羅榮芳 張東升

(1.寶雞市人民醫(yī)院醫(yī)學影像科，陜西 寶雞 721000； 2. 泰山醫(yī)學院放射學院，山東 泰安 271016)

缺血性腦血管疾病是指因腦供血血管狹窄、閉塞等多種復雜因素引起的急性腦血管供血障礙，進而導致腦缺血性改變的一系列腦血管疾病。研究顯示，缺血性腦血管疾病占所有腦血管疾病的70%～80%[1]，主要為缺血性腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作兩類。由于缺血性腦血管疾病的致殘率和致死率較高，因此其臨床診斷和治療就顯得尤為重要，影像學方法是臨床診斷這類患者的有效手段之一。近年來磁共振多項技術(shù)應(yīng)用于缺血性腦血管疾病的分析及診斷中并逐漸廣泛開展，顱腦磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)用于缺血性腦血管病的診斷顯示除了無創(chuàng)、無輻射、操作簡便、無需對比劑等優(yōu)點，且隨著3.0T強磁共振的應(yīng)用，其診斷的敏感性和準確性明顯增加[2]。三維動脈自旋標記(3D-arterial spin labeling，3D-ASL)腦灌注成像技術(shù)是近年來發(fā)展起來的一項采用內(nèi)源性示蹤劑的磁共振灌注成像方法，具有快速、準確、無創(chuàng)傷等優(yōu)點，大量研究對3D-ASL評價腦血流灌注情況的客觀性進行了證明[3-5]。本研究回顧性分析我院105例行3.0T磁共振檢查，并臨床確診的缺血性腦血管疾病患者的3D-ASL及MRA圖像，旨在進一步探討確定3D-ASL技術(shù)診斷缺血性腦血管疾病的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入的105例研究對象均為我院在2016年1月—2017年12月期間收治的缺血性腦血管疾病患者，其中大面積腦梗死(梗死面積>3 cm2)患者44例(其中男性26例，女性18例，中位年齡64.4歲)，小面積腦梗死(梗死面積<3 cm2)患者35例(其中男性23例，女性12例，中位年齡65.1歲)，短暫性腦缺血發(fā)作患者26例(其中男性14例，女性12例，中位年齡60.4歲)。臨床癥狀主要表現(xiàn)為活動不靈、四肢麻木、眩暈、嘔吐、頭痛等。納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)發(fā)病至就診時間<24 h；(3)以往無腦部病史及手術(shù)史；(4)沒有正在服用會影響腦血流的藥物；(4)圖像質(zhì)量良好，無干擾及偽影，可用于準確分析診斷。

1.2 檢查方法

本研究檢查設(shè)備采用美國GE 3.0T Discovery 750MR掃描儀，頭顱8通道正交線圈。常規(guī)掃描系列：T1WI、T2WI、T2-FLAIR。MRA采用時間飛躍法，范圍從頸動脈根部至胼胝體上緣，定位線平行額葉底部，掃描層數(shù)180，層厚1.2 mm，重疊60%，1次信號采集，掃描時間4 min 6 s，重建矩陣=320×256。3D-ASL掃描序列掃描參數(shù)為：TR=4640 ms，TE=10.7 ms，PLD=2500 ms，層厚4 mm，層數(shù)72，重建矩陣=513×8，掃描視野=(24×24)cm2，采集時間5 min 10 s。

1.3 圖像分析與數(shù)據(jù)處理

3D-TOF采用3D MIP進行重建處理，3D-ASL原始圖像傳輸?shù)紾EADW 4.6工作站并用Functool處理生成彩色全腦血流量(cerebral blood flow，CBF)圖像。對病例進行編號，然后采用盲法首先完成記錄所有病例ASL腦血流影像，第二步記錄所有病例MRA圖像分析結(jié)果，第三步匹配編號結(jié)果。ASL腦血流量(CBF)影像，選取興趣區(qū)(ROI),測量相對腦血流量(rCBF)值。采用鏡像方法勾勒出對側(cè)ROI，測定各區(qū)域的rCBF值，每個灌注異常區(qū)及鏡像區(qū)域選取3個不同部位測量，取平均值。計算rCBF比值，即灌注異常區(qū)的rCBF值與對側(cè)鏡像區(qū)rCBF值之比。rCBF比值在0.80～1.20為正常，低于0.80為灌注減低，大于1.20為灌注增高。MRA分析記錄血管狹窄部位及狹窄程度。

診斷一致性判斷標準：MRA顯示供血血管狹窄，3D-ASL顯示患側(cè)腦灌注血流異常(rCBF比值在0.80～1.20為正常，低于0.80為灌注減低，大于1.20為灌注增高)，或者MRA和3D-ASL均未顯示異常，則認為二者診斷一致；否則二者診斷不一致。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0對研究所得數(shù)據(jù)進行分析和處理，計數(shù)資料用百分率(%)表示并行卡方(χ2)檢驗，P≤0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

44例大面積腦梗死患者中，3D-ASL和MRA診斷結(jié)果均一致。其中34例3D-ASL灌注圖顯示患側(cè)CBF較健側(cè)明顯減低同時MRA提示相應(yīng)供血血管局限性狹窄，10例3D-ASL灌注圖顯示患側(cè)CBF較健側(cè)灌注增高同時MRA提示相應(yīng)供血血管局限性狹窄。

