蘇愛(ài)萍 高慎強(qiáng) 李勝德

(1.山東省泰山療養(yǎng)院外科，山東 泰安 271000； 2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院麻醉科，山東 泰安 271000)

作為一種具有部分激動(dòng)-拮抗藥理作用的阿片類(lèi)藥物，納布啡激動(dòng)κ受體的同時(shí)，拮抗μ受體，因此其即保留了阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)其惡心、嘔吐、呼吸抑制等副作用的發(fā)生率與嗎啡、舒芬太尼等μ受體激動(dòng)劑相比較要低[1]。自國(guó)內(nèi)上市以來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)納布啡的研究主要集中在術(shù)后鎮(zhèn)痛以及其對(duì)阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的拮抗方面[2-3]。納布啡作為全麻誘導(dǎo)藥物的研究國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道，本研究旨在通過(guò)與舒芬太尼進(jìn)行比較，觀(guān)察納布啡臨床應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2017年2月至2017年8月在我院擇期行腹腔鏡卵巢囊腫挖除術(shù)患者80例，術(shù)前所有患者簽署知情同意書(shū)，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡18～60歲，術(shù)前無(wú)妊娠，無(wú)精神、神經(jīng)疾病史，無(wú)高血壓(收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥100 mmHg)、心臟病，無(wú)內(nèi)分泌、代謝性疾病，肝腎功能正常，無(wú)阿片類(lèi)藥物過(guò)敏史，無(wú)長(zhǎng)期服用阿片或安定類(lèi)藥物史，所有病人均不使用術(shù)前藥。隨機(jī)分為兩組，N組(納布啡組)，S組(舒芬太尼組)，每組40例。

1.2 麻醉方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心率(HR)，心電圖(ECG)，脈搏氧飽和度(SPO2)，行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)，監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。開(kāi)放上肢靜脈，輸注乳酸林格氏液10 ml/kg，隨后以10 ml/(kg·h)維持。面罩吸純氧5 min后開(kāi)始誘導(dǎo)，依次給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，納布啡(N組，宜昌人福，批號(hào)1170101)0.3 mg/kg或舒芬太尼(S組，宜昌人福，批號(hào)1170305)0.3 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，待BIS值達(dá)50～55時(shí)給予羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，90 s后行喉罩置入。接Drager Fabius麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，設(shè)置潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率為10～14次/分，吸呼比為1∶2，氧流量為2 L/min，吸入氧濃度為100%，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。麻醉維持：持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼0.10～0.20 μg/(kg·min)、丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，間斷以0.15 mg/kg靜脈注射羅庫(kù)溴銨維持肌松，手術(shù)結(jié)束前30 min不再給予肌松藥。腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)維持在45～65。術(shù)中維持心率(HR)在50～100次/分，MAP上升或下降均不大于基礎(chǔ)值的30%，必要時(shí)可使用阿托品、烏拉地爾、去氧腎上腺素。所有患者縫皮時(shí)停用所有麻醉藥物，術(shù)畢送往麻醉復(fù)蘇室，待自然蘇醒后拔除喉罩。術(shù)后患者如出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀則給予昂丹司瓊8 mg，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)>4分則給予氟比洛芬酯50 mg。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

記錄基礎(chǔ)值(T0，指入室后5 min，開(kāi)始各項(xiàng)操作前)、喉罩置入前即刻(T1)、置入后1 min(T2)、置入后5 min(T3)、拔除喉罩前即刻(T4)、拔除喉罩后5 min(T5)的SBP、DBP、HR值，記錄各組患者拔除喉罩時(shí)間(拔管指證為BIS值達(dá)80以上并能遵指令睜眼，吞咽反射恢復(fù)，潮氣量大于300 ml，脫氧5 min氧飽和度大于94%)和復(fù)蘇室滯留時(shí)間，記錄離開(kāi)復(fù)蘇室時(shí)的VAS評(píng)分，并觀(guān)察各組患者惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

兩組患者在年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料

與T0比較，在T1時(shí)刻，S組患者SBP、DBP、HR下降差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，N組無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T2、T3、T4、T5時(shí)刻兩組患者SBP、DBP、HR變化不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

兩組間比較，在T1時(shí)刻，S組患者SBP、DBP、HR下降差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在其余各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、HR、BIS值比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 麻醉誘導(dǎo)及蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)變化

注：*表示與T0比較，P<0.05。

兩組患者在拔除喉罩時(shí)間、復(fù)蘇室滯留時(shí)間、離開(kāi)復(fù)蘇室時(shí)的VAS評(píng)分方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表3。

兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制，S組患者惡心的發(fā)生率高于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，嘔吐、眩暈、嗜睡的發(fā)生率兩組比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，詳見(jiàn)表4。

表3 兩組患者在拔除喉罩時(shí)間、復(fù)蘇室滯留時(shí)間、VAS評(píng)分方面比較

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[n=40，n(%)]

注：*表示與S組相比，P<0.05。

3 討 論

舒芬太尼是一種純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑，由于其鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)大，起效迅速，作用時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)心血管功能抑制輕微，并具有良好的術(shù)后殘留鎮(zhèn)痛作用，因此被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉[4]，一般采用舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg復(fù)合其他靜脈麻醉藥物進(jìn)行誘導(dǎo)，但是舒芬太尼不良反應(yīng)也較多，如嗆咳、呼吸抑制、肌肉強(qiáng)直、心動(dòng)過(guò)緩等[5]。

納布啡作為一種阿片受體的激動(dòng)-拮抗劑，其在激動(dòng)κ受體以保留傳統(tǒng)阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，拮抗μ受體，使μ受體相關(guān)的副作用(如惡心嘔吐、呼吸抑制、成癮性等)減少。國(guó)外80年代即已上市，對(duì)其研究較多，主要集中在術(shù)后鎮(zhèn)痛以及其對(duì)阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的拮抗方面[6-7]，也有部分學(xué)者對(duì)其在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中的應(yīng)用進(jìn)行了一些研究，如有學(xué)者認(rèn)為在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中使用納布啡(平均劑量0.13 mg/kg)加哌替啶(平均劑量1.35 mg/kg)單次靜脈注射治療(分別給藥)，是行常規(guī)耳鼻喉科手術(shù)治療住院患者的最有效鎮(zhèn)痛治療方案[8]。還有學(xué)者比較了納布啡0.3 mg/kg與芬太尼5 μg/kg在氣管插管中的應(yīng)用，認(rèn)為納布啡不能有效地抑制插管反應(yīng)[9]。舒芬太尼與納布啡的等效劑量轉(zhuǎn)換為1∶1000[10]。

在本實(shí)驗(yàn)中，我們采用納布啡0.3 mg/kg或舒芬太尼0.3 μg/kg聯(lián)合咪達(dá)唑侖、丙泊酚、羅庫(kù)溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，結(jié)果顯示，喉罩置入后1 min、5 min、拔除喉罩前即刻、拔除喉罩后5 min患者SBP、DBP、HR與基礎(chǔ)值比較均未有明顯變化，這說(shuō)明納布啡與舒芬太尼均能有效抑制喉罩置入和拔除時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，但是在喉罩置入前即刻，納布啡組SBP、DBP、HR與基礎(chǔ)值比較變化不大，而舒芬太尼組則顯著降低，在除此之外的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)兩組比較無(wú)顯著性差異，這說(shuō)明納布啡對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響更小。兩組患者術(shù)畢蘇醒迅速，拔除喉罩時(shí)間較快均約15 min左右，復(fù)蘇室滯留時(shí)間短。在術(shù)畢未追加其他鎮(zhèn)痛藥物的情況下，離開(kāi)復(fù)蘇室時(shí)的VAS評(píng)分均低于3分，說(shuō)明納布啡與舒芬太尼均具有良好的術(shù)后殘留鎮(zhèn)痛作用，能夠滿(mǎn)足腹腔鏡卵巢囊腫挖除術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

在該實(shí)驗(yàn)中，我們觀(guān)察了兩組患者從誘導(dǎo)到離開(kāi)復(fù)蘇室的過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)S組惡心的發(fā)生率遠(yuǎn)高于N組(這與納布啡拮抗μ受體效應(yīng)有關(guān))，而嘔吐、眩暈、嗜睡的發(fā)生率兩組比較無(wú)顯著性差異。至于兩組患者回到病房后24 h甚至更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)上述不良反應(yīng)的發(fā)生率，受制于客觀(guān)情況我們并沒(méi)有繼續(xù)觀(guān)察。

綜上所述，在喉罩置入全麻下行腹腔鏡卵巢囊腫挖除術(shù)時(shí)，納布啡與舒芬太尼均能抑制喉罩置入與拔除時(shí)的心血管反應(yīng)，但納布啡誘導(dǎo)過(guò)程更為平穩(wěn)，術(shù)后惡心的發(fā)生率更低。