肖建軍，周曉晨，張億達，郭 炬，傅 斌，孫 庭，王共先，曹潤福

(1.遂川縣人民醫(yī)院，江西遂川 343900；2.南昌大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江西南昌 330000)

近年無癥狀腎癌的檢出率日漸增高,手術切除仍然是局限性腎癌的首選治療方法，歐美及國內(nèi)泌尿外科等各大診治指南推薦腎癌腫瘤TNM(tumor node metastasis，TNM)分期中的T1a期腎癌首選腎部分切除術，甚至對于合適的T1b期腎癌也可考慮腎部分切除術[1-2]。隨著手術經(jīng)驗的積累和手術器械的進步，尤其是機器人手術技術的出現(xiàn)，手術方式發(fā)生了巨大的變化。為確保手術安全性，我們在開展機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術初期采用阻斷技術實施手術。隨著經(jīng)驗的積累，我們逐步嘗試對位置表淺、體積較小的外生性為主的T1a期腎腫瘤采用不阻斷技術?，F(xiàn)就本研究治療的40例病例資料進行分析，初步探討不阻斷腎蒂機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術的可行性及臨床療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料本文選取2016年04月至2017年10月間南昌大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科收治的40例局限性腎癌行機器人輔助腎部分切除術患者的臨床資料，不阻斷組18例；阻斷組22例。阻斷組中位于腹側(A)的有5例(5/22)，不阻斷組腹側(A)有2例(2/18)。兩組患者的年齡、體重指數(shù)、ASA評分、腫瘤大小、R.E.N.A.L評分、術前的患側腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)等比較差異均無統(tǒng)計學意義。所有患者術前均行雙腎動靜脈計算機斷層掃描(computed tomography，CT)血管成像、腹部彩超、胸片等檢查明確診斷及排除遠處轉移。

1.2手術設備及方法氣管插管全身靜脈復合麻醉后取健側臥位，并留置導尿管。兩組均經(jīng)后腹腔入路，以右側腫瘤切除為例，患者取左側臥位，選取腋中線髂嵴上2 cm作為鏡頭通道，腋前線肋緣與髂嵴連線中點偏腹側2 cm處為1號操作臂通道，腋后線平1號臂水平為2號操作臂位置，1號臂穿刺點與鏡頭穿刺點連線中點下方8 cm為助手通道。任意兩個端口之間的距離大于8 cm，機器人兩操作臂穿刺通道點與鏡頭操作通道連線成角大于120°。建立腹膜后操作通道后，清理腹膜后脂肪，辨認腰大肌、腹膜折返和腎周筋膜等標志，在腹膜折返的內(nèi)側縱行剪開腎周筋膜，切開腎周脂肪，于腰肌前間隙尋找腎動脈，開展手術初期術中常規(guī)充分游離出腎動脈并用小兒導尿管懸吊標記(圖1A)，置入“bulldog”血管夾，暫不阻斷腎動脈以備需要時及時改為阻斷(最近有2例患者因為腫瘤直徑小、外凸明顯、未游離腎動脈直接切除腫瘤)。電剪距腫瘤邊緣正常腎實質表面0.2 cm處標記邊緣，在助手吸引器幫助保持清晰視野下，采用邊推邊切邊凝的交替鈍銳性薄層切除。切除腫瘤后用雙極或電剪再次行腫瘤基底創(chuàng)面止血，如有集合系統(tǒng)損傷使用可吸收縫線修補，取20 cm長2-0帶CT-1針倒刺線尾打結后夾持Hem-o-lok夾進行腎臟創(chuàng)面連續(xù)縫合重建，每針收緊縫線后緊貼腎臟表面夾持Hem-o-lok夾免打結進行腎實質切口縫合后生理鹽水沖洗創(chuàng)面，觀察無明顯活動性出血后，將腫瘤置入專用標本收集袋從助手孔取出。術后常規(guī)留置腎旁引流管。腎蒂阻斷(圖1B)組除行腎動脈阻斷外其他操作同不阻斷組。

