康曉征，趙 勇，樂 磊，李 珍，鄭 微，任春梅，張 宇

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是肝硬化失代償期常見并發(fā)癥之一，出現(xiàn)AKI預(yù)示疾病迅速惡化，近期有死亡可能性，AKI的早期診斷有利于降低疾病的死亡率[1-3]。目前臨床診斷AKI的常用生化指標(biāo)有血肌酐(serum creatinine，sCr)、腎小球?yàn)V過率、白介素-18(interleukin-18，IL-18)和肝型脂肪酸結(jié)合蛋白(liver-typefatty acid binding proteins,L-FABP)，其中sCr在AKI的診斷中應(yīng)用最早，在近幾年中對(duì)于診斷AKI發(fā)揮了非常重要的作用，隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)血液sCr作為診斷AKI臨界值未能達(dá)到預(yù)期[4]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)sCr受人體內(nèi)許多因素干擾，如性別、年齡以及體重等因素，在肝硬化患者中sCr受到肌肉萎縮生成減少、腎小管分泌增加以及容量增加的稀釋作用使得sCr的參考意義大大降低。腎小球?yàn)V過率通常與sCr聯(lián)合在一起診斷AKI，腎小球有測(cè)量方便和無創(chuàng)等特點(diǎn)，但對(duì)于肝硬化有腹水患者腎小球?yàn)V過率可維持正常，用藥后甚至出現(xiàn)增加，故此其臨床效果較低。研究[5]顯示，腎組織中IL-18的表達(dá)水平與腎小管損傷程度呈現(xiàn)正相關(guān)趨勢(shì)，對(duì)于診斷AKI有較高的特異性和敏感度，但隨著深入研究發(fā)現(xiàn)IL-18僅對(duì)中等程度的AKI有較高準(zhǔn)確度，對(duì)于早期診斷的作用有限。鄭新明 等[6]對(duì)新出現(xiàn)的生化指標(biāo)L-FABP進(jìn)行研究，L-FABP在腎小管上皮細(xì)胞表達(dá)主要參與游離脂肪酸的代謝，出現(xiàn)AKI時(shí)L-FABP變化比sCr提前出現(xiàn)，對(duì)于早期AKI的診斷有較高的特異性和敏感度，但是其對(duì)于重癥患者出現(xiàn)AKI的早期診斷效能尚未明確。目前，臨床中對(duì)于L-FABP和IL-18診斷肝硬化失代償期AKI效果對(duì)比研究較少。該研究旨在通過對(duì)比兩種生化指標(biāo)的診斷效能，尋找出適合AKI早期診斷的生化指標(biāo)，以便能提前對(duì)患者采取治療措施，降低臨床不良事件發(fā)生率。

1 材料與方法

1.1病例資料選取2015年6月～2016年7月在我院治療肝硬化患者為觀察對(duì)象，依據(jù)阿姆斯特丹AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)將符合AKI診斷的患者納入觀察組，依據(jù)成組匹配原則選取年齡、性別以及疾病嚴(yán)重程度與觀察組匹配的患者為對(duì)照組，觀察組和對(duì)照組各有30例患者，其中對(duì)照組男17例，女13例，年齡36～77 (58.4±1.3)歲；觀察組男19例，女11例，年齡34～78 (57.2±2.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合肝硬化診斷；② 患者意識(shí)均清楚；③ 所有患者能依從醫(yī)師醫(yī)囑，進(jìn)行常規(guī)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 尿道梗阻和尿道感染；② 患有原發(fā)腎臟疾??；③ 患有其他影響檢測(cè)的嚴(yán)重疾病。所有患者及家屬簽署知情同意書，該研究獲得醫(yī)學(xué)倫理學(xué)批準(zhǔn)。

1.2研究方法所有患者入院后，經(jīng)病理學(xué)檢查確診為肝硬化，并對(duì)其腎臟功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)檢查，以明確其病情并制定詳細(xì)的治療計(jì)劃。對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)的護(hù)肝治療并根據(jù)患者病情變化隨時(shí)調(diào)整治療方案。該研究采用的檢測(cè)生化指標(biāo)有中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(eutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)、IL-18、L-FABP、sCr和血清胱抑素C(eystain C，CysC)5種。在觀察組診斷為AKI后的4 h時(shí)對(duì)觀察組以及對(duì)照組均進(jìn)行5種生化指標(biāo)的檢測(cè)。

1.3檢測(cè)方法在觀察組確診后的4 h時(shí)，分別收集各時(shí)間點(diǎn)尿液和外周靜脈血各6 ml，留取標(biāo)本后靜置15 min進(jìn)行離心(2 000 r/min、5 min)，取上清液存儲(chǔ)于-80 ℃的冰箱。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)NGAL、L-FABP和IL-18水平；采用乳膠增強(qiáng)免疫透射比濁法測(cè)量sCr和CysC水平[7]。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般情況將對(duì)照組和觀察組患者的性別、不良生活習(xí)慣、基礎(chǔ)疾病和年齡等一般情況進(jìn)行對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組之間具有可比性。見表1。

表1 患者的一般情況(n)

2.2對(duì)照組和觀察組單因素分析通過兩組患者血清學(xué)指標(biāo)的對(duì)比，觀察組的NGAL、L-FABP、IL-18、CysC和sCr均比對(duì)照組高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組和觀察組的Child-Pugh分級(jí)和MELD評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者基本資料數(shù)據(jù)比較

表3 兩組患者檢測(cè)指標(biāo)多因素Logistic回歸分析

2.3觀察組和對(duì)照組多因素分析對(duì)單因素分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素分析，NGAL、L-FABP、CysC、IL-18和sCr納入分析，Logistic回歸分析結(jié)果顯示：CysC和NGAL對(duì)于AKI的診斷價(jià)值不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；L-FABP(P=0.016)、IL-18(P=0.022)和sCr(P=0.042)存在顯著影響；進(jìn)一步分析顯示，根據(jù)OR值，影響從大到小依次是：L-FABP、IL-18、sCr、CysC、NGAL。見表3。

