文 黃宇光

分級(jí)診療是國(guó)家醫(yī)改的重要組成部分，應(yīng)強(qiáng)調(diào)是“一把手”工程，要求各級(jí)醫(yī)院的一把手高度重視，與院長(zhǎng)的考核掛鉤。

2018年5月23日國(guó)際權(quán)威學(xué)術(shù)期刊《柳葉刀》（Lancet）發(fā)布了全球醫(yī)療質(zhì)量和可及性（HAQ）指數(shù)排名，我國(guó)從2015年的全球第60位提高到2016年的第48位，是醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)步幅度最大的國(guó)家之一。其中，中國(guó)HAQ指數(shù)最高的是北京（91.5），最低的是西藏（48），醫(yī)療資源HAQ指數(shù)差異在43.5，可見我國(guó)醫(yī)療事業(yè)在整體快速發(fā)展的同時(shí)，仍然面臨著發(fā)展不平衡、不充分的矛盾。即使在醫(yī)療資源最好的北京地區(qū)，醫(yī)療資源配置不均衡的現(xiàn)象仍十分普遍。因此，國(guó)家提出精準(zhǔn)扶貧戰(zhàn)略、中組部開展醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援藏、北京醫(yī)學(xué)會(huì)開展“牽手行動(dòng)”等，無(wú)不關(guān)系到人民群眾的切身利益的呵護(hù)。而分級(jí)診療制度正是緩解醫(yī)療資源緊缺、合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措。北京市于2017年3月22日發(fā)布了《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》， 一年多來(lái)，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式逐漸形成。三級(jí)醫(yī)院門急診量逐漸減少，人民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)有所降低，分級(jí)診療初現(xiàn)成效。但是，客觀而言，分級(jí)診療的整體形勢(shì)并不樂觀，距離國(guó)家的既定目標(biāo)仍有差距。

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)體系應(yīng)差異化調(diào)整。盡管醫(yī)療改革后三甲醫(yī)院的整體門急診數(shù)量減少了，但醫(yī)院手術(shù)量卻逐年升高?！叭珖?guó)人民奔協(xié)和”是患者信任協(xié)和的體現(xiàn)，在復(fù)旦醫(yī)院排行榜綜合排名上，協(xié)和醫(yī)院連續(xù)八年排名第一。實(shí)際上大量在協(xié)和完成的常規(guī)手術(shù)是其他醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院都可以完成的，但許多患者仍然選擇在協(xié)和進(jìn)行治療，“排隊(duì)”等待手術(shù)數(shù)周甚至數(shù)月，這一現(xiàn)象需要我們反思。一方面，分級(jí)診療制度應(yīng)建立在充分的“多點(diǎn)執(zhí)醫(yī)”基礎(chǔ)上，讓人民群眾基層首診的意愿增強(qiáng)。另一方面，要體現(xiàn)“三甲醫(yī)院”的“功能性”。目前評(píng)價(jià)醫(yī)院臨床質(zhì)量的指標(biāo)包括“手術(shù)量”“平均住院日”“空床率”等，這些指標(biāo)的制定對(duì)于二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)院是合理的，但對(duì)于三級(jí)甲等醫(yī)院，這樣的評(píng)價(jià)體系有待商榷，會(huì)無(wú)形中制約醫(yī)院的發(fā)展方向。努力縮短平均住院日，醫(yī)療的“量”提高了，“質(zhì)”卻難以保障。 因此應(yīng)提倡各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核區(qū)別對(duì)待。

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)體系應(yīng)差異化調(diào)整

攝影 張斯偉

雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施方案急需規(guī)范化流程和激勵(lì)機(jī)制。雙向轉(zhuǎn)診的意義在于根據(jù)患者病情和治療情況，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行轉(zhuǎn)診?；颊卟∏閲?yán)重或疑難病轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院，在上級(jí)醫(yī)院的病人病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)向基層醫(yī)院。雙向轉(zhuǎn)診的難點(diǎn)在于，首先，如果基層到上級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診能做到簡(jiǎn)單易行，患者就可以接受在基層醫(yī)院首診。其次，在診療階段患者普遍缺乏轉(zhuǎn)回下級(jí)醫(yī)院治療的意愿，慢病或術(shù)后康復(fù)階段的患者向下級(jí)轉(zhuǎn)診缺乏明確的流程和規(guī)范?！巴晟齐p向轉(zhuǎn)診程序，建立健全轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄，重點(diǎn)暢通慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診渠道”是國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)文的明確要求。我認(rèn)為當(dāng)務(wù)之急是研究制定出一整套涵蓋各門類、各階段病癥患者雙向轉(zhuǎn)診的程序和方案，在最大程度上降低轉(zhuǎn)診過程中的溝通成本，明確相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間相關(guān)的責(zé)權(quán)利問題。

優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)分級(jí)診療。實(shí)行“差異化”醫(yī)保報(bào)銷政策，引導(dǎo)患者到基層就醫(yī)。應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)關(guān)于分級(jí)診療的醫(yī)保報(bào)銷比例政策的針對(duì)性。第一，堅(jiān)持上下級(jí)轉(zhuǎn)診合并起付標(biāo)準(zhǔn)，減輕參保人負(fù)擔(dān)?；颊咴谧≡浩陂g，因病情需要在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院治療的，需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估核準(zhǔn)。第二，低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能開展的檢查項(xiàng)目，允許到高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，費(fèi)用回到低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)按政策進(jìn)行報(bào)銷。第三，引導(dǎo)慢病患者選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，強(qiáng)化定點(diǎn)管理，要求常見慢性病患者選擇一所一級(jí)和二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。不斷完善醫(yī)?？傤~預(yù)算付費(fèi)制度，將本地化就診率和大病率等指標(biāo)納入醫(yī)保支付考核指標(biāo)。分級(jí)診療是國(guó)家醫(yī)改

的重要組成部分，應(yīng)強(qiáng)調(diào)是“一把手”工程，要求各級(jí)醫(yī)院的一把手高度重視，與院長(zhǎng)的考核掛鉤。建議對(duì)各三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行“供給側(cè)改革”，在工作安排上適當(dāng)減少各門類常見病、慢性病的門診量和手術(shù)量。同時(shí)增加各三級(jí)醫(yī)院頂尖優(yōu)勢(shì)專業(yè)疑難病癥的門診量和手術(shù)量，在政策上尤其是績(jī)效考核方面，鼓勵(lì)下級(jí)醫(yī)院對(duì)疑難病癥患者積極向上轉(zhuǎn)診，對(duì)具有醫(yī)學(xué)研究?jī)r(jià)值的疑難病癥患者的各項(xiàng)診療費(fèi)用給予政策性減免。要充分認(rèn)識(shí)患者不愿前往基層就醫(yī)的主要原因，如基層醫(yī)療人才短缺，服務(wù)內(nèi)容、轉(zhuǎn)診、診療水平、藥品配置不足等，組織各級(jí)部門加大力度予以改進(jìn)。