孫麗翠

(肥城礦業(yè)中心醫(yī)院，山東 泰安 271600)

在臨床診療過程中，安全、有效、經(jīng)濟(jì)地應(yīng)用藥物，最大限度降低用藥錯誤、藥源性損害，是提高醫(yī)療質(zhì)量的必要手段；而合理用藥的首要條件是醫(yī)師醫(yī)囑的合理性[1]?，F(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)的基本定位中明確指出要全面開展臨床藥學(xué)，而合理用藥正是臨床藥學(xué)的核心。本研究對2015年1月—2016年6月抗感染專業(yè)臨床藥師深入呼吸內(nèi)科查房時醫(yī)囑干預(yù)記錄進(jìn)行回顧性分析，為廣大臨床藥師走向臨床，全面、深入的開展臨床藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)呼吸內(nèi)科用藥合理性提供參考與借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

匯總肥城礦業(yè)中心醫(yī)院2015年1月—2016年6月臨床藥師參與呼吸內(nèi)科用藥醫(yī)囑的干預(yù)記錄數(shù)據(jù)。

1.2 方法

臨床藥師每周5天在呼吸內(nèi)科跟隨醫(yī)師查房，認(rèn)真審核住院患者的醫(yī)囑，依據(jù)藥品說明書、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中國醫(yī)師藥師臨床應(yīng)用指南》[2]、相關(guān)疾病診療指南等判定醫(yī)囑用藥的合理性，審核醫(yī)囑后對不合理用藥的情況及時與管床醫(yī)師溝通，提出用藥意見和個體化藥物治療建議，將藥學(xué)干預(yù)情況及時記入臨床藥師用藥干預(yù)記錄表。并根據(jù)用藥干預(yù)記錄表，統(tǒng)計(jì)2015年1月—2016年6月接受藥學(xué)干預(yù)患者的基礎(chǔ)特征、藥學(xué)干預(yù)具體建議、干預(yù)的問題類型、建議是否被采納以及患者隨訪情況等，分析呼吸內(nèi)科臨床藥師在盡力保護(hù)患者免受或減少、減輕藥源性損害中的作用。

2 結(jié) 果

2.1 用藥干預(yù)患者的基本情況

106次藥學(xué)干預(yù)中，有65例為男性患者，41例為女性患者，年齡最大86歲，最小23歲， 65歲以上老年患者71例，中位年齡為 72.3歲，85%以上患者同時合并2種以上呼吸、心血管、內(nèi)分泌等方面的慢性疾病。其中醫(yī)師接受臨床藥師建議的為 98次，采納率為 92.5%?；颊叩幕厩闆r見表1。

2.2 用藥干預(yù)藥品品種分類情況

在98次被采納的用藥干預(yù)中，統(tǒng)計(jì)干預(yù)藥物的分類情況，排名前 3名的藥物種類分別為抗感染藥物 (62.2%)、中藥注射劑 (11.2%)和心血管系統(tǒng)藥物 (6.1%)。其中61例抗感染藥物中有32例為β內(nèi)酰胺類，13例為喹諾酮類，8例為大環(huán)內(nèi)酯類，5例為氨基糖苷類，3例為其他類；11例中藥注射劑中有8例為活血化瘀類，3例為提高免疫力類，結(jié)果詳見表2。

2.3 用藥干預(yù)排名前十位藥物統(tǒng)計(jì)

在98次被采納的用藥干預(yù)中，排名前十的藥物中， 除1種藥物為活血化瘀類中藥注射劑、1種為抗凝血藥外，其他藥物均為抗感染藥物，排名第一的左氧氟沙星注射液有12例，占總數(shù)的12.2%，排名前十位藥物共57例，占總數(shù)的58.2%，詳見表3。

2.4 用藥干預(yù)的問題類型

在 98次被采納的用藥干預(yù)中，統(tǒng)計(jì)不合理用藥的類型，排名前 3位的用藥問題分別為藥物不良反應(yīng)(20.4%)、藥物選擇不適宜(16.3%)、潛在的用藥風(fēng)險(15.3%)。結(jié)果詳見表 4。

