8例，腹水3例，發(fā)熱5例，惡心或嘔吐10例；卵巢黏液樣囊腺瘤18例，卵巢畸胎瘤12例，卵巢單純囊腫9例，卵巢巧克力囊腫6例。 開腹組患兒45例，行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，年齡3～13歲，平均年齡(10.42±1.1)歲，病程1～5年，平均(2.1±0.61)年，臨床表現(xiàn)痛經(jīng)12例，腹痛9例，盆腔腫塊9例，腹水5例，發(fā)熱7例，惡心或嘔吐3例；卵巢黏液樣囊腺瘤19例，卵巢畸胎瘤13例，卵巢單純囊腫8例，卵巢巧克力囊腫5例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；純杭覍倬橥狻Ｐg(shù)后均進行常規(guī)病理檢查。

1.2 麻醉方法及手術(shù)方法

腹腔鏡組：采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉。手術(shù)方法：標準的三孔操作方法。體位：取頭低臀高位；氣腹的建立：取臍下緣切口1.0 cm,氣腹壓力在12 mmHg左右(較為年幼者保持在10 mmHg上下)。在右、左側(cè)麥氏點做0.5 cm及1.0 cm穿刺孔，手術(shù)開始后首先進行盆腔常規(guī)探查，然后在卵巢皮質(zhì)較薄位置打開良性腫瘤的包膜,充分暴露術(shù)野,并且盡量鈍性分離,避免術(shù)中操作過程中囊壁破裂，完整剝離卵巢良性腫瘤。雙極電凝止血, 觀察切緣，若不能自然對合緊密，則進行一定的修剪。若在術(shù)中囊壁破裂，伴有油脂流出,則需反復(fù)沖洗腹腔，使用溫0.9%氯化鈉液。

開腹組：給予患兒全身麻醉，下腹正中切口，每組的手術(shù)為了保證余變量的恒定，均有同一組醫(yī)師操作，主刀均由一名醫(yī)師擔(dān)任。

1.3 觀察指標

檢測術(shù)前24 h，術(shù)后24、72 h外周血白細胞介素-18(IL-18)及T淋巴細胞亞群CD4/CD8水平并比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后排氣時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

腹腔鏡組與開腹組均順利完成手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。腹腔鏡組與開腹組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后排氣時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.2 兩組IL-18水平比較

術(shù)前兩組IL-18差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后24、72 h腹腔鏡組明顯低于開腹手術(shù)組(P<0.01)；術(shù)后24 h，腹腔鏡組和開腹組IL-18水平均明顯高于術(shù)前, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.13,P<0.05;t=4.12,P<0.05);術(shù)后72 h，腹腔鏡組IL-18水平與術(shù)前基本相同, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.63,P>0.05)，開腹組仍明顯高于術(shù)前, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.45,P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后IL-18比較(pg/ml)

注：與術(shù)前比較,#P<0.05。

2.3 兩組CD4/CD8比較

術(shù)前兩組CD4/CD8差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后24、72 h相比較,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后24 h,兩組CD4/CD8水平下降,與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.61,P<0.05;t=2.56,P<0.05); 值得關(guān)注的是術(shù)后72 h腹腔鏡組CD4/CD8與術(shù)前水平無明顯差異(t=1.33,P>0.05)，而開腹組與術(shù)前相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.75,P<0.05)。見表3。兩組患兒T細胞表達水平檢測結(jié)果見圖1。

表3 兩組術(shù)前與術(shù)后CD4/CD8的比較

注：與術(shù)前相比，#P<0.05。

圖1 兩組患兒T細胞表達水平檢測結(jié)果

3 討 論

兒童階段卵巢腫瘤以良性腫瘤為主，因兒童期卵巢尚未發(fā)育，所以卵巢腫瘤屬于贅生性腫瘤，由于卵巢韌帶具有特殊的結(jié)構(gòu)，再加上兒童好動，易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，一旦出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)壞死后，要將附件切除，對患兒的身心健康造成嚴重影響。因此，確診兒童患有卵巢腫瘤后，應(yīng)積極開展手術(shù)治療。傳統(tǒng)的治療方法為開腹手術(shù)，手術(shù)切口大，術(shù)后恢復(fù)慢，對患兒身心健康有嚴重影響。手術(shù)相當于創(chuàng)傷,會對機體各種生理功能產(chǎn)生影響。而免疫系統(tǒng)在保護自身抗感染等方面作用巨大，并且在手術(shù)后期的恢復(fù)上占有重要的地位。研究[2]表明，機體免疫抑制程度正相關(guān)于創(chuàng)傷嚴重程度。 由此看來，現(xiàn)代外科的發(fā)展趨勢就是使得創(chuàng)傷最小，治療可以達到最佳效果，最大限度減輕手術(shù)產(chǎn)生的創(chuàng)傷，而腹腔鏡就是在這種形式下的代表。 腹腔鏡手術(shù)具有眾多的優(yōu)點，如創(chuàng)傷小、切口小、較輕的干擾盆腔、術(shù)后可快速恢復(fù)等，但需要注意，腹腔鏡手術(shù)開展前，要充分評估腫瘤的良惡性，確定為良性后，要盡快的實施手術(shù)治療。

