謝娟，肖麗，張成普

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽(yáng)市 110004)

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療質(zhì)量是決定醫(yī)院成敗的關(guān)鍵因素，是醫(yī)院參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的核心競(jìng)爭(zhēng)力，關(guān)系患者的生命安全。做好門急診醫(yī)療質(zhì)量管理對(duì)提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力和管理水平，維護(hù)醫(yī)院良好的形象和信譽(yù)，提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率，達(dá)到病人滿意，具有重要的意義和作用[1]。

傳統(tǒng)門診醫(yī)療質(zhì)量管理是通過(guò)檢查或抽查紙質(zhì)病歷、處方、檢查申請(qǐng)單等對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理，具有局限性、片面性、間斷性等不足。數(shù)字化醫(yī)院的門診醫(yī)療質(zhì)量管理是指在醫(yī)院綜合信息系統(tǒng)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的基礎(chǔ)上,借助于現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)、信息系統(tǒng)等手段,通過(guò)完善相關(guān)管理制度和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，實(shí)現(xiàn)涵蓋醫(yī)院醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)、診斷治療質(zhì)量、醫(yī)技工作質(zhì)量、藥品管理以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)的效率與效益、患者滿意度等在內(nèi)的全程醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督與控制。

用“信息化”“門診質(zhì)量”“門診管理”“網(wǎng)絡(luò)化”“醫(yī)療質(zhì)量”等關(guān)鍵詞自由組合，在CNKI期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)期刊的自建數(shù)據(jù)庫(kù)中搜索文獻(xiàn)，利用信息化手段開(kāi)展門診質(zhì)量管理方面的有效文獻(xiàn)不足5篇。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理研究主要集中在住院質(zhì)量的監(jiān)管上[2]，對(duì)門診質(zhì)量重視程度不夠，更沒(méi)有可供借鑒的質(zhì)量管理考核體系。

盛京醫(yī)院早在2010年就在全國(guó)率先啟用門診電子病歷系統(tǒng)，取消手寫病歷、紙質(zhì)檢查申請(qǐng)單，實(shí)行電子醫(yī)囑且醫(yī)囑與收費(fèi)綁定，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)就診一卡通等服務(wù)。為更好地適應(yīng)醫(yī)院的整體發(fā)展，跟上醫(yī)院信息化建設(shè)的步伐，提高管理人員的工作效率，門診部、計(jì)算機(jī)中心聯(lián)合東軟項(xiàng)目部，自行設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)出適合門診醫(yī)療質(zhì)量管理的信息查詢系統(tǒng)。

1 門診醫(yī)療質(zhì)量管理信息查詢系統(tǒng)的組成與指標(biāo)釋義

常規(guī)門診醫(yī)療質(zhì)量考核關(guān)注的是病歷書寫、檢查申請(qǐng)單書寫、處方開(kāi)具、門診患者滿意度、工作量等方面[3-4]。近些年，為進(jìn)一步改善門診醫(yī)療服務(wù)，國(guó)家大力推進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約診療服務(wù)的開(kāi)展，門診預(yù)約掛號(hào)和醫(yī)生是否按時(shí)出診，逐漸被納入質(zhì)量考核的范圍。根據(jù)原《衛(wèi)生部三級(jí)醫(yī)院評(píng)審指南》《遼寧省省屬醫(yī)院綜合績(jī)效考核工作方案》及《遼寧省二級(jí)以上醫(yī)院巡查工作實(shí)施方案》，結(jié)合醫(yī)院自身發(fā)展實(shí)際，特將如下幾方面列入門診醫(yī)療質(zhì)量考核的范圍。

1.1 門診量

利用門診管理后臺(tái)“科室掛號(hào)工作量統(tǒng)計(jì)”查詢，按人次統(tǒng)計(jì)，反映醫(yī)生特定時(shí)間內(nèi)的接診能力。