表1 患者的基本情況

表2 用藥干預(yù)藥品品種分類情況

表3 用藥干預(yù)例數(shù)排名前十位藥物

表 4 不合理用藥相關(guān)問題類型

3 討 論

3.1 對呼吸內(nèi)科進(jìn)行醫(yī)囑干預(yù)的必要性

隨著霧霾污染的加重，導(dǎo)致呼吸內(nèi)科住院率逐年增高。呼吸系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，密切影響著呼吸道疾病的發(fā)生、治療及預(yù)后，在呼吸內(nèi)科相關(guān)疾病的治療中，抗菌藥物的作用又是不可替代的，正因如此日益嚴(yán)重的抗菌藥物濫用現(xiàn)象及抗菌藥物耐藥性問題隨之出現(xiàn)，所以醫(yī)學(xué)界普遍開始關(guān)注抗菌藥物的合理應(yīng)用[3]。本研究結(jié)果顯示，在98次被采納的用藥干預(yù)中，排名第一的為抗感染藥物 (62.2%)，說明臨床藥師的用藥干預(yù)措施可有效糾正抗菌藥物使用的不合理現(xiàn)象，提高用藥合理性。

3.2 臨床藥師醫(yī)囑干預(yù)典型案例分析

3.2.1關(guān)注藥物不良反應(yīng)

藥品存在兩重性,它具有治療疾病的作用,但也存在一定的偏性和毒副作用，臨床藥師要通過藥學(xué)查房，幫助醫(yī)師發(fā)現(xiàn)并鑒別藥物不良反應(yīng)，及時調(diào)整用藥方案，減少患者的藥源性損害。本研究中1例患者男性，46歲，因“社區(qū)獲得性肺炎”入院，入院后檢查結(jié)果示衣原體抗體呈陽性，主治醫(yī)師考慮加用阿奇霉素抗衣原體治療，但臨床藥師對患者進(jìn)行用藥史詢問時得知患者既往曾應(yīng)用阿奇霉素出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、腹瀉，頭暈，視物發(fā)黑，由家人攙扶臥床休息后逐漸緩解。臨床藥師認(rèn)為患者應(yīng)用阿奇霉素曾有過不良反應(yīng)史，不宜再應(yīng)用，與主治醫(yī)師溝通后，采納臨床藥師的建議，予以停用。

3.2.2藥物選擇不適宜

患者女性，71歲，因“慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作”入院，入院治療7天后仍有間斷咳嗽，有少量白粘痰，咳嗽后喘憋加重，癥狀緩解不明顯，醫(yī)囑經(jīng)驗(yàn)性調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用，停用頭孢米諾、左氧氟沙星，改用頭孢西丁聯(lián)合克林霉素抗感染治療，臨床藥師認(rèn)為頭孢西丁屬于頭霉素類抗菌藥物，抗菌譜能覆蓋革蘭陽性、革蘭陰性及厭氧菌，再聯(lián)合克林霉素，抗菌譜重復(fù)較多，且患者沒有厭氧菌感染的高風(fēng)險，無需加強(qiáng)抗厭氧菌的治療，主治醫(yī)師給予停用克林霉素。

3.2.3發(fā)現(xiàn)潛在的用藥風(fēng)險

患者男性，75歲，因“慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作”入院治療，痰液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果示為銅綠假單胞菌，藥敏結(jié)果示對頭孢西丁耐藥，主治醫(yī)師醫(yī)囑停用頭孢西丁，改用敏感藥物頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星注射液，臨床藥師注意到患者既往有癲癇病史，不宜應(yīng)用左氧氟沙星，其說明書明確指出有癲癇史患者應(yīng)慎用，臨床藥師提出更換抗菌藥物的建議，主治醫(yī)師采納建議，更換為美洛西林鈉繼續(xù)抗感染治療。

3.2.4參與肝腎功能不全患者藥物治療方案的制定

在本次臨床藥師進(jìn)行用藥干預(yù)成功的98例患者中，有11例患者存在肝臟或腎臟功能不全。由于呼吸內(nèi)科用藥中像抗菌藥物中的一代頭孢、氨基糖苷類有較大腎臟毒性，大環(huán)內(nèi)酯類等藥物有肝臟毒性，在肝腎功能不全的患者中應(yīng)調(diào)整藥物選擇或藥物劑量。因此，臨床藥師提出品種選擇以及藥物劑量調(diào)整、重點(diǎn)患者進(jìn)行臟器功能評估并根據(jù)相應(yīng)指標(biāo)給出相應(yīng)的用藥建議。

