杜新新　王強(qiáng)　孟萍萍

【摘要】肩關(guān)節(jié)半脫位是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，對(duì)患者的康復(fù)進(jìn)程產(chǎn)生重要影響，本文旨在綜述肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生的原因、診斷及康復(fù)治療方法，以期為今后的臨床治療提供參考。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；肩關(guān)節(jié)半脫位；進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R743.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.11..02

肩關(guān)節(jié)半脫位是腦血管病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，常發(fā)生在上肢軟癱期。根據(jù)測(cè)量方法及測(cè)量時(shí)間點(diǎn)的差別，其在卒中后偏癱患者中的發(fā)病率為17%～81%[1]。肩關(guān)節(jié)半脫位被認(rèn)為是導(dǎo)致肩部并發(fā)癥的主要問(wèn)題，比如：卒中后肩痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肩手綜合征、繼發(fā)腋神經(jīng)損害[2]等。肩關(guān)節(jié)如果不能及時(shí)治療，將會(huì)導(dǎo)致無(wú)法逆轉(zhuǎn)的半脫位。已有不少國(guó)內(nèi)外研究[3]證實(shí)肩關(guān)節(jié)半脫位與上肢功能恢復(fù)密切相關(guān)。因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)半脫位不能為上肢控制提供穩(wěn)固的基礎(chǔ)，因此其預(yù)防康復(fù)治療是上肢功能康復(fù)的關(guān)鍵因素。

1 肩關(guān)節(jié)半脫位及其臨床表現(xiàn)

肩關(guān)節(jié)半脫位是指肱盂關(guān)節(jié)機(jī)械連續(xù)性改變，肩關(guān)節(jié)肱骨頭從關(guān)節(jié)孟下滑，導(dǎo)致肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)可以觸及的間隙。肩關(guān)節(jié)半脫位的臨床表現(xiàn)主要為患側(cè)肩部疼痛、活動(dòng)度受限、肩下沉、肩峰下可觸及凹陷、肩胛骨下角位置較健側(cè)低、肩手綜合征等癥狀。

2 肩關(guān)節(jié)半脫位原因

2.1 肩關(guān)節(jié)姿勢(shì)異常

腦卒中后偏癱患者往往會(huì)因?yàn)椴叫凶藙?shì)異常導(dǎo)致軀干側(cè)屈，引起肩關(guān)節(jié)位置不正。而各種功能活動(dòng)需在組織結(jié)構(gòu)處于中立位時(shí)能夠達(dá)到正常。

2.2 肌力下降

大部分腦卒中患者會(huì)經(jīng)歷弛緩性癱瘓期，偏癱側(cè)常常出現(xiàn)肌力消失或者肌力下降，肩胛骨周圍肌肉如岡上肌、岡下肌、三角肌等肌肉的機(jī)能下降，難以維持盂肱關(guān)節(jié)在正常位置。

2.3 重力原因

當(dāng)腦卒中患者處于坐位或者站立位時(shí)，在肩胛骨周圍肌肉力量不足的基礎(chǔ)上，由于患肢自身重力原因，使得關(guān)節(jié)囊及韌帶破壞、松弛、延長(zhǎng)，從而加劇肩關(guān)節(jié)半脫位的產(chǎn)生。

2.4 肌肉功能失衡

偏癱早期，由于肩胛骨周圍肌肉無(wú)力，肩胛帶失去前鋸肌及斜方肌支撐，導(dǎo)致患側(cè)肩下沉，背闊肌、菱形肌等肌肉痙攣導(dǎo)致肩胛骨產(chǎn)生內(nèi)收或（和）回縮，脊椎凸向健側(cè)使得軀干向偏癱側(cè)傾斜，上肢被動(dòng)外展造成肱骨相對(duì)外展[4]。

2.5 護(hù)理不當(dāng)

在腦卒中患者護(hù)理過(guò)程中，由于護(hù)理不當(dāng)，轉(zhuǎn)移、搬運(yùn)患者過(guò)程中姿勢(shì)不當(dāng)?shù)韧庠谝蛩?，均?huì)增加患者肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率。

2.6 其他原因

老年患者由于組織退化，營(yíng)養(yǎng)循環(huán)障礙，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊韌帶松弛；國(guó)外有學(xué)者研究認(rèn)為肩關(guān)節(jié)半脫位還可能與交感神經(jīng)反射性營(yíng)養(yǎng)不良、肩袖肌損傷、臂叢神經(jīng)及其他周圍神經(jīng)功能障礙等因素有關(guān)[5]。