1.2 門診病歷

醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量，反映醫(yī)生和醫(yī)院的診療水平，不僅直接影響患者下一步的治療和診斷，而且也是重要的法律依據(jù)。通過(guò)門診管理后臺(tái)“門診病歷統(tǒng)計(jì)查詢”“門診病歷合格率統(tǒng)計(jì)查詢”，導(dǎo)出各科室病歷書寫率、病歷合格率，反映醫(yī)生接診患者是否書寫電子病歷及病歷書寫是否完整，屬于電腦自動(dòng)質(zhì)控項(xiàng)目，在自動(dòng)反饋式質(zhì)量檢查系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)。目前，門診共設(shè)置自動(dòng)質(zhì)控項(xiàng)目10項(xiàng)。除此之外，醫(yī)院還建立了人工電子病歷檢查反饋系統(tǒng)，抽查門急診病歷的真正書寫質(zhì)量，這也是門診質(zhì)量管理的重點(diǎn)。門急診病歷檢查可根據(jù)時(shí)間、科室和門診號(hào)進(jìn)行篩選，質(zhì)控人員可以選擇對(duì)全部或部分病歷進(jìn)行檢查。管理部門事先將常見(jiàn)缺項(xiàng)項(xiàng)目名稱和扣分分值維護(hù)到系統(tǒng)中，例如主訴無(wú)發(fā)病時(shí)間等。對(duì)于有缺陷的病歷，質(zhì)控人員可以直接選擇相應(yīng)的評(píng)分項(xiàng)目扣分，或者自行輸入手動(dòng)扣分分值和扣分原因，完成缺陷錄入并保存。手工評(píng)分的質(zhì)量缺陷，可以通過(guò)點(diǎn)擊“發(fā)送消息”，直接將缺陷內(nèi)容反饋到相應(yīng)責(zé)任人，反饋短信發(fā)送規(guī)則同自動(dòng)質(zhì)控反饋系統(tǒng)。質(zhì)控人員分院科兩級(jí)，管理部門需維護(hù)好權(quán)限，質(zhì)控人員才能開(kāi)展病歷檢查。檢查結(jié)果、短信發(fā)送記錄等均可實(shí)時(shí)查詢，各級(jí)質(zhì)控人員可定期根據(jù)統(tǒng)計(jì)查詢的結(jié)果進(jìn)行分析，及時(shí)采取有效整改措施，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。

1.3 門診檢查申請(qǐng)單

利用門診管理后臺(tái)“門診電子申請(qǐng)單查詢”程序，定期導(dǎo)出各檢查科室申請(qǐng)單內(nèi)容，對(duì)各臨床科室申請(qǐng)單書寫進(jìn)行質(zhì)控。關(guān)注開(kāi)單醫(yī)生是否認(rèn)真書寫患者的主要病史、檢查目的、相關(guān)檢查結(jié)果、初步診斷等，以利于檢查執(zhí)行科室提高檢查水平和診斷質(zhì)量。

1.4 門診處方

通過(guò)門診管理后臺(tái)“門診處方查詢”菜單，隨機(jī)抽查任意時(shí)間范圍內(nèi)的處方，根據(jù)原衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》要求，開(kāi)展處方質(zhì)控工作，規(guī)范處方開(kāi)具。減少乃至杜絕大處方的出現(xiàn)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。

1.5 醫(yī)生出診

通過(guò)門診管理后臺(tái)“科室出診紀(jì)律”查詢，對(duì)醫(yī)生出診是否準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行監(jiān)控，醫(yī)院采集醫(yī)生接診第一位患者的時(shí)間為其出診時(shí)點(diǎn)，將其與規(guī)定的正常出診時(shí)點(diǎn)以及當(dāng)日首位患者的掛號(hào)時(shí)間進(jìn)行雙重比較，得出該醫(yī)生的出診評(píng)價(jià)。醫(yī)生準(zhǔn)時(shí)出診是保證門診醫(yī)療秩序的重要前提，可減少患者非醫(yī)療等待時(shí)間，有助于維護(hù)醫(yī)務(wù)人員在患者心目中的形象，影響患者對(duì)醫(yī)院的忠誠(chéng)度。

