吳斌璇，黃柳鶯，柳紹杰，張祖洪，陳雅希

（寧德市中醫(yī)院，福建 寧德 352100）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）已成為一種威脅全球健康的疾病之一，各國流行病學調(diào)查顯示慢性腎臟病患病率為8%～15%［1］，中國成年人群CKD總體患病率為12.50%［2］，維持性血液透析是CKD終末期最主要的治療方法之一。隨著CKD的進展，患者失眠的情況逐漸增多［3］，目前西醫(yī)治療失眠主要以苯二氮卓類藥物為主，但是其存在潛在的藥物依賴傾向、肌松作用和認知損害等不良反應［4］。本研究通過對維持性血液透析失眠且中醫(yī)證型為脾腎陽虛兼有濕濁血瘀證患者進行穴位貼敷聯(lián)合太極呼吸鍛煉的臨床觀察，探索安全、毒副作用小的治療方法，現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 參照《內(nèi)科學》［5］診斷：①慢性腎臟?。焊鞣N原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史＞3個月），包括腎小球濾過率（GFR）正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常及影像學檢查異常，或不明原因的GFR下降（GFR＜60 mL／min）超過 3個月；② 慢性腎衰竭：指慢性腎臟病引起的GFR下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，簡稱慢性腎衰；③尿毒癥期：GFR＜10 mL／min，血肌酐＞707 μmol／L。失眠診斷參照2006年的《失眠定義、診斷及藥物治療專家共識（草案）》［6］：患者對睡眠時間和（或）質(zhì)量不滿足并影響白天社會功能。

1.1.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］辨證為脾腎陽虛兼有濕濁血瘀證。脾腎陽虛證主癥：畏寒肢冷，倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟；次癥：腰部冷痛，脘腹脹滿，大便爛，夜尿清長，舌淡有齒痕，脈沉弱。濕濁證主癥：惡心嘔吐，肢體困重，食少納呆；次癥：脘腹脹滿，口中黏膩，舌苔厚膩。血瘀證主證：面色晦暗，腰痛；次癥：肌膚甲錯，肢體麻木，舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑，脈澀或細澀。診斷需具備主癥2項或主癥1項、次癥2項。

1.2 納入標準 ① 符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準，且維持1 a以上透析治療的失眠患者；② 年齡18～80歲；③ 患者神志清楚，有一定文化水平，能配合量表的調(diào)查；④ 患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ① 透析不充分者；② 合并有感染性疾病者；③ 精神疾病或酒精依賴病史者；④ 尿毒癥晚期并發(fā)嚴重畸形、殘廢者，或喪失日?；顒幽芰φ?，或外界環(huán)境干擾等因素引起失眠者。

1.4 脫落標準 穴位貼敷治療中出現(xiàn)皮疹、破潰等皮膚過敏反應，經(jīng)對癥處理不能耐受，拒絕進一步配合者。

1.5 一般資料 選取2015年9月—2017年5月我院慢性腎衰竭尿毒癥行血液透析1 a以上伴失眠患者33例，中醫(yī)證型均為脾腎陽虛兼有濕濁血瘀證。其中1例轉(zhuǎn)外院透析退出，2例不愿配合調(diào)查退出。30例患者中男19例，女11例；平均年齡（54.33±12.34）歲；透析病程 2～7 a；失眠病程 0.5～3 a；其中原發(fā)病慢性腎炎10例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病7例，梗阻性腎病2例，痛風性腎病2例，多囊腎1例。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 西醫(yī)常規(guī)治療 患者均予艾司唑侖1～3 mg鎮(zhèn)靜安眠，1周3次血透治療（血流量250 mL／min，透析器面積1.4 m2）以及糾正貧血、改善鈣磷代謝紊亂等治療，并給予飲食營養(yǎng)指導。

2.1.2 中醫(yī)綜合治療 在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上給予穴位貼敷及太極呼吸鍛煉，1周3次，療程4周，均在血透治療同時予以治療。具體操作：①穴位貼敷：參考文獻［9］，以吳茱萸、細辛、延胡索、丁香、肉桂、甘遂研末姜汁調(diào)成藥餅，貼敷大椎、肺俞、雙側(cè)足三里、中脘、神闕、氣海；以吳茱萸、肉桂研末醋調(diào)成藥餅，貼敷雙側(cè)涌泉、神門、三陰交。每次貼敷4 h，透析后去除敷貼并記錄貼敷處皮膚不良反應情況等。② 太極呼吸鍛煉：參考文獻［10］，采取太極內(nèi)功中臥式沉氣呼吸法，練功時全身放松，吸氣任其自然，勿加意念；呼氣時以意引氣，由命門下降經(jīng)會陰分兩路至大腿、小腿，達涌泉。每次鍛煉15 min。

