薛翠玲 張桂菊

(臨沂市沂水中心醫(yī)院，山東 臨沂 276400)

造口是腸癌、炎癥性腸病或膀胱癌等患者為挽救生命施行手術(shù)治療的同時，在腹壁上用腸管建造永久性人工肛門或人工尿路口。腸造口一方面常引起造瘺口周圍皮膚皮炎、造瘺口塌陷等軀體并發(fā)癥；另一方面腸造口由于改變?nèi)伺判沟恼Ｍ緩剑且环N致畸的術(shù)式，給患者造成心理障礙。所以造口病人?；加猩硇募膊?，極大地影響患者生活質(zhì)量。作為護(hù)理工作者應(yīng)遵循生物-社會-心理-醫(yī)學(xué)的護(hù)理模式對造口患者進(jìn)行全方位的護(hù)理健康教育，以幫助他們適應(yīng)疾病本身和造口帶來的變化，面對現(xiàn)實，克服各種障礙，促進(jìn)造口病人的心理康復(fù)、自我形象調(diào)整，增強(qiáng)他們復(fù)歸社會的信心，提高其生存質(zhì)量。為驗證路徑化健康教育對腸造口患者術(shù)后生活質(zhì)量的有效性，我們收集2012年6月—2017年7月于我院行腸造口患者64例，以常規(guī)護(hù)理患者為對照組，進(jìn)行了隨機(jī)對照臨床研究，以期為腸造口患者路徑化健康教育的應(yīng)用推廣提供可靠依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

患者入選標(biāo)準(zhǔn)：①造口為非暫時性，至少30天；②患者年齡不低于18周歲；③無其他致病因素導(dǎo)致患者產(chǎn)生疼痛或不適癥狀的疾??；④無造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生患者；⑤未行持續(xù)性放化療的患者；⑥心理健康患者；⑦具有一定知識水平，能與之通暢交流并簽署知情同意的患者。

1.2 研究方法

1.2.1試驗設(shè)計 采用隨機(jī)、開放、平行對照研究方法。研究方案獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。參照蘇曉萍等[1]設(shè)計的回腸膀胱術(shù)患者造口自我護(hù)理的健康教育路徑表，我們設(shè)計了用于腸造口患者護(hù)理的健康教育路徑表(表1)。參照該表對實驗組患者進(jìn)行院內(nèi)外健康教育，由責(zé)任護(hù)士具體實施。對照組采用常規(guī)專業(yè)護(hù)理方式對患者進(jìn)行護(hù)理?；颊叱鲈?、回醫(yī)院復(fù)診時對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評價。符合納入標(biāo)準(zhǔn)總?cè)藬?shù)64例，采用隨機(jī)數(shù)字法，隨機(jī)分為研究組與對照組，每組各32例。

1.2.2護(hù)理方法 符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者隨機(jī)進(jìn)入研究組或?qū)φ战M，研究組患者接受路徑化護(hù)理，對照組行常規(guī)護(hù)理。

表1 腸造口患者自我護(hù)理的健康教育路徑表

1.2.3效果評價 患者復(fù)診時由一位經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士對造口患者生活質(zhì)量進(jìn)行評價。詢問患者的人口統(tǒng)計學(xué)資料，包括患者年齡、性別、居住地、婚姻狀況、教育、職業(yè)情況及醫(yī)療保險情況；詢問患者的臨床基線資料，包括造口的類型、造口的原因和造口時間等。采用Prieto等[2]制定的造口—生活質(zhì)量評價量表對患者健康生活質(zhì)量進(jìn)行評價。量表由20條評價條目組成，每個條目設(shè)定4個評價量級，4代表從未，3代表極少，2代表有時，1代表總是，總分在20～80分間，分值愈高表明患者生活質(zhì)量越高。為對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評級，得分占總分的70%～100%即表明患者生活質(zhì)量良好，得分占總分的30%～69%表明患者生活質(zhì)量中等，得分占總分的0～29%，提示患者生活質(zhì)量差。該量表包括健康感覺與管理、營養(yǎng)與代謝、排泄、活動與運(yùn)動、睡眠與休息、認(rèn)知、性欲與生殖、社交與壓力應(yīng)對、價值觀與信念等多個維度。我們進(jìn)一步將量表歸納為5個維度：造瘺袋管理(條目1,2,3,4,5,7,11)、睡眠與休息(條目6,8,10)、性生活(條目9)、與家人及朋友的關(guān)系(條目15,16,19,20)、與其他人關(guān)系(條目12,13,14,17,18)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