1.6 預(yù)約掛號(hào)

通過(guò)門診管理后臺(tái)“預(yù)約統(tǒng)計(jì)查詢”，可導(dǎo)出全院各科室、各醫(yī)生特定時(shí)間段的預(yù)約掛號(hào)率。醫(yī)院鼓勵(lì)醫(yī)生接受網(wǎng)絡(luò)預(yù)約，倡導(dǎo)患者改變傳統(tǒng)的掛號(hào)方式，提前預(yù)約緩解掛號(hào)難。

1.7 診斷書

通過(guò)門診管理后臺(tái)“電子診斷書查詢”程序，關(guān)注科室診斷書開(kāi)具情況，判斷是否存在假證明，杜絕開(kāi)出人情假。

1.8 會(huì)診

包括急會(huì)診和常規(guī)會(huì)診。急會(huì)診要求10 min內(nèi)到達(dá)，普通會(huì)診不超過(guò)48 h。會(huì)診醫(yī)師不能明確診斷或難以決定收入院的疑難病人，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。通過(guò)“門診電子病歷查詢預(yù)覽”抽查急診會(huì)診科室會(huì)診記錄，判斷會(huì)診是否及時(shí)有效。

1.9 臨床路徑

通過(guò)門診管理后臺(tái)“臨床路徑”菜單，查詢某段時(shí)間內(nèi)各科室臨床路徑開(kāi)展情況，包括路徑名稱，適用中路徑病種數(shù)和具體的適用科室。醫(yī)院通過(guò)臨床路徑來(lái)規(guī)范門急診常見(jiàn)病的診療，降低患者門診費(fèi)用，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生規(guī)范接診。臨床路徑模板含有非收費(fèi)性醫(yī)囑，有利于提醒醫(yī)生交代患者注意事項(xiàng)及復(fù)診要求等，提高醫(yī)務(wù)人員工作效率，更容易得到患者的信任。

1.10 門診抗生素

通過(guò)門診管理后臺(tái)“門診抗生素藥品統(tǒng)計(jì)”，定期監(jiān)控具體科室、具體醫(yī)生抗生素開(kāi)具情況。加強(qiáng)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理，全流程限制抗菌藥使用，限制抗生素的再次升級(jí)，使抗生素使用更加合理。

1.11 滿意度

醫(yī)院聘請(qǐng)多名退休人員專職做住院患者和門急診患者問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容涵蓋患者來(lái)源、掛號(hào)級(jí)別、掛號(hào)方式、掛號(hào)時(shí)間、候診時(shí)間、等候化驗(yàn)時(shí)間、等候檢查時(shí)間等項(xiàng)目。管理部門定期通過(guò)辦公網(wǎng)滿意度調(diào)查系統(tǒng)進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)流程中存在的問(wèn)題并進(jìn)行整改，使門診就醫(yī)流程得以進(jìn)一步優(yōu)化。

2 門診醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系與指標(biāo)量化

醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系旨在對(duì)醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程做出客觀、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，是反映醫(yī)療質(zhì)量特征的科學(xué)概念與具體數(shù)值表現(xiàn)的統(tǒng)一體[2]。嘗試建立科學(xué)合理的臨床科室門診質(zhì)量管理體系(詳見(jiàn)表1)，可以更好地促進(jìn)門診醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的提高。門診部對(duì)常用的質(zhì)量考核指標(biāo)進(jìn)行歸納，形成可以量化的指標(biāo)體系。管理部門每月以臨床科室為單位，進(jìn)行考核匯總、統(tǒng)計(jì)反饋，每月、每季度形成門診科室醫(yī)療質(zhì)量量化評(píng)價(jià)表，并在辦公網(wǎng)予以公示?？己藰?biāo)準(zhǔn)是動(dòng)態(tài)的，并隨著管理目標(biāo)的變化適時(shí)調(diào)整。另外，對(duì)于指標(biāo)反映出的質(zhì)量缺陷，將根據(jù)質(zhì)量缺陷的級(jí)別和分布，進(jìn)行分周期、分級(jí)別、分范圍、分形式反饋?？己嗽u(píng)價(jià)的結(jié)果與年度優(yōu)秀醫(yī)療科室評(píng)選、優(yōu)秀醫(yī)療科主任評(píng)優(yōu)掛鉤。

