鐘文明

(梅州市人民醫(yī)院心電圖室，廣東 梅州 514021)

急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)屬于急性冠狀動脈綜合癥的一種類型，臨床實踐及相關(guān)研究顯示，NATEMI病情進(jìn)展快、預(yù)后差，一旦發(fā)病，病情兇險，嚴(yán)重威脅患者生命健康，降低了患者的生活質(zhì)量，因此對梗死部位及相關(guān)動脈解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析評估能夠為臨床治療提供參考，及時挽救瀕死心肌[1]。目前心電圖是臨床廣泛應(yīng)用的心臟相關(guān)疾病檢查手段，操作簡捷且準(zhǔn)確率高，但對于NSTEMI患者，心電圖檢查結(jié)果不明確，容易與急性冠狀動脈綜合征的結(jié)果混淆，同時研究發(fā)現(xiàn)與其他類型心臟病冠狀動脈造影檢查結(jié)果相比，又有較大的局限性[2-3]。冠狀動脈造影在診斷急性冠狀動脈方面具有風(fēng)險高、耗時長、費用高等諸多缺點。如何提高NSTEMI患者的影像學(xué)診斷水平，盡早明確梗死相關(guān)動脈以及其解剖定位，是臨床醫(yī)務(wù)工作者亟待解決的問題。為此，本研究對我院166例SNTEMI患者展開研究，現(xiàn)報告如下。

1 材料及方法

1.1 資料

我院心血管內(nèi)科于2016年1月—2017年1月共接診166例SNTEMI患者，男性93例，女性73例；年齡48～77歲，平均年齡(62.5±24.0)歲；合并癥：高血壓91例，糖尿病75例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者均行冠狀動脈造影；②患者有胸痛癥狀，持續(xù)時間>30min，且屬于缺血性；③患者肌鈣蛋白值和心肌酶學(xué)水平較常規(guī)水平高2倍及以上；④心電圖結(jié)果提示無病理性Q波和ST段異常情況。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①風(fēng)濕性、酒精性、原發(fā)性心臟病者；②存在心肌梗死史；③心電圖結(jié)果提示患者T波雙向；④冠狀動脈造影禁忌者。

1.2 檢查方法

心電圖檢查：于患者疾病發(fā)作時實施12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，設(shè)置電壓為10 mm/mV，走紙速度為25 mm/s。分別檢測患者QRS波時限[QRS波左側(cè)q波或R(r)波起始，于R(r)波或S(s)波截止]，ST段下移(J點后0.08 s連續(xù)3個ST變化的平均值)，T波倒置(取3個T波的平均值)。

冠狀動脈造影：患者發(fā)病后1 d或者發(fā)病后1周給予患者行冠狀動脈造影檢查，檢查后的影像學(xué)資料需要整理備案并交由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師予以評估判定，一般臨床需2名醫(yī)師，共同討論評估，若出現(xiàn)分歧則需要再納入1名醫(yī)師給予評估，臨床檢查標(biāo)準(zhǔn)：患者右冠狀動脈狹窄、回旋支狹窄，冠狀動脈前降支狹窄程度≥75%，而左主干狹窄程度≥50%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

將本研究數(shù)據(jù)納入SPSS 19.0中進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，用百分比(%)描述計數(shù)資料，采用χ2檢驗，若P≤0.05，表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同檢查方式下ST段下移情況

ST段下移幅度≥1 mm的三支/三支+左主干比例顯著高于ST段下移<1 mm的患者，ST段下移導(dǎo)聯(lián)數(shù)為6個及以上的比例明顯高于ST段下移導(dǎo)聯(lián)數(shù)不足6個的患者，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 冠狀動脈造影與心電圖ST段下移的關(guān)系[n=166，n(%)]

2.2 心電圖QRS波時限與冠狀動脈造影的關(guān)系

QRS波時限為100 ms以上的三支/三支+左主干比例明顯高于QRS波時限不足100 ms的患者，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 心電圖QRS波時限與冠狀動脈造影的關(guān)系[n=166，n(%)]

2.3 兩種檢查方式下T波倒置情況

冠狀動脈造影與心電圖T波無倒置、T波倒置<2 mm，T波倒置≥2 mm的患者冠脈病變支數(shù)之間的比較無明顯差異(P>0.05)，見表3。

2.4 特異度和敏感度情況

QS波時限診斷，敏感性65.30% ，QS波時限診斷特異度100%，ST段導(dǎo)聯(lián)下移數(shù)敏感性69.13%ST段導(dǎo)聯(lián)下移數(shù)特異度100%。

表3 冠狀動脈造影與心電圖T波倒置的關(guān)系[n=166，n(%)]