64例受試者進(jìn)入篩查，隨機(jī)化分組，其中32例患者進(jìn)入路徑化健康教育組(實驗組)。對照組32例患者進(jìn)入常規(guī)護(hù)理組。兩組間患者年齡、性別、婚姻、工作、教育、造口方式、原發(fā)病及造口時間等人口學(xué)特征及基線資料相近，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

2.2 效果比較

兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較，行路徑化健康教育組患者，術(shù)后患者生活質(zhì)量評分除性欲評分外，在造瘺袋管理、睡眠與休息，與家人、朋友關(guān)系處理，與其他人關(guān)系處理及生活質(zhì)量總評分方面，均顯著高于常規(guī)護(hù)理組，兩組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)(表3)。兩組生活質(zhì)量評級比較，實驗組亦明顯優(yōu)于對照組(P=0.012)(表3)。

表2 兩組患者人口統(tǒng)計學(xué)及基線資料比較

表3 實驗組與對照組造瘺患者生活質(zhì)量評分比較

3 討 論

腸造口往往會嚴(yán)重影響患者的身心健康，一方面造口手術(shù)及術(shù)后的并發(fā)癥對患者身體健康產(chǎn)生很大影響；另外造口患者由于正常排泄途徑發(fā)生變化，且患者不再能自由控制排便，患者自我形象評價發(fā)生改變；其次造口病因多為惡性腫瘤，患者術(shù)后往往不能擺脫腫瘤陰影；再次由于患者出院后要學(xué)會獨(dú)立更換造瘺袋，而造瘺袋更換有很多技巧需要學(xué)習(xí)，行造口患者多為中老年人，受文化及年齡的影響，接受新事物能力較差，患者往往產(chǎn)生很大的心理負(fù)擔(dān)。因此對于造口患者的合理有效的健康教育，引導(dǎo)他們適應(yīng)造口并掌握造口護(hù)理方法，對于患者減少術(shù)后相關(guān)心身影響，重塑信心，積極生活，提高生活質(zhì)量具有重要意義[3]。

傳統(tǒng)上對于造口患者護(hù)理采用“問答”方式，即根據(jù)患者的需求，給予指導(dǎo)，但由于患者住院期間不能及時發(fā)現(xiàn)問題，或患者羞于提問，而往往在出院后產(chǎn)生難以解決的事件，給患者帶來極大不便。本組患者分別研究采用路徑化護(hù)理教育的模式與傳統(tǒng)護(hù)理教育模式，通過國際公認(rèn)的造口患者質(zhì)量評分問卷對兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評價，研究結(jié)果證實路徑化教育模式的患者在造瘺袋管理、睡眠與休息及與家人、朋友或社會交往方面明顯優(yōu)于采用傳統(tǒng)護(hù)理模式的患者，顯著提高了腸造口患者的生活質(zhì)量。

臨床路徑是指醫(yī)院里的一組人員共同針對某一病種監(jiān)測、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個有嚴(yán)格的工作順序、有準(zhǔn)確的時間要求的照顧計劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。它是一種科學(xué)、高效的醫(yī)療護(hù)理新模式[4]。該模式最初被應(yīng)用于臨床診療中，而隨著社會對護(hù)理服務(wù)層次需求及護(hù)理質(zhì)量提高的需要，該模式已被愈來愈多的應(yīng)用于日常護(hù)理工作中，尤其適用于對患者身心造成較大創(chuàng)傷，患者及家屬院外護(hù)理相對困難的疾病護(hù)理，如腸造口等。建立公認(rèn)的專用于腸造口患者的護(hù)理路徑，不僅有利于護(hù)理技能的提高，也有利于幫助造口護(hù)士形成造口護(hù)理特色[5]。本研究對納入路徑化護(hù)理的腸造口患者，在圍手術(shù)期的不同階段及出院前，根據(jù)患者及家屬所面臨的心理及操作方面的困難，給予針對性的分批次的護(hù)理教育，避免了傳統(tǒng)護(hù)理教育不到位或采用“滿堂灌”宣教后患者和家屬難以接受的問題，研究證明該模式明顯提高了患者生活質(zhì)量。

腸造口護(hù)理操作較為復(fù)雜，但其復(fù)雜性的特點常被忽視。將臨床護(hù)理路徑納入腸造口患者的護(hù)理，可為基于循證或臨床研究證實的高質(zhì)量護(hù)理模式的提出及應(yīng)用構(gòu)建了框架[5]。這種以病人為中心的觀念在護(hù)理工作中的體現(xiàn)，最大限度地滿足了病人生理、心理、社會的需求，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的全面提高。