劉俊強(qiáng)，丁 俊，朱旭明，李國波，周晨曦，吳淵文

0 引 言

體外沖擊波碎石(ESWL)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)(FURSL)是臨床上治療≤2 cm腎結(jié)石的常用方式，歐洲泌尿外科協(xié)會、中華泌尿外科協(xié)會及美國泌尿外科協(xié)會均推薦為臨床一線治療方法[1-3]。本研究回顧性分析我院自2015年7月至2017年6月應(yīng)用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石≤2 cm的73例患者臨床資料，其中ESWL無效后補(bǔ)救行FURSL患者41例，并與單純行FURSL患者進(jìn)行分析比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象73例患者根據(jù)碎石方式的選擇分為ESWL無效后行FURSL治療41例(ESWL-FURSL組)和單純行FURSL治療32例(FURSL組)。ESWL-FURSL組先期已行1～3次ESWL治療，ESWL碎石后2周內(nèi)復(fù)查腹部泌尿系平片(KUB)或者CT檢測結(jié)石排出情況，見結(jié)石殘留再次行ESWL(≤3次)，后仍見結(jié)石殘留，則給予行FURSL治療。FURSL治療前均行尿常規(guī)、尿細(xì)菌培養(yǎng)、腎功能、KUB、靜脈尿路造影技術(shù)(IVU)及CT等檢查，尿路感染者應(yīng)用抗生素控制感染后行手術(shù)治療，排除手術(shù)禁忌。行FURSL前預(yù)先放置F4.7/6雙J管2～4周，使用STORZ輸尿管軟鏡,大華鈥激光200 μm光纖。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石直徑>2 cm，妊娠，未糾正的出血性疾病，嚴(yán)重的心肺功能不全，未控制的尿路感染，嚴(yán)重肥胖(BMI>40 kg/m2)、嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)畸形不能取截石位、ESWL后腎周血腫，排除輸尿管先天性畸形。2組患者在性別、年齡、BMI方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石≤2cm的患者一般資料比較

項目ESWL-FURSL組(n=41)FURSL組(n=32)男/女(n)23/1815/17年齡(x±s,歲)50.29±13.36 51.75±13.01BMI(x±s,kg/m2)25.46±3.8725.59±4.67

1.2治療方法ESWL：均在門診接受ESWL治療。使用深圳致恒電器生產(chǎn)的電磁式體外沖擊波碎石機(jī)，電壓11～18 kV，沖擊次數(shù)在1 000～3 000次,術(shù)中無需麻醉，必要時給予雙氯芬酸鈉栓鎮(zhèn)痛，碎石后2～4周門診復(fù)查B超或CT，觀察結(jié)石清除率。對于仍≥6 mm殘留結(jié)石可給予3次以內(nèi)的ESWL治療，2次間隔14 d，若復(fù)查仍有結(jié)石殘留，根據(jù)患者意愿，給予行FRUSL治療。FRUSL：采取全身麻醉或者連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位。先采用Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡(德國Wolf)進(jìn)鏡拔出既往預(yù)留雙J管，觀察輸尿管開口，向患側(cè)輸尿管置入的斑馬導(dǎo)絲(美國COOK)，沿導(dǎo)絲將輸尿管硬鏡進(jìn)鏡至腎盂，留置導(dǎo)絲并退鏡。沿導(dǎo)絲置入F12/14輸尿管軟鏡輸送鞘(美國COOK)，沿鞘插入STORZ纖維輸尿管軟鏡,采用人工手控低壓灌注進(jìn)鏡至腎盂腎盞，找到結(jié)石后，插入200 μm光纖(大華激光)，能量在1.0 J/20～30 W之間將結(jié)石粉末化(徑線≤2 mm)，部分較大結(jié)石用套石網(wǎng)籃(美國COOK)取出。術(shù)后常規(guī)留置F4.7/6雙J管1根，次日復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)及KUB。腎臟下盞粉末結(jié)石指導(dǎo)患者體位排石。治療方式選擇：病程>3個月，伴有輸尿管上段及腎盂積水、孤立腎、腎功能異常、鹿角形結(jié)石、憩室內(nèi)結(jié)石、雙下肢活動異常不能完成體外排石者，既往有腰背部手術(shù)者、脊柱側(cè)彎、腎盂輸尿管連接部梗阻(UPJO)及不愿接受多次ESWL者，推薦使用FURSL治療。

