何平海，葛建軍，臧國輝，陳 斌，姚 杰，王海兵，章文光，余 留

冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting,CABG)是目前治療冠心病的最有效方式之一，尤其適用于內科藥物和介入治療無法改善心肌供血的多支多處明顯狹窄者。非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(off-pump coronary artery bypass grafting,OPCAB)較常規(guī)體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術可減少再灌注損傷，降低心律失常和低心排發(fā)生率，術后恢復快[1]。主要手術方式為單支橋和序貫橋。序貫橋有節(jié)省橋血管長度、減少吻合口數(shù)縮短手術時間、減少主動脈鉗夾次數(shù)和時間等特點，在大多數(shù)研究中得到證實[2]。目前基本達成共識，序貫橋較單支橋有優(yōu)勢，但兩者術后橋血管吻合口通暢情況仍存在爭議。該研究選取126例OPCAB患者作為研究對象，比較大隱靜脈行序貫橋與單支橋和乳內動脈行左前降支橋的術后通暢情況，探討單支與序貫吻合技術的效果差異。

1 材料與方法

1.1病例資料收集2005年1月～2016年12月安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院和安徽省池州市人民醫(yī)院共計126例患者術中血流監(jiān)測和術后8～72(31.2±13.4)個月64排螺旋CT血管造影(64-slice multidetector spiral computed tomography angiography,64-MSCTA)檢查的臨床資料，其中男88例，女38例，年齡45～78(64.9±7.5)歲，單支橋50例，序貫橋76例。納入標準：術前冠狀動脈造影確診冠心?。唤邮軉渭僌PCAB；術后聯(lián)用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療。排除標準：術后不規(guī)則口服藥物。兩組在性別、年齡、隨訪時間及手術者技術等一般情況差異無統(tǒng)計學意義。橋血管及吻合口詳細情況見表1、2。

表1 大隱靜脈橋及遠端吻合口

表2 靜脈橋與冠狀動脈吻合的吻合口分布情況(個)

1.2方法

1.2.1手術技術 非體外循環(huán)全麻正中切口開胸游離左乳內動脈，含罌粟堿溫生理鹽水紗布包裹，同時取大隱靜脈，含肝素生理鹽水保存。全身肝素化后均先行左乳內動脈與左前降支狹窄遠端端側吻合。單支吻合將數(shù)根大隱靜脈遠端分別與靶血管狹窄遠端端側吻合，后將近端與升主動脈吻合。序貫吻合使用一根大隱靜脈近端與主動脈端側吻合，再分別與靶血管側側吻合，最后將橋最遠端與條件較好的靶血管端側吻合，采取順行式序貫吻合即左前降系統(tǒng)(前降支、中間支、對角支)、回旋支系統(tǒng)(鈍緣支)、右冠系統(tǒng)(左室后支，后降支)從近至遠依次吻合，遠端吻合口數(shù)最多為4個。側壁鉗鉗夾升主動脈后打孔并使用6～0 Prolene線連續(xù)縫合近端吻合口；遠端吻合口使用7～0 Prolene線連續(xù)縫合?？p合時置入分流栓，吹CO2顯露并使用美郭力公司組織固定器。恢復血流生命體征平穩(wěn)后血流監(jiān)測儀監(jiān)測橋血管近端血流和通暢情況并記錄血流速度。

1.2.2術后隨訪 行64-MSCTA檢查，檢查前碘過敏試驗陰性，監(jiān)測并控制心率70次/min以下。碘海醇：劑量50～55 ml，注射速度5 ml/s。層厚0.5 mm進行掃描和圖像后處理，觀察橋血管、近端及遠端吻合口顯影和通暢情況，對橋血管和吻合口通暢性進行評估。評估標準：通暢：無狹窄或通暢直徑大于或等于50%；狹窄：通暢直徑小于50%但未閉塞；閉塞：完全堵塞不通。通暢率(%)=(橋血管或吻合口總數(shù)-橋血管或吻合口閉塞數(shù))/橋血管或吻合口總數(shù)×100%。

