頡奎　彭智翔　郭光亮

【摘要】目的 總結(jié)Hunt-HessⅣ、Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析我院手術(shù)治療的88例Hunt-HessⅣ、Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，其中Ⅳ級(jí)76例，Ⅴ級(jí)12例。手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤，同時(shí)清除顱內(nèi)血腫，并酌情行去骨瓣減壓術(shù)。結(jié)果 術(shù)后半年實(shí)施GOS評(píng)分，Hunt-HessⅣ級(jí)76例患者中，預(yù)后恢復(fù)良好者17例，輕、重度殘疾48例，2例表現(xiàn)為植物生存狀態(tài)，9例死亡；死亡率11.8%。Hunt-HessⅤ級(jí)12例患者中，4例重度殘疾，1例表現(xiàn)為植物生存狀態(tài)，死亡7例，死亡率58.3%。結(jié)論 對(duì)于顱內(nèi)Hunt-HessⅣ級(jí)動(dòng)脈瘤患者應(yīng)積極手術(shù)治療或栓塞閉塞動(dòng)脈瘤。Hunt-HessⅤ級(jí)患者手術(shù)療效極差，條件不具備或病情特別復(fù)雜也可保守治療，臨床癥狀穩(wěn)定后延期手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；顯微手術(shù)；蛛網(wǎng)膜下腔出血

【中圖分類號(hào)】R739.41 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.11..02

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈壁的某一部分因病變而向外突出所形成的永久性擴(kuò)張，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂容易引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，導(dǎo)致病人殘疾率甚至死亡率極高。首次發(fā)生破裂出血后約8%～32%的患者死亡。出血后的幸存者，若未得到及時(shí)正確的處理，3周內(nèi)將有40%的病例發(fā)生再出血?；仡櫺苑治鑫以篐unt-HessⅣ、Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療效果觀察，旨在為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床診斷及治療提供更多依據(jù)與貢獻(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男女比例36∶52，最小年齡41歲，最大年齡74歲，平均（51.2±14.8）歲。入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)：72例表征Ⅳ級(jí)，16例表征V級(jí)。動(dòng)脈瘤大小：46例動(dòng)脈瘤（3～6）mm，28例為（7～10）mm，10例為（11～20）mm，20mm以上4例。發(fā)生部位：58例為交通動(dòng)脈瘤，3例大腦前動(dòng)脈瘤，17例為中動(dòng)脈瘤，2例為后動(dòng)脈瘤，2例為頸內(nèi)動(dòng)脈瘤，2例為眼動(dòng)脈瘤，3例為基底動(dòng)脈瘤，1例為多發(fā)性動(dòng)脈瘤，

l.2 醫(yī)技檢測(cè)

50例對(duì)象實(shí)施DSA腦血管造影，4例MRA檢查，12例CT 檢查，69例CT檢查，CT發(fā)現(xiàn)21例嚴(yán)重SAH、15例蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦室出血、18例蛛網(wǎng)膜下腔出血伴顱內(nèi)血腫、5例腦內(nèi)血腫、3例腦室出血、7例蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦內(nèi)血腫；10例并發(fā)急性腦積水，16例出現(xiàn)腦血管痙攣。

1.3 方法

其中86例通過擴(kuò)大翼點(diǎn)入路方式進(jìn)行手術(shù)治療，硬腦膜剪開后具有較高的張力，此時(shí)行顯微鏡下血腫清除，顱內(nèi)壓持續(xù)減弱，再逐漸進(jìn)行外側(cè)裂解剖，釋放腦脊液，控制近遠(yuǎn)端載瘤動(dòng)脈。血塊、血腫清除前需提前準(zhǔn)備好雙套吸引器以備發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂的應(yīng)急搶救。夾閉動(dòng)脈瘤后，需立即沖洗蛛網(wǎng)膜下腔；清洗液可選擇罌粟堿原液。去骨瓣減壓術(shù)實(shí)施則取決于術(shù)中張力；其余2例患者通過半冠狀入路方式進(jìn)行針對(duì)性治療，給與腦疝病人術(shù)前常規(guī)去骨瓣減壓、部分合并腦室內(nèi)出血者術(shù)前或術(shù)中給與側(cè)腦室額角穿刺腦室外引流術(shù)[1]。