3 評(píng)估方法

3.1 觸診

患者取坐位，雙上肢自然放松，雙手平行置于雙腿，醫(yī)師站于患者身后，將拇指置于患者肩峰與肱骨頭之間，雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行對(duì)比，若患側(cè)間隙比健側(cè)間隙寬，可初步判定患者存在肩關(guān)節(jié)半脫位。

3.2 X線法測(cè)量

患者取坐位，雙手置于雙腿，肩關(guān)節(jié)自然放松，拍攝肩關(guān)節(jié)正位片，使用圖像測(cè)量工具測(cè)量肩峰與肱骨頭之間的間隙（AHI），根據(jù)《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》中肩關(guān)節(jié)半脫位標(biāo)準(zhǔn)[6]：AHI>14 mm或患側(cè)上述間隙比健側(cè)寬10 mm，將上肢下垂時(shí)患者可感到肩部不適或疼痛，若將上肢被動(dòng)托起時(shí)，疼痛或不適減輕，符合以上條件可診斷為肩關(guān)節(jié)半脫位。

3.3 超聲檢查

操作者將超聲探頭置于患側(cè)肩峰外側(cè)緣至肱骨大結(jié)節(jié)上緣，測(cè)量?jī)烧咧g的最短距離，記為肩峰-大結(jié)節(jié)間距（acromion-greater tuberosity distance，AGT），可行雙側(cè)對(duì)比。

4 復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

患者健、患兩側(cè)AHI值相等，同時(shí)相應(yīng)指檢肩峰與肱骨頭間隙小于1/2橫指，表示患者肩關(guān)節(jié)復(fù)位。

5 肩關(guān)節(jié)半脫位治療方法

5.1 良肢體位擺放及康復(fù)護(hù)理

向患者指導(dǎo)、演示如何正確擺放體位，如何安全搬運(yùn)、轉(zhuǎn)移患者，避免造成肩關(guān)節(jié)繼發(fā)性損害。轉(zhuǎn)移、搬運(yùn)患者時(shí)，不應(yīng)用力拖曳、上抬患側(cè)肩關(guān)節(jié)，因偏癱患者肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量下降，用力過(guò)大或不當(dāng)，易引起肩關(guān)節(jié)半脫位。

5.2 肩關(guān)節(jié)保護(hù)裝置的使用

卒中患者早期尤其軟癱期時(shí)，適合懸吊固定法，使用目的是通過(guò)支撐偏癱側(cè)肩胛骨及其他軟組織，預(yù)防或者減少因?yàn)樽陨碇亓υ驙坷珀P(guān)節(jié)所導(dǎo)致的疼痛或半脫位。普通型肩吊帶目前在臨床應(yīng)用廣泛，有研究表明，肩吊帶只能起到即刻效應(yīng)，經(jīng)過(guò)3個(gè)月的隨訪對(duì)比，使用肩吊帶與否對(duì)于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防或糾正肩關(guān)節(jié)半脫位，減輕疼痛方面并沒(méi)有顯著差異[7]。

5.3 物理治療

5.3.1 低頻電刺激

低頻電刺激治療通過(guò)在皮膚表面施加電流，刺激癱瘓肌肉周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和肌肉收縮，恢復(fù)神經(jīng)支配，改善被刺激肌肉張力[4]；其次，還能向中樞傳導(dǎo)肌肉收縮、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的本體感、位置覺(jué)等深感覺(jué)以及刺激皮膚而產(chǎn)生的淺感覺(jué)，通過(guò)本體反射機(jī)制促進(jìn)中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)與重建，恢復(fù)偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)功能。通常，電刺激治療的肌肉是岡上肌和三角肌后部。有國(guó)外研究者表明額外增加肱二頭肌長(zhǎng)頭電刺激具有明顯的優(yōu)勢(shì)[1]。

5.3.2 中頻電刺激

中頻電刺激治療肩關(guān)節(jié)半脫位的作用為：①通過(guò)電刺激刺激肌肉收縮，增強(qiáng)肌力，降低肌張力，增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；②促進(jìn)局部血液循環(huán)和淋巴回流，緩解肩部疼痛，增加患者康復(fù)治療配合度。

5.3.3 低頻調(diào)制中頻電刺激

此方法同時(shí)具有低頻和中頻電的特性，通過(guò)本體反射機(jī)制重新恢復(fù)神經(jīng)支配。有研究表明低頻調(diào)制中頻電刺激對(duì)肩關(guān)節(jié)半脫位患者運(yùn)動(dòng)功能的改善起到積極作用，但對(duì)肩關(guān)節(jié)復(fù)位率的改善與常規(guī)治療相比無(wú)明顯差別。

