潘燕燕

(泰安市中心醫(yī)院分院，山東 泰安 271000)

糖尿病是一個全身性疾病，其慢性并發(fā)癥可累及全身各個組織器官，引起繼發(fā)性病變。其中糖尿病性神經(jīng)病變是糖尿病的一種慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存率和生活質(zhì)量，但它仍是最易忽視的糖尿病并發(fā)癥之一[1]。近年來有報道自主神經(jīng)病變參與了糖尿病腎病的發(fā)展過程。自主神經(jīng)、24小時心率、血壓的變化與腎功能之間存在有復(fù)雜的關(guān)系。本研究旨在探討24小時心率變異性、24小時血壓變異性對腎小球濾過濾的影響，探討2型糖尿病患者自主神經(jīng)功能與腎功能的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

根據(jù)美國糖尿病協(xié)會(ADA)標(biāo)準(zhǔn)，選擇2013年1月—2015年12月在我院門診和住院的糖尿病患者92例，其中男48例，女44 例，平均年齡(54±10)歲，并篩選出同期在我院體檢中心觀察的健康人85例為對照組，其中男44例，女41例，年齡(53±8)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：除外合并高血壓病、冠心病、正在服用影響心率的藥物，心力衰竭、腎功能衰竭、嚴(yán)重心律失常、近3個月內(nèi)口服抗精神病等藥物。所有對象均進(jìn)行無創(chuàng)性24 h動態(tài)血壓及動態(tài)心電圖監(jiān)測。

1.2 患者基礎(chǔ)資料的采集

詢問病史，采集入選者的基本資料：年齡、體質(zhì)量指數(shù)，并于清晨空腹抽取肘靜脈血測定血糖、血脂、血肌酐水平。

腎小球濾過率估測值(eGFR)的計算：采用CKD-EPI法計算[2]。女性Scr≤62 μmol/L時，eGFR=144×(Scr/0.7)-0.329×(0.993)年齡，女性Scr>62 μmol/L時，eGFR=144×(Scr/0.7)-1.209×(0.993)年齡。男性Scr≤80 μmol/L時，eGFR=141×(Scr/0.9)-0.411×(0.993)年齡，男性Scr>80 μmol/L時，eGFR=141×(Scr/0.9)-1.209×(0.993)年齡。

1.3 動態(tài)血壓監(jiān)測

采用德國MOBIL公司生產(chǎn)的無創(chuàng)性動態(tài)血壓監(jiān)測儀測定。白晝(6：00—22：00)、夜間(22：00—6：00)每半小時測定1次，每個受試者檢測不少于23 h，有效血壓讀數(shù)>90%。根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果得出24 h平均收縮壓(24hSBP)、24 h平均舒張壓(24hDBP)，白天平均收縮壓(dSBP)、白天平均舒張壓(dDBP)，夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)，24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(24hSSD)、24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(24hDSD)。

1.4 動態(tài)心電監(jiān)測

使用動態(tài)心電圖儀及分析軟件進(jìn)行心率變異性(heart rate variability，HRV) 分析，包括如下參數(shù) ：正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN) 、5 min心搏間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰R-R間期的長度差的均方根值(rMSSD) 和R-R間期與平均R-R間期>50 ms個數(shù)占總數(shù)的百分?jǐn)?shù)(PNN50)、夜間/白天心率比(nHR/dHR)等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 糖尿病組與對照組臨床資料比較

糖尿病組患者的膽固醇、甘油三酯雖高于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與對照組比較，血糖、肌酐、腎小球濾過濾估測值(eGFR)有統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 糖尿病組與對照組動態(tài)血壓及動態(tài)心電圖各指標(biāo)比較

與對照組比較，糖尿病組心率變異性指標(biāo)(SDNN，nHR/ dHR)有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05；糖尿病組血壓變異性指標(biāo)(24hSBP、nSBP、24hSCV)有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05。見表2。

