牛艷艷 許建民 趙 讓

((1.巨野縣人民醫(yī)院骨科； 2.巨野縣人民醫(yī)院科教科，山東 巨野 274900))

老年患者下肢大手術(shù)后靜脈血栓栓塞發(fā)生率及致死率較高，嚴(yán)重危害患者身體健康，降低生活質(zhì)量，也是骨科圍手術(shù)期死亡的重要原因。預(yù)防最有效的方法就是藥物預(yù)防。低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)是目前預(yù)防深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)的首選藥物和金標(biāo)準(zhǔn)[1]，其效果可靠，療效確切，但其缺點(diǎn)是需要采用皮下注射吸收，而長期注射會(huì)造成皮下出血、硬結(jié)、感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致部分患者不耐受，依從性差，甚至拒絕該治療方法，并且此用藥方式在院外應(yīng)用極不方便。利伐沙班(Rivaroxaban)作為新一代口服抗凝藥物，患者服藥依從性高，從而保障了患者出院后的繼續(xù)用藥。目前大量國內(nèi)外文獻(xiàn)表明其安全性與有效性均優(yōu)于低分子肝素[2-3]。本調(diào)查旨在比較老年粗隆間骨折術(shù)后患者對(duì)利伐沙班和低分子肝素的依從性、安全性和有效性，為臨床醫(yī)師預(yù)防DVT選擇抗凝藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年10月至2017年10月，采用隨機(jī)抽樣，選取巨野縣人民醫(yī)院骨科老年粗隆間骨折術(shù)后患者作為研究對(duì)象。其中，男性患者79例，女性患者81例，調(diào)查對(duì)象均為年齡>60歲，無血液病史、血栓病史及下肢血管手術(shù)病史者，術(shù)前雙下肢DVT彩超多普勒檢查(-)，具有正常行為能力的病人。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具 自行設(shè)計(jì)低分子肝素與利伐沙班依從性調(diào)查表，內(nèi)容包括患者一般情況，如床號(hào)、姓名、性別、年齡、職業(yè)、診斷、目前所用抗凝藥物、不良反應(yīng)等，所有項(xiàng)目為自愿填寫，填寫完整者為有效問卷。通過對(duì)低分子肝素與利伐沙班兩種藥物的簡單介紹，內(nèi)容包括使用方法、療效、副作用、價(jià)格等情況，調(diào)查比較患者更容易接受哪種藥物作為術(shù)后的抗凝藥物。

1.2.2資料收集方法 本調(diào)查為直接問卷調(diào)查，通過直接發(fā)放調(diào)查問卷的形式，并征得患者知情同意后進(jìn)行。完成問卷需要5～10 min,患者提交問卷被視作自愿參加本研究，回收的問卷填寫完整視作有效問卷。對(duì)提交后的問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。共回收調(diào)查問卷160份，其中有效問卷160份，有效率100%。

1.2.3觀察指標(biāo) 對(duì)160例患者術(shù)后每天觀察有無DVT或PE的癥狀和體征，如下肢腫脹、疼痛、胸悶等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。其他無癥狀的患者常規(guī)于術(shù)后第2 d、第7 d、第14 d、第28 d復(fù)查下肢靜脈彩色多普勒檢查。出院時(shí)告知患者DVT和PE的癥狀和體征，一旦發(fā)生立即來院復(fù)診，行雙下肢靜脈彩色多普勒檢查。記錄所有下肢部位(近端、遠(yuǎn)端)的DVT、非致死性PE及死亡患者例數(shù),同時(shí)觀察并記錄160例患者中發(fā)生大出血及輕微出血患者例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行各指標(biāo)間相關(guān)性分析，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1所有160例患者中有34例(21.3%)不接受利伐沙班，97例(60.6%)不接受低分子肝素。選擇低分子肝素與利伐沙班患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=51.298，P<0.001)。

2.2將120例最終選擇利伐沙班作為抗凝藥物的患者設(shè)為觀察組，其中男性41例，女性59例，平均年齡(73.28±5.46)歲；40例選擇低分子肝素的患者設(shè)為對(duì)照組，其中男性18例，女性22例，平均年齡(72.67±4.59)歲。在性別、年齡方面兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 研究對(duì)象一般資料[n(%)]

2.3觀察組患者中有13例(10.8%)發(fā)生了惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，而對(duì)照組患者中有27例(67.5%)發(fā)生了硬結(jié)、紫瘢等不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=51.378 ，P<0.001)。