3.3 醫(yī)師不采納藥學(xué)建議的原因分析

臨床藥師參與106次藥學(xué)干預(yù)中，有8例用藥建議未被主管醫(yī)師采納，原因主要有幾個方面：首先，醫(yī)生和藥師對疾病的理解和認(rèn)識不同，看問題的角度不同，關(guān)注疾病重點(diǎn)不同，這是臨床藥師用藥建議未被采納的主要原因。其次，臨床藥師未正確選擇用藥干預(yù)時溝通的對象，如溝通對象為低年資醫(yī)師或?qū)颊邿o決策權(quán)時，一般是不成功的。還有患者因素，部分患者因個人原因不愿意更改目前的用藥方案。

3.4 用藥干預(yù)的體會

3.4.1找準(zhǔn)切入點(diǎn)，提高干預(yù)成功率

找準(zhǔn)切入點(diǎn)是有效進(jìn)行用藥干預(yù)的重要一步。臨床藥師在進(jìn)入臨床科室前，對科室常收治患者的病種的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則以及對該科的常用藥品進(jìn)行熟練掌握。目前臨床抗感染藥物的使用已由經(jīng)驗(yàn)用藥、習(xí)慣用藥、群體模式化用藥逐步進(jìn)入到病原學(xué)、個體化治療階段，依據(jù)病原學(xué)、抗菌藥物特點(diǎn)、患者自身情況三者合一綜合選藥，這些都需要臨床藥師的參與[4]。臨床藥師要把抗菌藥物的合理使用作為用藥干預(yù)的首要目標(biāo)。通過自身對抗菌藥物相關(guān)知識的培訓(xùn)和宣講，及時提供給臨床醫(yī)師新的抗菌藥物臨床應(yīng)用指南、專家共識及藥物資訊，本著以“患者為中心”的服務(wù)理念，對在工作中發(fā)現(xiàn)的問題，采用商量、探討的方式統(tǒng)一意見，在團(tuán)結(jié)、和諧的氛圍中，工作才能順利開展，用藥干預(yù)更易得到臨床醫(yī)師的采納。

3.4.2以循證為基礎(chǔ)，臨床問題為中心，與醫(yī)師建立相互信任的伙伴關(guān)系

臨床藥師依靠前期大量的知識儲備和臨床用藥經(jīng)驗(yàn)的積累,在臨床中要能夠發(fā)現(xiàn)并提出問題，以需要解決的臨床問題為出發(fā)點(diǎn)去檢索文獻(xiàn)，找尋詢證證據(jù)，這樣既為患者安全合理用藥提供了依據(jù)，又為醫(yī)師節(jié)約了查閱文獻(xiàn)的時間，醫(yī)師較容易接受。此次分析中，醫(yī)師的采納率達(dá)到了92.5%。

3.4.3做好工作記錄，定期總結(jié)，提升能力

記錄是對學(xué)習(xí)的總結(jié)，在開展臨床藥學(xué)服務(wù)中深深體會到，任何細(xì)小的問題都應(yīng)有記錄，留有痕跡，匯總臨床中開展藥學(xué)服務(wù)的全部過程，在工作中不斷地觀察和總結(jié)，也在工作中逐漸的成長。才能更好的協(xié)助臨床醫(yī)師，更好地提供藥學(xué)服務(wù)。

臨床藥師在臨床開展藥學(xué)服務(wù)的過程中，應(yīng)用自己的專業(yè)知識，有效地協(xié)助醫(yī)師解決發(fā)現(xiàn)的或潛在的用藥問題，才能長期立足于臨床，得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可；還應(yīng)該提高溝通協(xié)調(diào)能力，和臨床醫(yī)師、護(hù)理組成一個和諧的治療團(tuán)隊(duì)，保障全民用藥安全，深化“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)理念。通過在呼吸內(nèi)科用藥干預(yù)工作的開展，確信臨床藥師會不斷突破自己，將工作進(jìn)入更高的層次，守護(hù)患者用藥安全。