2.2 評價方法 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）［8］： 量表由 19個自評條目和5個他評條目組成，其中第19個自評條目和5個他評條目不參與計分。18個自評條目可以組合成7個成分：睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能，每個成分按0～3分計分，各成分得分總和為PSQI總分，PSQI總分范圍0～21分。得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。在穴位貼敷及太極呼吸鍛煉治療前、治療4周后各進行1次數(shù)據(jù)采集。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2.4 觀察指標 ① PSQI評分評價失眠療效［8］；② 檢測血紅蛋白、血白蛋白、血鈣、血磷等；③ 不良反應：觀察穴位貼敷處皮膚皮疹、破潰等過敏反應情況。

3 結(jié) 果

3.1 治療前后PSQI各成分評分比較 見表1。

3.2 治療前后血檢指標比較 見表2。

表1 治療前后PSQI各成分評分比較分

表1 治療前后PSQI各成分評分比較分

注：與治療前比較，1） p＜0.05。

時間治療前治療后睡眠質(zhì)量1.53±0.78 1.20±0.481）入睡時間1.53±0.78 1.70±0.7睡眠時間0.83±0.87 1.33±0.841）睡眠效率0.33±0.66 0.93±0.871）睡眠障礙1.27±0.52 1±0.261）催眠藥物1.3±1.18 0.7±0.951）日間功能2.53±0.57 0.90±0.81）PSQI總分9.33±4.59 7.77±4.241）

表2 治療前后血檢指標比較

表2 治療前后血檢指標比較

注：與治療前比較，1） p＜0.05。

時間治療前治療后血紅蛋白／（g／L）93.47±17.24 96.10±10.54血白蛋白 ／（g／L）37.63±6.8 39.88±5.451）血鈣 ／（mmol／L）2.06±0.16 2.12±0.181）血磷 ／（mmol／L）2.05±0.78 1.88±0.58

3.3 不良反應情況 治療過程中5例患者出現(xiàn)穴位貼敷處后皮膚潮紅，去除貼敷，局部1%碘伏消毒處理后自行消退，余無明顯皮疹、皮膚破潰等不良反應。

4 討論

CKD中醫(yī)證型多虛實夾雜，其終末期患者主要病機多為脾腎虧虛，濕毒內(nèi)蘊，瘀血內(nèi)阻［11］。維持性血透治療是CKD終末期患者的主要治療措施，隨著透析病程的延長，患者常常出現(xiàn)失眠等問題，有研究顯示CKD終末期患者睡眠障礙發(fā)生率較高［12］。失眠屬中醫(yī)“不寐”范疇，多為臟腑機能紊亂，氣血失和，陰陽失調(diào)，陽不入陰而發(fā)病，病位在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)［13］。太極拳是中醫(yī)養(yǎng)生學的重要組成部分，太極呼吸鍛煉可增強內(nèi)氣而產(chǎn)生祛病強身等功效［10］。有研究認為太極樁功可以增強人體的腎臟、脾臟和肝臟的功能，使肝臟更好地發(fā)揮藏血功能，抑制肝陽的上升，寧心安神，五臟安和，心神得以調(diào)養(yǎng)，從而達到治療失眠的目的［14］。近年來中藥穴位貼敷療法以其安全、有效、毒副作用小等優(yōu)點被廣泛應用于臨床治療失眠［15］。因此，根據(jù)血透患者本虛標實、臟腑氣血陰陽紊亂等特點，本研究采用穴位貼敷聯(lián)合太極呼吸鍛煉提高治療失眠的療效。穴位貼敷通過辛溫之藥貼敷可刺激穴位、激發(fā)上中下三焦之氣且使藥物由表入里、循經(jīng)絡傳至臟腑，溫補散寒從而達到補虛祛毒目的。而將吳茱萸、肉桂研末醋調(diào)貼敷涌泉、神門、三陰交，引腎經(jīng)虛火及心火下行歸原，腎水上升從而調(diào)整陰陽，安神鎮(zhèn)靜。太極呼吸鍛煉的沉氣呼吸法，意守涌泉穴，激發(fā)腎經(jīng)之氣，疏通經(jīng)絡，使水火既濟，陰陽相交，從而達到治療失眠的效果。