弓 劍

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧德市中醫(yī)院，福建 寧德 352100）

手足綜合征（hand-foot syndrome，HFS）是卡培他濱常見的不良反應(yīng)之一，為劑量限制性毒副反應(yīng)，發(fā)生率高達(dá)50%～60%［1-2］，西醫(yī)目前尚無理想的防治措施。近年來，通過大量的臨床、實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)：運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論，在癌病不同階段進(jìn)行辨證論治，采用中醫(yī)藥配合化療的方法治療腫瘤，可起到改善化療毒副作用、提高患者生活質(zhì)量的作用。本研究對(duì)32例卡培他濱相關(guān)手足綜合癥應(yīng)用三痹湯進(jìn)行防治，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取自2015年1月—2017年12月到我院腫瘤科病房、門診就診的以卡培他濱化療為主的結(jié)腸、直腸癌患者64例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各32例。治療前2組年齡、性別、Karnofsky（KPS）評(píng)分、中醫(yī)癥狀積分等方面比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性，見表 1。

表1 2組一般資料比較

表1 2組一般資料比較

n 男女32 32組別治療組對(duì)照組21 10 11 3年齡／歲53.6±7.08 54.9±8.18 KPS 評(píng)分 ／分71.12±2.38 70.86±1.02中醫(yī)癥狀積分／分10.26±2.38 10.37±1.02

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡＞20歲；② 符合《常見惡性腫瘤診治規(guī)范》［3］中的結(jié)腸癌、直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照2006年版全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［4］辨證為氣虛血瘀型，癥見神疲乏力，少氣懶言，頭暈?zāi)垦?，不思飲食，手足部皮膚疼痛固定不移，或刺痛拒按，或結(jié)成腫塊，舌暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀；③ 以卡培他濱為主化療的患者；④ KPS評(píng)分≥60分；⑤ 心、腎、肝、骨髓功能均正常；⑥ 生存期預(yù)期＞3個(gè)月；⑦ 同意參與研究并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 在治療過程中因各種原因?qū)е轮委熤袛?，或未按?guī)定時(shí)間、劑量給藥，導(dǎo)致無法判斷療效者；② 臨床資料收集不完整、無法判斷療效者；③ 治療過程中出現(xiàn)其它伴發(fā)病、并發(fā)癥等無法完成治療者；④ 正在接受其他藥物治療者；⑤ 原有其他手足皮膚病者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 卡培他濱單藥化療或根據(jù)病情聯(lián)合化療時(shí)使用劑量均為1 250 mg／m2，聯(lián)合化療時(shí)應(yīng)以卡培他濱化療為主，單藥、聯(lián)合給藥次數(shù)均為2次／d，連服14 d，停藥7 d。21 d為1個(gè)周期，療程6個(gè)周期。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用三痹湯方（《婦人大全良方》）治療，組成：黃芪 15 g，黨參 15 g，茯苓 12 g，牛膝 15 g，杜仲 10 g，白芍 10 g，秦艽10 g，續(xù)斷 10 g，防風(fēng) 10 g，獨(dú)活 10 g，熟地黃 10 g，桂枝 6 g，川芎 10 g，當(dāng)歸 10 g，甘草 6 g，細(xì)辛 3 g。每日1劑，1劑兩煎取汁200 mL，于早、晚餐后半小時(shí)各服1次，溫服，持續(xù)服用。療程6個(gè)月。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 HFS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 采用美國國立癌癥研究所制定的NCI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］進(jìn)行判定，分為 I～Ⅲ級(jí)。

2.3.2 生活狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 采用卡氏體力狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［6］對(duì)患者生活狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。好轉(zhuǎn)：體力狀況評(píng)分較治療前升高≥10分；穩(wěn)定：體力狀況評(píng)分上、下變化＜10分；惡化：體力狀況評(píng)分較治療前下降≥10分。在治療前后采用卡氏評(píng)分對(duì)好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定與惡化病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并計(jì)算有效率、穩(wěn)定率。