表2 兩組動態(tài)血壓及動態(tài)心電圖各指標(biāo)比較

2.3 動態(tài)血壓及動態(tài)心電圖各指標(biāo)與eGFR的偏相關(guān)分析結(jié)果

經(jīng)相關(guān)分析顯示，eGFR的水平與nHR/dHR 、24 hSBP、nSBP、24 hSCV呈顯著負(fù)相關(guān)，與SDANN呈顯著正相關(guān)。見表3。

2.4 影響eGFR的Logistic回歸分析

對影響eGFR的logistic回歸分析顯示：eGFR的水平仍與nHR/dHR、24hSBP、24hSCV有顯著的相關(guān)性，見表4。

表3 eGFR水平與心率及血壓變異的相關(guān)性

表4 影響腎小球濾過率的Logistic回歸分析

3 討 論

本研究探討了2型糖尿病患者自主神經(jīng)功能與腎功能的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者存在心率變異指標(biāo)(SDNN，nHR/dHR)及血壓變異指標(biāo)(24hSBP、nSBP、24hSCV)的異常，提示糖尿病患者存在自主神經(jīng)功能改變。對24小時動態(tài)心電圖指標(biāo)與腎小球濾過率估測值的關(guān)系相關(guān)分析結(jié)果顯示：糖尿病組腎小球濾過率估測值與nHR/dHR呈顯著負(fù)相關(guān)，與SDANN呈顯著正相關(guān)，提示腎小球濾過率降低者交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，同時迷走神經(jīng)活性也相對增強(qiáng)。對24小時動態(tài)血壓指標(biāo)與腎小球濾過率估測值的相關(guān)分析顯示：腎小球濾過率估測值與24hSBP、nSBP、24hSCV呈明顯負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步證實了血壓變異與eGFR的相關(guān)性，這也與王洋等[3]的研究相一致。對影響eGFR的Logistic回歸分析顯示：eGFR的水平仍與nHR/dHR、24hSBP、24hSCV有顯著的相關(guān)性，因此推測糖尿病患者自主神經(jīng)功能改變可能參與了糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制，是糖尿病腎病發(fā)生的危險因素。

HRV為測定心動周期中心臟搏動之間的微小變化，監(jiān)測心率節(jié)律快慢和R-R間期隨時間所發(fā)生的變化情況，無創(chuàng)地反映心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。BPV為臨床上常用的另一個能夠間接反映自主神經(jīng)平衡狀態(tài)及交感興奮性的指標(biāo),近年來正在受到廣泛關(guān)注[4]。腎小球濾過率是反映腎功能的直接指標(biāo)。糖尿病腎病的發(fā)生與腎血流量、高血糖造成的代謝異常、血管活性物質(zhì)代謝異常等多種因素有關(guān)。

糖尿病的慢性并發(fā)癥可累及全身各個器官，自主神經(jīng)病變是其中重要的并發(fā)癥之一。在正常人中，自主神經(jīng)功能在調(diào)節(jié)晝夜血壓、心率變化和身體各器官功能方面起重要作用。糖尿病性神經(jīng)病變可造成直立性低血壓、胃腸功能紊亂、尿潴留、蛋白尿等。Matsuoka 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，實驗性動物腎臟去神經(jīng)，則其尿白蛋白排泄率明顯增加，提示腎臟神經(jīng)在糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展中具有保護(hù)作用。在本研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者自主神經(jīng)功能異常，腎小球濾過濾估測值與心率變異性和動態(tài)血壓相關(guān)指標(biāo)呈顯著的負(fù)相關(guān)性，也支持了這一點。

綜上所述，2型糖尿病患者存在自主神經(jīng)功能異常，自主神經(jīng)功能異常又導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，因此及早對糖尿病患者進(jìn)行自主神經(jīng)功能的監(jiān)測，并進(jìn)行早期干預(yù)有重要的意義。