2 結(jié) 果

術(shù)前76例Hunt-HessⅣ級(jí)病人中，17例預(yù)后康復(fù)狀況良好，25例輕度殘疾，23例重度殘疾，2例表現(xiàn)為植物生存，9例死亡；死亡率11.8%，2 例患者死于肺部感染和肺栓塞；術(shù)前12例Hunt-HessⅤ級(jí)患者中，4例重度殘疾，1例表現(xiàn)為植物生存，7例死亡；死亡率58.3%。

3 討 論

Ⅳ、Ⅴ級(jí)腦動(dòng)脈瘤病人蛛網(wǎng)膜下腔出血隨之發(fā)生的腦血管痙攣不僅是致殘的重要因素甚至導(dǎo)致死亡，確診的Ⅳ、Ⅴ級(jí)腦動(dòng)脈瘤應(yīng)盡早清除其附近腦池內(nèi)大部分積血，手術(shù)夾閉或栓塞動(dòng)脈瘤均是最好的手術(shù)選擇，對(duì)手術(shù)治療意義重大。

治療Hunt-hessⅣ、Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病存在的爭(zhēng)議普遍較大，多數(shù)專家建議，一旦確診需及時(shí)對(duì)癥治療，待控制在II級(jí)以下時(shí)時(shí)再作手術(shù)是最為安全的方式?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)存在同樣的共識(shí)，破裂的動(dòng)脈瘤一旦形成了血腫，應(yīng)立即通過手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤。為避免動(dòng)脈瘤再次破裂。出血的紅細(xì)胞亦會(huì)阻塞蛛網(wǎng)膜粒發(fā)生交通性腦積水。一般認(rèn)為有腦室出血的病人應(yīng)先做腦室引流，適當(dāng)降低顱內(nèi)壓。但是，若腦室引流病情改善后檢查及手術(shù)跟進(jìn)不及時(shí)，仍然可能產(chǎn)生動(dòng)脈瘤再次破裂出血而使病人死亡或重殘。蛛網(wǎng)膜下腔的紅細(xì)胞受到破壞產(chǎn)生大量氧和血紅蛋白物質(zhì)刺激血管，使血管收縮。使血管內(nèi)皮細(xì)胞合成增加和促進(jìn)內(nèi)皮素釋放，引起血管痙攣。出血量大病人產(chǎn)生較多的化學(xué)物質(zhì)，血管痙攣可能性大大提高[2]，引發(fā)腦缺血、腦梗死與腦水腫致術(shù)后死亡或殘疾。本組3例Ⅳ級(jí)患者分別于出血后3日內(nèi)手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤，盡管治療效果較為滿意，術(shù)后仍因腦梗死、腦水腫、腦出血等癥狀，導(dǎo)致患者死亡，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，嚴(yán)重血管痙攣致是導(dǎo)致患者死亡的最主要原因。與術(shù)中明顯見到大腦前動(dòng)脈血管痙攣結(jié)果相符。對(duì)于Ⅴ級(jí)動(dòng)脈瘤患者，本組12例Ⅴ級(jí)動(dòng)脈瘤患者采用手術(shù)夾閉進(jìn)行治療，其中死亡病例7例，患者嚴(yán)重意識(shí)障礙2例，重殘3例，由此認(rèn)為，對(duì)于Ⅴ級(jí)動(dòng)脈瘤患者，積極的處理治療，并不能達(dá)到理想化的臨床療效，預(yù)期值相差甚遠(yuǎn)。