35例小面積腦梗死患者中，3D-ASL和MRA診斷結(jié)果一致27例，診斷不一致8例。診斷一致的患者中，18例3D-ASL灌注圖顯示患側(cè)CBF較健側(cè)明顯減低同時MRA提示相應(yīng)供血血管局限性狹窄，4例3D-ASL灌注圖顯示患側(cè)CBF較健側(cè)灌注增高同時MRA提示相應(yīng)供血血管局限性狹窄，5例3D-ASL和MRA均未見明顯異常。診斷不一致的患者中，1例3D-ASL灌注圖顯示未見異常但MRA提示相應(yīng)供血血管局限性狹窄，1例3D-ASL顯示灌注增高但MRA提示相應(yīng)供血血管正常，6例3D-ASL灌注圖顯示患側(cè)CBF較健側(cè)明顯減低但MRA提示相應(yīng)供血血管正常。

26例短暫性腦缺血發(fā)作患者中，3D-ASL和MRA診斷結(jié)果一致21例，不一致4例。診斷一致的患者中，14例3D-ASL灌注圖顯示患側(cè)CBF較健側(cè)明顯減低同時MRA提示相應(yīng)供血血管局限性狹窄；7例3D-ASL和MRA均未見明顯異常。診斷不一致的患者中，3D-ASL灌注圖顯示患側(cè)CBF較健側(cè)明顯減低同時MRA顯示相應(yīng)血管未見明顯異常。

具體診斷一致性情況，詳見表1。

表1 3D-ASL和MRA診斷一致性[n(%)]

注：不同患者類型診斷一致性比較，χ2=10.620，P=0.005。

3 討 論

缺血性腦血管疾病是臨床常見病，若患者發(fā)病后血管狹窄或閉塞不能形成較好的循環(huán)，則容易造成病變血管供血區(qū)腦組織代謝障礙，因而引起缺血缺氧變化，從腦血流降低至急性腦梗死發(fā)生需要經(jīng)歷部分血流動力學下降、神經(jīng)元功能轉(zhuǎn)變、神經(jīng)元形態(tài)學不可逆轉(zhuǎn)變?nèi)齻€時期[6]。臨床上通常將第一、第二個時期稱為腦梗死前期，將第三個時期稱為缺血性腦梗死?？紤]到腦梗死具有較高的致死和致殘風險，因此采取有效的檢查方式對患者狹窄或閉塞腦動脈供血區(qū)的腦組織灌注情況進行評估，確定缺血性腦疾病所處的時期具有重要意義。

影像學檢查有助于幫助臨床醫(yī)師早期評估腦血流量，診斷腦組織灌注異常時間和腦動脈狹窄的形態(tài)和范圍，從而及時給予治療[7]。磁共振顱腦MRA成像是在磁場激勵脈沖作用下，顱內(nèi)流動血液流入增強和相位變化效應(yīng)而成像的一種診斷技術(shù)，MRA不僅能描述血管內(nèi)結(jié)構(gòu)，還能很好地反應(yīng)出顱內(nèi)血流方式和速度等，進而用于評估血管功能[8]。相關(guān)研究指出，采用3D-TOF的MRA具有較好的質(zhì)量，能夠清楚顯示大小血管的分支[9]。本研究所采用的MRA成像技術(shù)即為3D-TOF，其顯示出的血管狹窄或閉塞信息可靠。已有資料顯示，MRA診斷血管狹窄的靈敏度和特異性分別達到了100%和97.9%～100%10-12]。3D-ASL是將人體內(nèi)的水作為自由彌散的內(nèi)在示蹤劑，標記成像平面上游血液，改變其自旋弛豫狀態(tài)，對組織灌注后進行成像，比對標記前后采集的圖像，從而反映組織的灌注成像；與ASL相比，3D-ASL實現(xiàn)了全腦灌注成像，采集信號的速度、質(zhì)量明顯提高，信號定位準確，可發(fā)現(xiàn)顱底至大腦頂部皮質(zhì)異常灌注區(qū)，為全腦組織灌注提供全面信息，可以用于分析血流灌注情況，提供血流動力學方面的信息，可以更好地反映全腦組織血流灌注的變化，并顯示出異常灌注區(qū)的部位和范圍[13]。

在本研究中，就3D-ASL和MRA診斷缺血性腦血管疾病的診斷結(jié)果進行了分析。結(jié)果顯示，在診斷一致性方面，3D-ASL診斷大面積腦梗死、小面積腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作方面與MRA均有較高的一致性，與初國新等[14]文章所報道一致。其中3D-ASL和MRA診斷大面積腦梗死一致性100%，在診斷不一致病例中，8例小面積腦梗死患者3例MRA圖像顯示正常，而3D-ASL顯示異常，5例MRA圖像顯示異常，而3D-ASL顯示正常，表明對于這些病例的檢查，3D-ASL對于診斷小面積梗死的敏感性略高于MRA，與任冬晴等[7]所述文獻內(nèi)容不符，其樣本量太小是最主要原因，任冬晴等研究中3D-ASL對于小面積的梗死顯示表現(xiàn)為不敏感，認為可能是由于“感興趣區(qū)處于低灌注區(qū)，梗死后血管通過時間不確定有關(guān)”。

4例短暫性腦缺血發(fā)作病例亦是顯示MRA圖像正常，而3D-ASL異常，符合以往文獻對于3D-ASL在TIA診斷中具有很高的敏感性和特異性的描述[15]，而對于TIA一致的病例，本項研究具有影像檢查時間間隔較長，樣本量較少等局限性，在未來的進一步研究中將予以擴展樣本量，縮短TIA發(fā)作至掃描的間隔時間來提高陽性率。

3D-ASL聯(lián)合MRA可以提高部分病例的陽性檢出，為臨床爭取治療時間及選擇正確的治療方法提供強有力的支持。