2.4觀察組患者中有3例(2.5%)發(fā)生了下肢DVT，均為遠(yuǎn)端DVT(脛前靜脈栓塞2例，腓靜脈栓塞1例)，2例下肢腫脹、疼痛，1例無臨床癥狀；對(duì)照組患者中有1例(2.5%)發(fā)生了下肢DVT(腓靜脈栓塞),下肢腫脹、疼痛；兩組均無癥狀性PE及死亡患者發(fā)生。兩組下肢DVT發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。

2.5兩組均未發(fā)生大出血事件，觀察組有2例(1.7%)發(fā)生輕微出血事件，對(duì)照組有1例(2.5%)發(fā)生輕微出血事件，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.113，P=0.736)。

3 討 論

下肢DVT形成可導(dǎo)致患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙甚至殘疾，如果得不到及時(shí)的治療，患者會(huì)面臨下肢功能部分喪失或完全喪失的風(fēng)險(xiǎn)，如果栓子脫落堵塞肺動(dòng)脈則有可能發(fā)展為PE，甚至危及患者的生命[4]。所以下肢DVT是骨科大手術(shù)后需要積極預(yù)防的并發(fā)癥，而老年粗隆間骨折患者更是發(fā)生下肢DVT的高風(fēng)險(xiǎn)人群。骨科醫(yī)師在術(shù)后應(yīng)用藥物療法聯(lián)合基礎(chǔ)預(yù)防和物理療法來預(yù)防DVT的發(fā)生。藥物療法指使用臨床上常用的抗凝類藥物，包括低分子肝素，華法林等,在臨床抗凝治療中，特別在骨科大手術(shù)后的患者中被廣泛應(yīng)用，得到了非常好的臨床效果。但傳統(tǒng)的抗凝藥物的缺點(diǎn)也限制了其臨床應(yīng)用，很多患者對(duì)低分子肝素的注射疼痛、皮下硬結(jié)等并發(fā)癥產(chǎn)生不滿甚至恐懼情緒，有的甚至拒絕使用，給臨床護(hù)理工作造成了很多不便。新型抗凝藥物利伐沙班的出現(xiàn)在一定方面彌補(bǔ)了傳統(tǒng)藥物的缺陷，其具有口服給藥方便，劑量恒定，半衰期短，多次給藥無蓄積，藥物相互作用小等優(yōu)點(diǎn)[5]，因此患者服藥依從性好，尤其適合由于各種原因不愿接受或不適宜注射患者。多中心臨床研究證實(shí)，利伐沙班與低分子肝素的抗凝作用相當(dāng)，出血風(fēng)險(xiǎn)不高于低分子肝素。老年患者長期服用不會(huì)影響肝腎功能[6]，長期服用利伐沙班不會(huì)引起血小板減少癥[7]。利伐沙班服用方便，無需監(jiān)測凝血功能，帶來患者更短的住院時(shí)間和更低的住院花費(fèi)[8]。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)的“中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南”中，也將利伐沙班作為推薦預(yù)防下肢DVT的藥物之一，療程為10～14 d，可視情況延長至35 d[9]。

通過對(duì)老年粗隆間骨折術(shù)后患者對(duì)低分子肝素和利伐沙班的依從性調(diào)查分析，結(jié)果顯示，選擇低分子肝素與選擇利伐沙班作為術(shù)后抗凝藥物的患者，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。說明患者更愿意接受口服藥物利伐沙班作為術(shù)后預(yù)防下肢DVT的抗凝藥物。而在有效性和安全性方面，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明利伐沙班和低分子肝素在抗凝作用和出血風(fēng)險(xiǎn)方面基本相當(dāng)，無明顯差異。利伐沙班于術(shù)后6 h內(nèi)口服，每天1次，每次1片(10 mg),用藥至術(shù)后10～14 d，高風(fēng)險(xiǎn)患者需持續(xù)應(yīng)用至35 d。利伐沙班具有口服生物利用度高，藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，代謝排泄快，治療疾病譜廣，療效可預(yù)測的優(yōu)點(diǎn)。因此在合適的劑量下，無需頻繁調(diào)整劑量以及監(jiān)測凝血功能，大大方便了患者的使用，尤其是院外患者的使用。

因此，臨床醫(yī)師在為患者選擇術(shù)后抗凝藥物時(shí)，建立對(duì)口服藥物的認(rèn)知，可以征求一下患者的意見，告知患者兩種藥物的優(yōu)缺點(diǎn)，讓患者自主選擇。相信隨著患者對(duì)利伐沙班認(rèn)知的不斷提高，越來越多的醫(yī)師和患者會(huì)選擇利伐沙班作為骨科手術(shù)后的常規(guī)抗凝藥物。