2 結果

2.1不同吻合技術左前降支通暢情況比較兩組左前降支通暢率相同，通暢度差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 單支橋與序貫橋左前降支通暢率與通暢度比較

2.2不同吻合技術近端血流速度比較2個、3個序貫橋與單支橋的近端血流速度之間有明顯差異。2個序貫橋和3個序貫橋的近端血速度均高于單支橋。見表4。

2.3單支橋與序貫橋總通暢率比較序貫橋總通暢率高于單支橋，差異有統(tǒng)計學意義。見表5。

2.4單支橋與序貫橋不同位置吻合口通暢率比較序貫橋中間端、遠端和單支橋遠端的通暢率之間具有顯著差異(P<0.001)。序貫橋中間吻合口通暢率高于其遠端吻合口通暢率(P=0.022)；序貫橋中間吻合口通暢率高于單支橋遠端吻合口通暢率 (P<0.001)；序貫橋遠端吻合口通暢率高于單支橋遠端吻合口通暢率(P=0.045)。見表6。

表4 單支橋和序貫橋近端血流速度比較

表5 單支橋與序貫橋血管通暢率比較(支)

表6 單支橋與序貫橋不同位置吻合口通暢率比較(個)

2.5單支橋和序貫橋在不同冠脈系統(tǒng)間吻合口通暢率比較單支橋通暢率和序貫橋通暢率在不同冠脈系統(tǒng)間差異均無統(tǒng)計學意義。見表7。

3 討論

表7 單支橋與序貫橋吻合口通暢率在不同冠脈系統(tǒng)的通暢情況比較(個)

OPCAB和體外循環(huán)CABG目前被廣泛應用臨床，前者可降低手術風險、提高手術效果，優(yōu)勢突出，尤其適用于無法耐受心臟停跳、彌漫性冠脈鈣化或存在基礎疾患高?；颊遊3-4]。CABG橋血管及吻合口通暢情況是目前研究報道的熱點，橋血管及吻合口狹窄閉塞是影響患者預后的重要危險因素。文獻[5]報道大隱靜脈橋和乳內動脈橋術后第一年閉塞率分別為20%和5%。本研究靜脈橋閉塞率為10.5%，動脈橋通暢度為87.1%。冠脈造影評價通暢性最可靠但創(chuàng)傷較大，鑒于可靠性、安全性和低創(chuàng)傷性，目前主要行MSCTA檢查隨訪[6]。

既往認為序貫橋近端血流與單支橋無明顯差異，遠端血流經(jīng)過吻合口而逐漸下降，鑒于術中血流監(jiān)測的應用和總結，有學者提出單支橋、2個序貫橋和3個序貫橋血流速度依次升高[7]，有研究[8]表明2個和3個序貫橋的平均血流約為單支橋的1.5倍。目前大多數(shù)研究報道序貫橋近端血流速度大于單支橋，本研究結果與之一致。

有學者統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)靜脈橋通向后降支血流最大[9]，序貫橋各冠脈系統(tǒng)中回旋支系統(tǒng)通暢率最高[10]，提出盡量選擇右冠或后降支為終點。本研究顯示序貫橋中間吻合口通暢率高于序貫橋遠端吻合口，手術時也遵循將條件最好的靶血管安排在序貫橋最遠端，將條件較差的血管盡量放在橋中間位置進行側側吻合的原則，可提高血流速度，獲得較為滿意的橋血管和吻合口通暢率。OPCAB應用大隱靜脈行序貫橋較單支橋有更好的通暢率，但通暢率受病變血管情況、年齡、性別、個體差異、抗凝藥依從性及手術者技術等諸多因素影響，本研究因例數(shù)相對有限未將上述因素納入詳細的分層分析，且隨訪時間非長遠期，均有待進一步研究和完善。