1.3觀察指標(biāo)及效果判定觀察2組患者軟鏡治療的手術(shù)時間、術(shù)后3個月內(nèi)結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率等情況。術(shù)后3個月內(nèi)復(fù)查CT明確有無殘石。無殘石或殘石<4 mm且無任何癥狀，碎石成功；殘石≥4 mm為有意義殘石，殘余結(jié)石較多、較大者考慮給予二次軟鏡手術(shù)治療。

2 結(jié) 果

2組73例患者均成功放置輸尿管軟鏡鞘，術(shù)中均成功找到結(jié)石，腎盂內(nèi)結(jié)石所占比例低于腎盞內(nèi)結(jié)石，結(jié)石位置差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者結(jié)石CT值、手術(shù)時間、結(jié)石清除率、二次手術(shù)情況、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其中ESWL-FURSL組結(jié)石清除率低于FURSL組，手術(shù)時間、二次手術(shù)情況、術(shù)后住院時間高于FURSL組，并且術(shù)后發(fā)熱及膿毒血癥發(fā)生率也高于FURSL組。ESWL-FURSL組出現(xiàn)發(fā)熱4例，尿源性膿毒血癥3例(尿培養(yǎng)出大腸埃希菌、肺炎克雷白桿菌、屎腸球菌)；FURSL組出現(xiàn)發(fā)熱1例，腎周血腫1例(術(shù)后出現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)，復(fù)查CT提示腎周血腫)，尿源性膿毒血癥1例(尿培養(yǎng)出大腸埃希菌)；均經(jīng)過對癥治療后恢復(fù)。見表2。

表2輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石患者臨床指標(biāo)比較

項目ESWL-FURSL組(n=41) FURSL組(n=32)結(jié)石大小(x±s,mm)14.88±3.3013.65±3.50結(jié)石位置[n(%)] 腎盂11(26.8)8(25.0) 腎上盞8(19.5)7(21.9) 腎中盞10(24.4)6(18.8) 腎下盞12(29.3)11(34.4)結(jié)石CT值(x±s,HU)700.84±201.24715.51±195.90手術(shù)時間(x±s,min)88.56±30.4785.78±24.27結(jié)石清除率[n(%)]34(82.9)28 (87.5)二次手術(shù)情況[n(%)] 6(14.6)3(9.4)術(shù)后住院時間(x±s,d)5.05±2.054.75±2.95并發(fā)癥[n(%)]7 (17.1) 3(9.4)發(fā)熱(>38.5℃)[n(%)]4(9.8)1(3.1)腎周血腫[n(%)]01(3.1)膿毒血癥[n(%)]3(7.3)1(3.1)

3 討 論

ESWL是臨床上常用的碎石方式，具有非侵入性，不需麻醉，創(chuàng)傷小，可在門診治療及碎石成功率高等優(yōu)點，約49%～52%的腎結(jié)石患者使用ESWL治療[4-6]。據(jù)報道，ESWL對直徑≤1 cm腎結(jié)石的結(jié)石清除率為63%～76%，對1.1 cm≤直徑≤1.5 cm結(jié)石清除率為45%，1.6 cm≤直徑≤2 cm結(jié)石清除率降到為30%[7-8]。ESWL對上、中、下盞的結(jié)石清除率分別82.8%、83.4%、67.5%[9]分析我科患者ESWL無效原因：①所選腎結(jié)石均較大，多在1.5 cm以上，且多為中下盞結(jié)石，碎石后易結(jié)石殘留；②CT值較高，影響碎石效果；③部分患者BMI較高，減弱了碎石功率；④部分患者依從性差，碎石后不能堅持體外排石及多次碎石；⑤機(jī)型號是影響碎石效果的重要因素。ESWL的碎石效果同樣受到結(jié)石大小、數(shù)量、位置、腎臟解剖等多種因素影響[10]，臨床上仍有許多患者在ESWL碎石無效后選擇其他碎石方式作為補(bǔ)救措施。FURSL是一項新興的腔鏡技術(shù)，它可以達(dá)到輸尿管硬鏡不能到達(dá)的腎內(nèi)位置，可以進(jìn)入腎孟、腎盞進(jìn)行碎石，并避免了經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)在建立通道中對腎臟造成的創(chuàng)傷。FURSL技術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦小、應(yīng)用范圍廣、住院時間短等優(yōu)勢，同時由于結(jié)石清除率高、并發(fā)癥低、損傷較小等優(yōu)點，使得FURSL在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，常常作為ESWL碎石無效后首選補(bǔ)救治療方式[11-12]。