3 信息化在門診醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用及不足

醫(yī)院管理手段的網(wǎng)絡(luò)化、信息化，大大提高了醫(yī)務(wù)管理人員的工作效率，使數(shù)據(jù)來(lái)源有依據(jù)、更可靠、更客觀。利用門診管理后臺(tái)一站式導(dǎo)出門診醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)體系所需的數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院信息系統(tǒng)、門診預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)、門診電子病歷系統(tǒng)等信息平臺(tái)數(shù)據(jù)的有效融合，管理效能實(shí)現(xiàn)最大化。將醫(yī)生按時(shí)出診率、預(yù)約掛號(hào)率、患者滿意度等各項(xiàng)指標(biāo)納入考核體系，有獎(jiǎng)有懲，充分調(diào)動(dòng)了各臨床科室的工作積極性，人人都是參與者、落實(shí)者和監(jiān)督者，進(jìn)而形成人人參與的門診醫(yī)療質(zhì)量管理文化體系。通過(guò)對(duì)病歷書寫、處方開(kāi)具、臨床路徑等管理指標(biāo)的監(jiān)測(cè)、反饋和改進(jìn)，門診質(zhì)量和管理水平得以不斷提高，門診就診流程更加順暢。

表1 門診醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)體系

信息化是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)控制的基礎(chǔ)條件。開(kāi)啟網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控管理的新模式后，醫(yī)療質(zhì)量逐漸由粗放式管理向?qū)I(yè)化、精細(xì)化、科學(xué)化全程管理轉(zhuǎn)變[5]。以門診電子病歷缺陷匯總查詢?yōu)槔?，在程序設(shè)計(jì)時(shí)給出缺陷判斷條件，根據(jù)時(shí)間、科室等條件查詢，隨時(shí)導(dǎo)出缺陷病歷，醫(yī)生本人也可以在電子病歷系統(tǒng)內(nèi)查詢到。但自動(dòng)質(zhì)控在內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控方面，是通過(guò)“有”或“無(wú)”以及字?jǐn)?shù)控制、內(nèi)容是否重復(fù)等來(lái)實(shí)現(xiàn)，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)無(wú)法完成深度內(nèi)容質(zhì)量控制。利用自反饋式管理機(jī)制，最大限度地使治療實(shí)施者管理自己的行為，最大限度保障醫(yī)療安全和醫(yī)療運(yùn)行。但自反饋式醫(yī)療質(zhì)量管理是基于電子病歷系統(tǒng)功能健全、醫(yī)院信息化基礎(chǔ)設(shè)施相對(duì)完備的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)的。同時(shí)，管理者還需要不斷地把管理思維以數(shù)字化形式置入信息化系統(tǒng)中，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善和提高。

4 展 望

盛京醫(yī)院從1998年引入信息系統(tǒng)，到目前三院區(qū)的一體化管理，歷經(jīng)20年的信息化建設(shè)奮斗歷程，已成為業(yè)內(nèi)認(rèn)可的數(shù)字化醫(yī)院典范。醫(yī)院管理的現(xiàn)代化、信息化理念已深入人心，隨著醫(yī)院無(wú)紙化進(jìn)程的推進(jìn)，醫(yī)務(wù)人員與時(shí)俱進(jìn)，轉(zhuǎn)變思維、創(chuàng)新開(kāi)展工作，期待醫(yī)院醫(yī)療管理水平及質(zhì)量控制更上一個(gè)臺(tái)階。