有效率／%＝［好轉(zhuǎn)例數(shù)／（好轉(zhuǎn)＋穩(wěn)定＋惡化）例數(shù)］×100%；

穩(wěn)定率／%＝［（好轉(zhuǎn)＋穩(wěn)定）例數(shù)／（好轉(zhuǎn)＋穩(wěn)定＋惡化）例數(shù)］×100%。

2.3.3 中醫(yī)癥狀積分判定 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］對(duì)結(jié)直腸癌原發(fā)腫瘤及其轉(zhuǎn)移灶直接或間接引起的局部或全身癥狀進(jìn)行量化積分評(píng)定，對(duì)2組治療前后中醫(yī)癥狀積分進(jìn)行比較。

表2 結(jié)直腸癌中醫(yī)常見癥狀積分表

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（）表示，采用 t檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 2組治療后HFS發(fā)生率比較 見表3。治療組HFS癥狀表現(xiàn)主要為皮膚色素沉著、感覺遲鈍、麻木，均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。對(duì)照組2例發(fā)生Ⅲ級(jí)HFS，癥狀表現(xiàn)主要為皮膚脫屑、水泡，甚至潰爛、嚴(yán)重疼痛。

表3 2組治療后HFS發(fā)生率比較

3.2 2組治療后生活狀況評(píng)價(jià)比較 見表4。

表4 2組治療后生活狀況評(píng)價(jià)比較

3.3 2組治療前后中醫(yī)癥狀積分變化比較 見表5。

表5 2組治療前后中醫(yī)癥狀積分變化比較（） 分

表5 2組治療前后中醫(yī)癥狀積分變化比較（） 分

注：與對(duì)照組比較，1）p＜0.05。

組別治療組對(duì)照組治療前10.26±2.38 10.37±1.02 n 32 32治療后6.52±1.851）9.26±5.02

4 討論

卡培他濱是一種5-FU類細(xì)胞毒性靶向化療藥物，具有服用方便、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，臨床廣泛運(yùn)用于結(jié)直腸癌、胃癌及乳腺癌等惡性腫瘤的治療。其相關(guān)的HFS雖不會(huì)對(duì)患者生命造成威脅，但可對(duì)其生活質(zhì)量造成不同程度的影響，甚至影響原發(fā)腫瘤的治療。目前對(duì)HFS發(fā)生機(jī)制尚處于研究階段，一種觀點(diǎn)認(rèn)為HFS的發(fā)生與手足血管的皮膚細(xì)胞毒性炎性反應(yīng)相關(guān)，這種炎性反應(yīng)，可能與COX-2過表達(dá)有關(guān)；另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為與胸苷磷酸化酶（TP酶）或者DPD酶活性表達(dá)有關(guān)，造成卡培他濱在手足部蓄積而發(fā)病［7］。西醫(yī)治療方法主要有：大劑量使用維生素B6、維生素E，服用COX－2特異性抑制劑，減少卡培他濱用藥劑量或暫停使用等等，但臨床療效不滿意。