圖1 術中腎動脈的處理情況

A: 不阻斷腎動脈，黃色箭頭示腎動脈；B: 阻斷腎動脈，黃色箭頭示腎動脈。

1.3統(tǒng)計學方法使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，樣本均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組手術均順利完成，無中轉開放、無輸血病例，出現(xiàn)圍手術期Clavien分級3級以上并發(fā)癥。不阻斷組相比阻斷組平均手術時間無明顯增加，患側GFR下降率更低，但術中出血量增多。術后病理切緣均陰性，其中透明細胞癌32例；腎乳頭狀腺癌6例；腎嫌色細胞癌2例(表1)。術后隨訪3～18月未發(fā)現(xiàn)有腫瘤復發(fā)病例。

表1 不阻斷組與阻斷組臨床參數(shù)比較(n=40)

GFR：術前患側腎臟腎小球濾過率；GFR3：術后3月患側腎臟GFR；GFR12：術后12月患側腎臟GFR；GFR3、GFR12：術后3月、12月患側腎臟GFR下降率；GFR3=(1-GFR3/GFR)×100%；GFR12=(1-GFR12/GFR)×100%。

3 討 論

近年腎癌發(fā)病率逐年升高、影像學技術的發(fā)展及健康體檢的日益普及，無癥狀腎癌的檢出率日漸增高。手術切除仍然是局限性腎癌的首選治療方法，隨著手術經(jīng)驗的積累和手術器械的進步，尤其是機器人手術技術的出現(xiàn)，手術方式發(fā)生了巨大的變化。歐美及國內(nèi)泌尿外科等各大診治指南推薦腎癌TNM分期中的T1a期腎癌首選腎部分切除術，甚至對于合適的T1b期腎癌也可考慮腎部分切除術[1-2]。多項回顧性研究肯定了腎部分切除術在腫瘤控制方面的有效性和腎功能的保護作用[3-5]。1993年WINFIELD等[6]首次報導了腹腔鏡腎部分切術，傳統(tǒng)的腹腔鏡腎部分切除術常采取阻斷腎蒂的辦法，可以更好的控制術中出血及保持相對清晰的手術視野。傳統(tǒng)觀點認為小于30 min的熱缺血時間對于術后腎功能的損害是一過性或可逆的，甚至有動物試驗報道腎臟最大能夠耐受90 min的熱缺血時間[7]。有文獻報導不阻斷腎動脈腫瘤切除過程中必然出血較阻斷組多，影響手術視野，為了保證切緣陰性，術者潛意識下容易過多的切除正常腎實質，所以短時間(<20 min)的腎動脈阻斷可能更加有利于術后腎功能的保護。最近一項研究根據(jù)50例阻斷病例的術前資料，從143例不阻斷病例中篩選出50例，與其一一配對；對比術后指標顯示，不阻斷技術對患者術后短期的腎功能似乎不具備明顯優(yōu)勢[8]；近期另一項包含351例病例的多中心回顧研究也指出不阻斷技術對雙腎功能完好的患者，不阻斷技術似乎并不能帶來顯著的腎功能獲益[9]。但THOMPSON等[10]認為每增加1 min的熱缺血時間術后最終進展為腎功能不全Ⅳ期(尿毒癥期)的風險將增加6%，具體到每一個患者腎臟的熱缺血時間都是不一樣的，年齡、基礎的腎臟功能和并存的其他疾病都是影響因素。多種如選擇性阻斷[11]或控制性降壓或低溫灌注[12]最大限度減少熱缺血的方法和技術使用以更好的保護腎功能，但實際操作難度較大，目前仍然缺乏多中心大樣本的報告結果。

從GUILLONNEAU等[13]于2003年率先報道了不阻斷腎動脈、初步實現(xiàn)了腎部分切除的真正“零缺血”起，該技術已有長足進步。尤其是機器人輔助腹腔鏡技術的出現(xiàn)，利用其機械臂靈活、穩(wěn)定、自動濾顫及高清的縱深視野更加提高了手術效率及安全性[14]。早期已經(jīng)有多中心報導介紹了不阻斷腎蒂機器人輔助腎部分切除術[15-16]，甚至對于復雜的腎臟腫瘤采取不阻斷機器人輔助腎部分切除也是可行的[17]。最近CACCIAMANI等[18]報道了一項包括987例機器人腎部分切除術的回顧性薈萃分析，結果提示避免阻斷腎動脈主干對腎功能的保護具有顯著優(yōu)勢，而各項圍手術期指標和腫瘤控制效果與阻斷技術相當。但不阻斷技術可能伴隨著更高的出血風險，出血嚴重而無法控制者可能導致最終切除患腎[19]。