動(dòng)脈瘤頸易顯露、破裂時(shí)可以隨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈是動(dòng)脈瘤手術(shù)入路選擇的安全標(biāo)準(zhǔn)，我們采用翼點(diǎn)或者擴(kuò)大翼點(diǎn)入路治療絕大多數(shù)前循環(huán)動(dòng)脈瘤和基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤患者。最大的優(yōu)勢(shì)是通過解剖側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池和視交叉池，充分釋放腦脊液后，使顱內(nèi)壓力減低，顯露同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，以保證最大的手術(shù)操作空間，防止動(dòng)脈瘤破裂無法及時(shí)對(duì)載瘤動(dòng)脈進(jìn)行控制。對(duì)于大腦前動(dòng)脈A2或A3段動(dòng)脈瘤入路方式首選翼點(diǎn)聯(lián)合縱裂，最大的優(yōu)勢(shì)是解剖側(cè)裂池，降低顱內(nèi)壓以暴露頸內(nèi)及大腦前動(dòng)脈，增強(qiáng)載瘤動(dòng)脈的近端控制范圍，一旦發(fā)生顱內(nèi)壓增高的情況，便于實(shí)施去骨瓣減壓。

Hunt-hess Ⅳ、Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是臨床中病況發(fā)展程度較為危重的病情，患者年齡構(gòu)成、身體健康狀態(tài)、動(dòng)脈瘤的生物學(xué)特征（種類、大?。ㄋ诘貐^(qū)的醫(yī)療條件均是影響病情治療的重要因素；普遍發(fā)現(xiàn)，V級(jí)病人中年齡越小，手術(shù)治理阿東阿積極性越高。國內(nèi)外研究表明：多數(shù)患者保守治療期間因高顱壓，動(dòng)脈瘤二次破裂等導(dǎo)致死亡。因此，腦血管發(fā)生之前應(yīng)立即采取直接手術(shù)或栓塞來閉塞動(dòng)脈瘤[3]。

近年來，專家及學(xué)者對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的影響因素的討論始終未能統(tǒng)一，但血管內(nèi)治療技術(shù)迅猛發(fā)展，患者的預(yù)后已經(jīng)顯著改善。通過本組研究，我們認(rèn)為：術(shù)中解剖外側(cè)裂時(shí)易發(fā)生對(duì)腦組織的過度牽拉，所以治療患者術(shù)前進(jìn)行CT時(shí)，一旦確診為腦積水或有腦室內(nèi)積血，術(shù)前需及時(shí)行腦室外引流手術(shù)，一方面可以有效降低術(shù)中顱內(nèi)壓，另一方面還可減少解剖牽拉導(dǎo)致的副損傷；擴(kuò)大骨瓣，以便清除血腫或去骨瓣后有效緩解顱內(nèi)水腫引起的顱內(nèi)壓增高；阻斷載瘤動(dòng)脈最好實(shí)施神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，阻斷時(shí)間盡量不超過20 min，以減少術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)于前交通動(dòng)脈瘤患者不要電灼雙側(cè)回返動(dòng)脈，防止支血管夾穿；動(dòng)脈瘤夾閉后細(xì)致的沖洗蛛網(wǎng)膜下腔，可聯(lián)合溫鹽水加罌粟堿原液進(jìn)行清洗，降低腦血管痙攣發(fā)生；術(shù)后預(yù)防血管痙攣可應(yīng)用尼莫地平，并根據(jù)顱內(nèi)壓大小，適當(dāng)實(shí)施脫水處理，術(shù)后患者存在意識(shí)障礙者，給與氣管切開術(shù)治理阿，維持呼吸道通暢，平衡水電解質(zhì)，保證腦室外引流時(shí)間，如患者不能耐受，則再次行腦室引流術(shù)或腰穿置管引流術(shù)，如腦積水仍不緩解，待腦脊液生化、常規(guī)恢復(fù)正常后行腦室-腹腔分流術(shù)[4]。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：王雨辰