卡培他濱相關(guān)HFS是指多發(fā)于手足部皮膚的紅斑、脫屑、腫脹、水泡，并伴有麻木、疼痛等癥狀的疾病。本病在祖國醫(yī)學(xué)中沒有明確的歸屬范疇，許多學(xué)者根據(jù)其臨床表現(xiàn)，運(yùn)用中醫(yī)辨證論治理論，認(rèn)為可以屬于中醫(yī)“痹證”“絡(luò)病”范疇，并對(duì)HFS發(fā)病進(jìn)行了不同的病因、病機(jī)的思考，進(jìn)行了內(nèi)服、外洗、注射制劑等多種治療方法的探索。筆者認(rèn)為：“藥毒”侵襲是HFS發(fā)病的直接原因?；熢谥型砥诎┎』颊叩闹委熤姓加兄匾牡匚?，從中醫(yī)角度認(rèn)為：化療為“藥毒”侵襲，易傷陽氣，陽氣不足，衛(wèi)外不固，腠理空虛，痹阻經(jīng)脈，營衛(wèi)行澀，經(jīng)脈不通，故發(fā)生麻木、疼痛、腫脹等癥；邪痹經(jīng)脈，脈絡(luò)瘀阻，日久不愈，阻礙氣血，津液失調(diào)，氣滯血瘀，濕聚成痰，釀成痰濁瘀血，痹阻經(jīng)脈，可見皮膚瘀斑、水泡，甚至潰爛；氣虛無力，衛(wèi)外不固，營衛(wèi)失和，營陰外泄，水濕停于局部，故見關(guān)節(jié)肢體腫脹；氣虛血瘀，脈絡(luò)空虛，血不養(yǎng)榮，則見皮膚脫屑、皸裂；不榮則痛，則疼痛綿綿不止。痰濁、瘀血、水濕在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中相互影響，兼夾轉(zhuǎn)化，濕化為痰，痰阻氣血，氣滯血瘀，痰瘀水濕互結(jié)，相互膠著，故纏綿難愈。由此可見：HFS發(fā)生是在全身氣血虧虛，局部癌腫已成，“藥毒”侵襲基礎(chǔ)上而發(fā)病。正氣虧虛是發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，“藥毒”侵襲是發(fā)病的外在條件，瘀、痰、濕是發(fā)病的根本病機(jī)。病變根于臟腑，發(fā)于四肢，日久耗傷氣血，損及肝腎，“正氣虧虛，瘀、痰、濕、毒互結(jié)”是這一階段疾病的本質(zhì)。因此，治療應(yīng)以補(bǔ)益氣血、活血通絡(luò)為主。

三痹湯源自《婦人大全良方》卷三，主治血?dú)饽郎?，手足拘攣等疾，臨床上常用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、中老年人腰腿疼痛等各種痹證及婦女產(chǎn)后關(guān)節(jié)疼痛等病的治療。方中以四物湯補(bǔ)血活血；黃芪、黨參、茯苓益氣健脾；杜仲、牛膝、續(xù)斷補(bǔ)肝腎、通四肢、除拘攣；防風(fēng)、秦艽、獨(dú)活祛風(fēng)除濕，散寒止痛；細(xì)辛、桂枝通絡(luò)活血，通陽化氣?？v觀全方，補(bǔ)益氣血治本，活血通絡(luò)治標(biāo)，標(biāo)本兼顧，驅(qū)邪與扶正共施，正中病機(jī)。本研究發(fā)現(xiàn)：運(yùn)用三痹湯防治卡培他濱相關(guān)HFS，HFS的發(fā)生率低于對(duì)照組，兩者比較有顯著性差異（p＜0.05）。

乏力、食欲差是中晚期癌病患者的常見癥狀。癌病早期多為臟腑氣血陰陽失調(diào)，痰結(jié)、氣滯、血瘀、濕聚、熱毒等相互糾結(jié)，以邪實(shí)為主要表現(xiàn)。中晚期由于癌腫已成，阻滯氣、血、津、液運(yùn)行，津行不暢，水液停聚，聚而為痰；氣機(jī)郁滯，血行不暢，停而為瘀；氣虛無力，加重水濕、瘀血停滯，耗傷人體氣血津液，故多以正氣虧虛為主要表現(xiàn)。本研究表明：三痹湯以芪、參、四物大補(bǔ)氣血，對(duì)乏力、食欲差等癥狀有一定的改善作用。本研究結(jié)果也顯示：三痹湯對(duì)提高患者卡培他濱化療的耐受性、改善癥狀方面有一定的作用，但對(duì)腹瀉、腹痛等消化道癥狀無明顯的緩解作用。