白細胞介素-18為促炎性細胞因子，是誘導(dǎo)肝細胞合成CRP的主要細胞因子, 同時誘導(dǎo)γ干擾素的產(chǎn)生，增強Fast介導(dǎo)的細胞毒性，能夠促進IL-1和粒細胞集落刺激因子產(chǎn)生，誘導(dǎo)TNF-α及其他多種趨化因子基因表達、合成，在炎癥調(diào)節(jié)中意義巨大。IL-18具有誘導(dǎo)巨噬細胞和NK細胞功能的作用，同時促進T細胞分泌相應(yīng)的活性成分，使得各種趨化因子和腫瘤壞死因子基因調(diào)控后表達，總之，在抗感染、腫瘤以及免疫調(diào)節(jié)中作用重大。 大量研究表明：IL-18不僅在創(chuàng)傷愈合中作用大，作為細胞因子調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)也十分重要[3-4]。此研究顯示, 腹腔鏡組與開腹組患者手術(shù)后24 h IL-18均明顯升高, 術(shù)后72 h稍降低, 但高于術(shù)前，值得注意的是，開腹組IL-18增高程度明顯高于腹腔鏡組(P<0.05)。 說明腹腔鏡組的機體免疫系統(tǒng)功能破壞較輕 ，手術(shù)損傷較輕。

臨床實驗研究表明,手術(shù)的創(chuàng)傷可以導(dǎo)致機體產(chǎn)生一系列免疫功能的改變，但是絕大部分是可逆性特異性免疫功能改變，體液免疫和細胞免疫中，主要是細胞免疫損害嚴重,并且以 T淋巴細胞為主，它包括兩個亞群CD4、CD8。1991年Maggi等[5]發(fā)現(xiàn)CD4細胞可以再分為兩個亞群Th1 和Th2，前者主要產(chǎn)生γ干擾素、TNF-β 等各種細胞因子，這些細胞因子參與免疫反應(yīng); 后者Th2則主要分泌IL-4、IL-5、IL-18等, 而這些可抑制Th1細胞產(chǎn)生γ干擾素、TNF-β 等各種細胞因子，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。在正常生理條件下，機體Th1、Th2相對保持平衡狀態(tài), 免疫功能均正常。但是一旦平衡被打破, 免疫功能必然受到影響、紊亂。 有研究[6-8]表明，手術(shù)或者創(chuàng)傷將會打破此動態(tài)平衡狀態(tài), 成為Th2占主導(dǎo)的克隆轉(zhuǎn)換, Th1型T細胞分泌γ干擾素、TNF-β 等細胞因子將受抑制。另有研究[9-11]顯示, 大手術(shù)創(chuàng)傷后免疫功能起初表現(xiàn)為Th1細胞減少, 其分泌的γ干擾素、TNF-β 等細胞因子受抑制分泌減少, 然而Th2細胞分泌抗炎因子增多, Th1/Th2比值降低是最后的結(jié)果, 機體的免疫功能上炎性反應(yīng)/抗炎反應(yīng)失去平衡,免疫將會紊亂。Th1/Th2細胞平衡偏移的多少主要取決于手術(shù)創(chuàng)傷程度，手術(shù)創(chuàng)傷越大, 體內(nèi)細胞Th2 將會升高, 由此Th1/Th2比值越小。Decker等[12]比較T淋巴細胞的分泌狀況，分別在使用不同的術(shù)式(腹腔鏡和普通開腹膽囊切除術(shù))條件下, 結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)后INF-γ/IL-4比值明顯高于開腹組。Th1細胞和Th2細胞的區(qū)分是根據(jù)產(chǎn)生的細胞因子的種類不同及兩個亞群的生物學(xué)效應(yīng)來區(qū)分。

本次研究中術(shù)后24、72 h兩個手術(shù)組的CD4/CD8均下降，且術(shù)后24 h下降較為顯著(P<0.05)，術(shù)后72 h稍上升，上升幅度開腹組低于腹腔鏡組(P<0.05),腹腔鏡組的免疫功能無明顯下降，術(shù)后72 h恢復(fù)接近至術(shù)前的水平，間接證實對機體損傷較小。本次研究還顯示，使用腹腔鏡手術(shù)時間短、手術(shù)中出血量少，術(shù)后排氣早(P<0.01)。與相關(guān)文獻[13-14]研究結(jié)果一致 。

綜上所述，免疫學(xué)的證據(jù)證明使用腹腔鏡手術(shù)，在為兒童卵巢良性腫瘤剝除術(shù)中，機體受到創(chuàng)傷的程度較小，免疫系統(tǒng)功能影響較輕。