多數(shù)文獻采用總體GFR變化研究術后腎功能的損害，但術后腎功能的損害可能被對側正常腎臟部分代償所掩蓋[20]，所以本研究采用患側腎臟的GFR的變化來進行對比分析。有文獻報道不阻斷腎蒂顯著增加了術中出血量，而術中出血量(>400 mL)是術后進展為慢性腎功能不全的危險因素[21]。本研究不阻斷組的出血量也是顯著高于阻斷組，但選擇合適的病例，出血量是可控的，沒有輸血病例，不阻斷腎蒂由于避免了腎臟熱缺血，術后3月及12月的患側GFR下降率明顯小于阻斷組，進一步說明了不阻斷腎蒂對于術后腎功能的保護作用。

本文為回顧性研究，比較不阻斷組與阻斷組手術效果、術后腎功能的保護等，均選取的是經(jīng)后腹腔入路的病例進行分析可以避免經(jīng)腹腔入路病例資料的干擾。我們團隊積累了較豐富的經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術的手術經(jīng)驗，熟練掌握經(jīng)該入路實施T1a-T1b期腎腫瘤的腹腔鏡腎部分切除術，其中包括位于腹側的腫瘤。經(jīng)過初步探索，我們發(fā)現(xiàn)采用機器人腹腔鏡技術，仍可采用經(jīng)后腹腔入路安全、有效地完成絕大多數(shù)保留腎單位腎腫瘤切除手術。因此在本研究中，所有患者均采用經(jīng)后腹腔入路機器人輔助腹腔鏡技術。

我們開展手術初期選取位置表淺、體積較小的外生性為主的T1a期腎腫瘤有助于手術的順利開展。所有患者術前均行雙腎動靜脈CT血管成像，了解腫瘤與腎門集合系統(tǒng)及腎動靜脈分支間的關系，術者做到心中有數(shù)，必要時術中借助超聲定位準確判斷腫瘤輪廓。術中常規(guī)充分游離出腎動脈并用小兒導尿管懸吊標記，置入“bulldog”血管夾，以備術中發(fā)生難以控制的出血時能夠及時行腎蒂阻斷，這對于開展手術初期顯得更為重要。隨著手術經(jīng)驗的積累，有2例患者因為腫瘤直徑小、外凸明顯，未游離腎動脈直接切除腫瘤。電剪距腫瘤邊緣正常腎實質表面0.2 cm處標記邊緣，在助手吸引器幫助保持視野下沿標記切開腎實質后找到一個合適平面后慢慢的采用邊推邊切邊凝的交替鈍銳性薄層切除，完整切除腫瘤的前提下盡可能保留多的正常腎實質。只要腫瘤邊緣包膜完整，術中不必行快速冰凍病理檢查，邊緣的厚度也不影響腫瘤的復發(fā)率[22]。電凝止血不滿意還可以采用邊推邊凝邊縫合方法或使用Hem-o-lok夾子。不阻斷腎蒂沒有了時間的緊迫感，讓術者在腎臟創(chuàng)面縫合重建的過程中能夠更加的從容細致。倒刺線與Hem-o-lok夾子的交替配合使用在腎實質的連續(xù)縫合起到了很重要的作用，不僅縮短了手術時間，還可以避免縫線打結對腎實質的撕裂，嚴密縫合腎實質的前提下盡可能的薄層縫合。

采用機器人輔助技術，利用其靈活、穩(wěn)定、高清的三維視野優(yōu)勢,選擇合適的病例進行不阻斷腎蒂機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術，可避免熱缺血對腎功能的影響，不增加手術時間，術中出血量稍增加，圍手術期并發(fā)癥無增加，該技術是安全可行的。本研究局限于回顧性研究，病例數(shù)較少，患者選擇上可能存在偏倚，隨訪時間短，還需要更多的病例數(shù)及長期的隨訪來觀察腫瘤控制及腎功能的變化指標。