3 討 論

非ST段升高心肌梗死(NSTEMI)患者，病情發(fā)展迅疾且兇險，一旦出現(xiàn)動脈斑塊破裂，就很容易導(dǎo)致血栓進(jìn)而引發(fā)動脈血管閉塞，出現(xiàn)心肌缺氧、缺血等癥狀，缺血心肌灌注不足并最終引發(fā)心肌缺血性壞死。臨床研究證實，cTnT與CK-MB是冠狀動脈綜合征診斷中的重要生化標(biāo)志物，但在超急性期階段，診斷應(yīng)用價值不高[4]。近年，我國醫(yī)學(xué)技術(shù)有長足發(fā)展，臨床廣泛開展溶栓治療與冠狀動脈造影術(shù)，并已經(jīng)得到了普及。心臟介入治療也得到了廣泛關(guān)注，但診斷應(yīng)用中，冠狀動脈造影術(shù)還不能完全替代心電圖。臨床診斷中，心電圖具有價格低廉、無創(chuàng)性、操作簡單、易推廣等諸多優(yōu)點，也因此廣受廣大醫(yī)師的歡迎。心電圖應(yīng)用中，能夠準(zhǔn)確判斷出梗死部位，確定NSTEMI的危險封層，能夠為臨床診斷及治療提供參考。

在李靜超[5]等人的研究中，NSTEMI患者多為雙支或者以上的病變血管，在血管狹窄中約占80%以上。且心絞痛癥狀十分明顯，而研究發(fā)現(xiàn)心絞痛的發(fā)作時間、次數(shù)均與患者病程有關(guān)，病程越長則冠狀動脈病變惡化的進(jìn)程越快，可累及多支血管進(jìn)而引發(fā)彌漫性病變。研究證實心肌供血不足是NSTEMI的主要病理基礎(chǔ)，心電圖檢查結(jié)果多呈現(xiàn)負(fù)極，且表現(xiàn)為T波形態(tài)，振幅方向也隨之改變，大量文獻(xiàn)提示，心電圖的ST段壓低程度與患者冠狀動脈血管損傷程度、缺血心肌區(qū)域等均有關(guān)系[6-7]。本研究結(jié)果提示，ST短下移幅度>1 mm患者的三支及其以上冠脈病變數(shù)目顯著高于ST段下移幅度<1 mm以內(nèi)患者，且ST段下移導(dǎo)聯(lián)數(shù)位6個及以上的三支/三支+左主干病變數(shù)目高于ST段下移導(dǎo)聯(lián)數(shù)不足6個的患者，由此表明，冠狀動脈損傷范圍及損傷程度與心電圖ST段下降幅度以及所涉及到的導(dǎo)聯(lián)數(shù)呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性。總結(jié)相關(guān)分析，筆者認(rèn)為NSTEMI的病理基礎(chǔ)為心肌供血障礙，而誘發(fā)因素主要與心肌急性缺血有直接關(guān)系，因此心電圖檢查提示心肌缺血負(fù)極時間明顯延長，T波方向與形態(tài)也相應(yīng)隨之發(fā)生改變。當(dāng)機(jī)體心肌細(xì)胞明顯受損，心電圖的ST段就會呈反向T波矢量發(fā)展，因此當(dāng)機(jī)體心臟內(nèi)膜下心肌細(xì)胞損傷，其心電圖的表現(xiàn)就會顯示為心外膜轉(zhuǎn)為心內(nèi)膜，表現(xiàn)為不同導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，因此心電圖ST段壓低能夠幫助醫(yī)師判定缺血部位同時還能夠明確冠脈損傷的程度及數(shù)量情況。

心肌缺血明顯，缺血范圍大，心電圖顯示QRS波時限也會延長，研究也表明大多數(shù)患者均伴有QRS時限延長情況，同時也多伴有導(dǎo)聯(lián)ST-T改變[8]。本研究結(jié)果表明，QRS波時限為100ms以上的患者三支/三支+左主干病變的數(shù)目明顯高于QRS波時限不足100 ms的患者。究其原因，在缺血區(qū)域內(nèi)，心肌細(xì)胞鉀離子流動方向發(fā)生改變，由內(nèi)向外進(jìn)而造成缺血區(qū)域鉀離子濃度過高，進(jìn)而影響了心電傳導(dǎo)，造成QRS波明顯延長，同時冠狀動脈病變程度明顯與QRS延長存在著一定聯(lián)系。此外，結(jié)果提示，冠狀動脈造影與心電圖T波無倒置、T波倒置<2 mm，T波倒置≥2 mm的患者冠狀動脈病變發(fā)生情況比較，差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，由此說明T波倒置與NSTSMI病情嚴(yán)重程度無顯著關(guān)聯(lián)性，結(jié)果與史麗[9]等人研究類似。而筆者認(rèn)為，T波倒置在冠狀動脈血管病變中的評判價值并不高的原因如下，其一，患者伴有擴(kuò)張性心肌病、心包炎、急性肺栓塞等疾病。其二，本研究病例研究有限，研究過程存在一定局限性，對研究結(jié)果有一定影響。NSTEMI患者的心電圖結(jié)果提示ST段下移≥1 mm，QRS≥100 ms，ST段下移的導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥6個，則高度懷疑患者存在冠狀動脈多支血管病變，并伴有嚴(yán)重心肌缺血，患者的心臟功能較低，病情危險，患者預(yù)后不良，應(yīng)當(dāng)積極采取抗血凝、血小板、改善心肌缺血和心功能的綜合治療。

綜上所述，心電圖在急性非ST段抬高型心肌梗死患者診斷中，其結(jié)果與冠脈造影診斷相一致，但能夠通過ST段下移程度、QRS時限以及ST段壓低導(dǎo)聯(lián)數(shù)判定患者是否出現(xiàn)冠狀動脈病變，從而為臨床提供有價值的參考依據(jù)。