2.4sCr和L-FABP相關(guān)性分析兩組患者的sCr值和L-FABP值進(jìn)行相關(guān)性分析，sCr值和L-FABP值呈正相關(guān)性(r=0.826,P<0.001)。見圖1。

2.5sCr和IL-18相關(guān)性分析兩組患者的sCr值和IL-18值進(jìn)行相關(guān)性分析，sCr值和IL-18值呈正相關(guān)性(r=0.702,P<0.001)。見圖2。

2.6指標(biāo)sCr、L-FABP、IL-18的ROC曲線AKI血清學(xué)診斷指標(biāo)sCr、L-FABP、IL-18在ROC曲線下面積分別為0.757(95%CI：0.564～0.913),0.905(95%CI：0.822～0.985), 0.880(95%CI：0.723～0.947)。三者相比，L-FABP的曲線下面積最大，IL-18次之，sCr則相對(duì)較低。經(jīng)分析，sCr診斷AKI最佳診斷點(diǎn)為74.79，其敏感度為45%，特異性為95%；L-FABP診斷AKI最佳診斷點(diǎn)為9.68，其敏感度為95%，特異性為75%；IL-18診斷AKI最佳診斷點(diǎn)為95.71，其敏感度為85%，特異性為80%。見圖3。

圖1 sCr和L-FABP相關(guān)性分析

圖2 sCr和IL-18相關(guān)性分析

圖3 指標(biāo)sCr、L-FABP、IL-18的ROC曲線

3 討論

AKI可導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)患者的腎功能急劇下降。臨床主要表現(xiàn)為尿量減少、氮質(zhì)血癥、液體平衡紊亂、電解質(zhì)紊亂以及全身各系統(tǒng)的表現(xiàn)[8-10]。AKI常是其他嚴(yán)重疾病的并發(fā)癥，如肝硬化失代償期，腦外傷，器官移植等。當(dāng)此類患者出現(xiàn)AKI時(shí)，預(yù)示預(yù)后不良，死亡率較高[11]。因此，AKI早期診斷尤為重要，可有效預(yù)防不良事件的發(fā)生。目前臨床中常用的AKI的指標(biāo)有sCr和尿量，隨著研究深入發(fā)現(xiàn)sCr的含量受體內(nèi)許多因素影響，且sCr濃度升高出現(xiàn)臨床意義時(shí)，對(duì)AKI已經(jīng)沒有早期診斷的價(jià)值[12]。因此現(xiàn)今臨床上將sCr一定時(shí)間內(nèi)絕對(duì)值升高的程度作為AKI診斷依據(jù)。本研究中采用NGAL、IL-18、L-FABP、CysC和sCr 5種生化指標(biāo)[13-15]。

NGAL是lipocalin中的一種，最早在激活的中性粒細(xì)胞中被發(fā)現(xiàn)，具有消炎和抗炎作用。酈憶 等[16]對(duì)NGAL在AKI早期診斷價(jià)值進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在AKI 早期診斷中NGAL有明確的臨床意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組NGAL比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。即患者出現(xiàn)AKI時(shí)NGAL的變化有診斷價(jià)值。 CysC 是體內(nèi)有核細(xì)胞恒定產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，其可以透過腎小球，腎小管既不分泌也不產(chǎn)生該物質(zhì)。梁興瀾 等[17]在研究CysC對(duì)AKI早期診斷價(jià)值時(shí)發(fā)現(xiàn)，AKI組與對(duì)照組在腎損傷早期就產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示，在AKI出現(xiàn)4 h后觀察組與對(duì)照組的CysC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。L-FABP在近端腎小管上皮中有表達(dá)，參與腎小管中游離脂肪酸的代謝。在腎臟出現(xiàn)病變時(shí)尿液中L-FABP的濃度會(huì)急劇上升，這也是其能作為AKI早期診斷的原因。黃云芳 等[18]人對(duì)L-FABP在重癥患者AKI早期診斷價(jià)值進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)L-FABP出現(xiàn)臨床意義比sCr提前2 d出現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示在AKI出現(xiàn)后的4 h L-FABP的濃度相較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IL-18是一種炎癥刺激因子，腎臟損傷時(shí)IL-18的基因表達(dá)上調(diào)并在尿液中的分泌量增加。本研究中IL-18由對(duì)照組的(74.23±58.12)ng/L增加為(130.34±77.31)ng/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

此外，本研究結(jié)果顯示sCr與L-FABP、IL-18具有正相關(guān)關(guān)系，提示患者待檢物中L-FABP和IL-18濃度升高與AKI的發(fā)生有關(guān)。L-FABP和IL-18是診斷AKI 的新指標(biāo)，本研究針對(duì)三者的診斷效能通過ROC曲線進(jìn)行分析顯示，L-FABP對(duì)AKI診斷的敏感度最高，sCr對(duì)AKI診斷的特異性最高。將三者的曲線下面積進(jìn)行計(jì)算，L-FABP的診斷效能最高，其次為IL-18，最差的是sCr?？梢缘贸鯨-FABP和IL-18作為AKI診斷的生化指標(biāo)有較高臨床價(jià)值。

綜上所述，L-FABP和IL-18作為新的生化指標(biāo)，在診斷AKI 時(shí)有較高的特異性和敏感度，有非常高的臨床價(jià)值。但是，本文所采取的樣本數(shù)量較少，應(yīng)進(jìn)行大樣本分析以得出更準(zhǔn)確的消息。