輸尿管軟鏡具有良好的伸展性，通過人體自然腔道達(dá)到腎盂腎盞尋找結(jié)石，聯(lián)合鈥激光直視下進(jìn)行碎石。本研究2組73例腎結(jié)石患者，均順利完成輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，置入軟鏡鞘、進(jìn)鏡后均發(fā)現(xiàn)結(jié)石；術(shù)后3個月結(jié)石清除率84.9%，略低于相關(guān)文獻(xiàn)報道[13],分析原因考慮本研究患者結(jié)石均較大、下盞結(jié)石所占比例高，多個病例術(shù)前均存在泌尿系感染，同時ESWL碎石后，對腎盂、腎盞黏膜造成損傷，碎石屑與破損的腎盂術(shù)腎盞黏膜粘連，增加了術(shù)后排石的時間。二次行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)為9例(12.3%)。其中ESWL-FURSL組結(jié)石清除率為82.9%(34/41)，F(xiàn)URSL組結(jié)石清除率為87.5%(28/32)。雖然ESWL-FURSL組低于FURSL組，但2組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。ESWL-FURSL組結(jié)石清除率低于FURSL組的原因考慮為ESWL后，碎石片嵌頓于腎盂腎盞黏膜內(nèi)，增加了碎石難度，同時降低了術(shù)后結(jié)石清除率，造成結(jié)石殘留。由于腎臟解剖因素的影響，結(jié)石位置影響結(jié)石清除率。Perlmutter等[14]研究觀察84例結(jié)石大小為0.4～2.0 cm(中位數(shù)6.67 mm)的腎結(jié)石患者，輸尿管軟鏡對上、中、下盞結(jié)石成功率分別為100%(18/18)、95.8%(23/24)、90.9%(40/44)(P=0.338)，下盞結(jié)石的清除率明顯低于中上盞。孫穎浩等[15]認(rèn)為這可能與置入鈥激光光纖后鏡體末端有效彎曲度減小有關(guān)，同時輸尿管軟鏡的彎曲度受取石籃、光纖等的影響以及鏡體本身的活動的限制，可能因無法發(fā)現(xiàn)結(jié)石而導(dǎo)致碎石無效。

手術(shù)時間受到結(jié)石負(fù)荷的影響，國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為碎石的效果及手術(shù)時間與結(jié)石的硬度及脆性有關(guān)。Ito等[16]回顧性分析了 219 例腎結(jié)石行輸尿管軟鏡下碎石的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，結(jié)石的CT值與碎石手術(shù)時間與術(shù)后結(jié)石清除率有明顯相關(guān)性，即CT值越大碎石效率就越低下，同時還發(fā)現(xiàn)，輸尿管軟鏡下碎石的最佳CT值截點和體外沖擊波相似，即CT值在 750～1000 HU。陶水祥等[17]通過結(jié)石CT值測定篩選<800 HU的大負(fù)荷腎結(jié)石患者，通過輸尿管軟鏡碎石后同樣取得良好效果，認(rèn)為結(jié)石CT值可以作為行輸尿管軟鏡碎石手術(shù)方式選擇的重要參考指標(biāo)。本研究中，2組患者均納入標(biāo)準(zhǔn)均剔除結(jié)石CT值>1000 HU,結(jié)石CT值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但ESWL-FURSL組手術(shù)時間略長于FURSL組。分析其原因可能為ESWL碎石后，腎盞內(nèi)可見結(jié)石碎屑，且結(jié)石碎屑常常殘留于腎下盞，增加了處理結(jié)石的難度，ESWL碎石后腎臟被膜下均有不同程度的陳舊性出血、瘀斑,黏膜損傷和脫落、腎盂及腎盞內(nèi)小血塊，且在沖擊波對結(jié)石破碎的過程中,可造成腎皮質(zhì)髓質(zhì)分界不清，腎內(nèi)急性水腫形成，腎盂黏膜的機(jī)械性損傷,使破碎下來的一些微小結(jié)石顆粒與黏膜粘連,增加了手術(shù)時間。