5.3.4 肌電生物反饋

肌電生物反饋通過(guò)聽(tīng)覺(jué)或視覺(jué)反饋將肌肉收縮產(chǎn)生的肌電信號(hào)轉(zhuǎn)化為放大的反饋電流，再刺激肌肉收縮，促進(jìn)癱瘓肢體運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)大腦中樞對(duì)癱瘓肌肉的控制。目前，肌電生物反饋治療廣泛應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)半脫位治療，并取得較好的療效[8]。

5.4 運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)療法包括本體感覺(jué)促進(jìn)技術(shù)，本體感覺(jué)促進(jìn)技術(shù)是通過(guò)刺激肌梭或肌腱內(nèi)的本體感受器，促進(jìn)肌肉收縮、促進(jìn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定、改善肌肉力量的技術(shù)。本體感覺(jué)促進(jìn)技術(shù)又包括神經(jīng)肌肉本體感覺(jué)促進(jìn)技術(shù)，肩關(guān)節(jié)擠壓。在不引起疼痛的情況下，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)的主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，Bobath握手并上舉上肢的動(dòng)作，這些訓(xùn)練方法均是以促進(jìn)本體感覺(jué)輸入為基礎(chǔ)進(jìn)行訓(xùn)練。

5.5 上肢機(jī)器人

上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練是近年來(lái)興起的應(yīng)用于上肢功能康復(fù)的新治療技術(shù)[9]，目前也逐漸應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)半脫位治療。此方法可進(jìn)行高強(qiáng)度、任務(wù)相關(guān)性訓(xùn)練，且相對(duì)于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練更安全，能夠避免在肘關(guān)節(jié)充分伸展時(shí)可能過(guò)度牽拉肩關(guān)節(jié)引起的肩痛以及半脫位加重。

5.6 運(yùn)動(dòng)想象療法

運(yùn)動(dòng)想象療法是通過(guò)激活運(yùn)動(dòng)記憶中樞，并遵循中樞運(yùn)動(dòng)控制原則[10]。王珺[11]的研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練雖然在復(fù)位率方面未見(jiàn)明顯改善，但可明顯改善患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能、疼痛及日常生活能力，療效確切。

5.7 針灸

傳統(tǒng)的針灸治療方法具有鎮(zhèn)痛、促進(jìn)肌力增高、抗攣縮、促進(jìn)感覺(jué)輸入和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度[12]的作用，其治療效果確切，臨床不良反應(yīng)少。目前常用的針灸方法包括單純針灸、電針、頭針等治療。

5.8 推拿

推拿治療包括多種手法，如：揉拿法、掌揉法、提拿肩井法等方法。康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，治療師可根據(jù)患者情況進(jìn)行選擇。推拿治療方法相對(duì)簡(jiǎn)單，患者依從性較高，療效也得到驗(yàn)證[13]。

5.9 肌內(nèi)效貼

肌內(nèi)效貼治療是軟組織貼扎技術(shù)之一，是一種將具有彈性的膠布貼在身體表面，起到對(duì)肌肉骨骼系統(tǒng)的保護(hù)作用，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的非侵入性治療技術(shù)[14]。肌內(nèi)效貼起治療作用的主要原因可能包括，促進(jìn)皮膚感覺(jué)輸入，增加肌肉收縮效能[15]，保護(hù)肩關(guān)節(jié)周圍組織。

5.10 心理治療

腦卒中后患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的抑郁、精神不振，患者對(duì)自身信心不足，過(guò)度依賴他人，導(dǎo)致治療積極性欠佳。及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，建立患者康復(fù)信心，增強(qiáng)治療積極性對(duì)于促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程起到重要作用。

5.11 藥物治療

針對(duì)患者肩關(guān)節(jié)疼痛可考慮給予解痙鎮(zhèn)痛藥或者非甾體類抗炎藥給予對(duì)癥處理。對(duì)于疼痛程度較重者可酌情給予進(jìn)行肩關(guān)節(jié)腔注射或者局部封閉治療。

6 結(jié) 論

肩關(guān)節(jié)半脫位是腦卒中偏癱患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，多見(jiàn)于偏癱后處于軟癱期患者，患者肩關(guān)節(jié)周圍組織因?yàn)榧×ο陆狄约白陨碇亓Φ脑?，使肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的協(xié)調(diào)性下降甚至喪失，穩(wěn)定機(jī)制遭到破壞。半脫位如不能得到及時(shí)糾正，不但增加了復(fù)位難度，還會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的損害。目前臨床上肩關(guān)節(jié)半脫位的治療方案層出不窮，但許多治療方法的臨床有效性仍值得進(jìn)一步研究確定，進(jìn)而為患者選擇最佳的治療辦法。

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