王苗苗，王翔宇，沈洪亮，肖 荊

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院泌尿外科，北京 100025)

1 病例資料

患者男性，53歲。以“間斷尿血8個月，加重2個月“于2016年10月8日收入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)全程無痛肉眼血尿。2016年8月17日CT示：左腎盂內(nèi)可疑充盈缺損，考慮占位。膀胱鏡檢見左輸尿管口噴出血性尿液。

入院后行左側(cè)腎盂輸尿管纖維軟鏡檢查術(shù)。輸尿管軟鏡順利進(jìn)入左輸尿管，未見明確腫瘤及出血點(diǎn)，收集腎盂尿，沖洗腎盂后再次觀察仍未見腫物。2016年10月11日CTU(圖1A、B)示：左腎上盞可疑病變，較前模糊不清；左腎周、輸尿管周圍滲出影，考慮炎性滲出性改變；左腎動脈、腹主動脈旁異常密度灶。尿找瘤細(xì)胞結(jié)果未見腫瘤細(xì)胞。

2017年6月15日CTU(圖1C、D、E)示：左腎盂、腎周、輸尿管周圍病變增多，腎盂及輸尿管上段軟組織病變，惡性腫瘤不除外；左腎動脈、腹主動脈旁異常密度灶，較前增多、增大，多發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可能大；肝S4異常密度病灶，較前為新出現(xiàn)，轉(zhuǎn)移瘤可能大；掃描范圍內(nèi)所見雙下肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤。胸片(圖1F)示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，懷疑轉(zhuǎn)移瘤診斷：考慮左側(cè)腎盂部惡性腫瘤，肺轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移。患者多次尿找瘤細(xì)胞陰性。行肺部結(jié)節(jié)穿刺病理檢查報(bào)成團(tuán)的異型細(xì)胞巢，不除外尿路上皮癌累及。診斷：左腎盂尿路上皮癌肺轉(zhuǎn)移。

圖1 患者活檢前后(8個月后)影像學(xué)圖像CT圖像

2 討 論

腎盂癌以尿路上皮癌最為多見，在輸尿管鏡下取得的活檢標(biāo)本的病理結(jié)果與手術(shù)標(biāo)本的病理結(jié)果有較好的一致性。因此，腎盂癌的鏡檢具有一定的優(yōu)勢[1]。此例患者血尿8個月，影像學(xué)無確切的陽性發(fā)現(xiàn)，但考慮腫瘤的可能性非常大，有活檢的指征。

為了提高腎盂癌的診斷率，對于可疑性腎盂癌，雖然建議行軟鏡鏡檢，但也要認(rèn)識到鏡檢可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移[2]。MARCHIONI等[3]通過Meta分析和系統(tǒng)回顧，認(rèn)為鏡檢對上尿路上皮癌，腎輸尿管切除術(shù)后，膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加了約50%。上尿路腫瘤由于輸尿管鏡活檢而引起的轉(zhuǎn)移多見于膀胱內(nèi)[4]，此病例發(fā)生的全身轉(zhuǎn)移更具有一定的罕見性。

對鏡檢導(dǎo)致腫瘤全身轉(zhuǎn)移的原因進(jìn)行分析，首先可能是術(shù)中灌注壓較高所導(dǎo)致[5]，但是既往軟鏡活檢并沒有導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移，本例患者也未使用高壓灌注；其次腫瘤惡性程度高，易轉(zhuǎn)移，可能是軟鏡術(shù)后腫瘤迅速轉(zhuǎn)移的主要原因；再者鏡檢可能導(dǎo)致黏膜的不同程度損傷，腎盂的返流閾值也會下降。當(dāng)然，腫瘤有自行轉(zhuǎn)移的可能，但是軟鏡探查術(shù)后輸尿管周圍明顯的外滲表現(xiàn)，且短期出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移，高度提示此患者尿和腫瘤細(xì)胞外滲的可能。

因此，術(shù)前充分向患者交待腫瘤轉(zhuǎn)移可能的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中低壓灌注，尤其黏膜受損時；盡量保持集合系統(tǒng)的完整性；注意術(shù)中回水和手術(shù)時間以及術(shù)后密切隨訪都尤為重要[5]。