FURSL治療前建議術(shù)前常規(guī)放置雙J管2周，這可以擴(kuò)張輸尿管利于軟鏡鞘的植入。軟鏡鞘的置入不僅可以保護(hù)輸尿管軟鏡鏡體，同時可以充分引流，特別是對結(jié)石較大，手術(shù)時間較久的患者，降低腎盂腎盞內(nèi)的壓力，保持視野清晰清晰，減少術(shù)后尿源性膿毒血癥的出現(xiàn)。本研究中，術(shù)后并發(fā)癥率為13.7%(10/73)。其中常見的并發(fā)癥為發(fā)熱及出血。根據(jù)Clavien-Dindo手術(shù)并發(fā)癥分級，大多處于Ⅰ級、Ⅱ級，通過積極對癥支持治療，均得到緩解，無一次需要外科手術(shù)及內(nèi)鏡處理。本研究73例患者術(shù)前均放置雙J管2～4周，術(shù)中均能一次性置入輸尿管軟鏡鞘。術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率6.8%(5/73)，其中ESWL-FURSL組4例，F(xiàn)URSL組1例，均經(jīng)過一般物理降溫及抗感染治療后恢復(fù)。術(shù)后尿源性膿毒血癥發(fā)病率5.5%(4/73)，經(jīng)過臥床休息，擴(kuò)容補(bǔ)液、抗感染、維持循環(huán)等治療后恢復(fù)。分析原因：本研究中有12例患者術(shù)前尿常規(guī)及尿細(xì)菌培養(yǎng)均提示尿路感染存在，經(jīng)過抗感染治療后復(fù)查尿白細(xì)胞陰性給予手術(shù)治療，但是部分患者病程較長，可能存在結(jié)石包裹細(xì)菌，碎石后結(jié)石內(nèi)細(xì)菌釋放入腎盂腎盞內(nèi)，同時手術(shù)時間均較久，人工手控壓力灌注時間不同，部分患者給予取石處理，增加了術(shù)后尿源性膿毒血癥的風(fēng)險。ESWL-FURSL組高于FURSL組的原因可能與ESWL碎石后，手術(shù)視野模糊，手術(shù)時間較長；同時因為視野模糊，需要增加腎盂內(nèi)灌注壓以保持視野清晰，增加了感染風(fēng)險。文獻(xiàn)報道降低術(shù)后的感染措施[18]：①圍術(shù)期使用敏感抗生素積極治療已存在的尿路感染；②遵循“見膿就?！钡脑瓌t，同時放置雙J管引流；③盡量使用大口徑的輸尿管軟鏡鞘，充分引流，同時在保持視野清晰的情況下盡量采用低流量灌注；④縮短手術(shù)時間，盡量控制在90 min內(nèi)。

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)具有手術(shù)成功率高及碎石效果好的優(yōu)點。輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光處理ESWL治療無效的腎結(jié)石具有創(chuàng)傷最小、并發(fā)癥低、操作較為簡便等明顯優(yōu)勢。ESWL碎石無效后補(bǔ)救性行FURSL手術(shù)，與單純行FURSL在手術(shù)時間、結(jié)石清除率與并發(fā)癥等方面并無明顯差異，因此推薦FURSL作為ESWL無效后首選補(bǔ)救方式。