陳向東，劉志敏，聶輔嬌，孫淑銘，謝 鶴，覃艮艷，彭 俊，彭清華

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是一種嚴(yán)重危害視力的視網(wǎng)膜微血管病變，受持續(xù)高血糖及其他與糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）聯(lián)系的狀態(tài)（如高血壓、高血脂）的影響［1-2］。隨著DM患者人數(shù)的快速增長和壽命的延長，DR發(fā)病率逐步增加，已成為人類致盲的最主要疾病之一［3］。臨床中治療DR主要采取抗VEGF、改善微循環(huán)等藥物及激光光凝、玻璃體切除等手術(shù)治療［4-6］，此類治療存在著費(fèi)用昂貴、療效反復(fù)、易復(fù)發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)大等弊端，因此，開發(fā)療效確切、經(jīng)濟(jì)型的藥物尤為重要。本研究采用益氣養(yǎng)陰活血利水中藥復(fù)方治療DR 16例，臨床療效顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下，希望為防治DR提供有效途徑。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］辨為氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻證。主癥：視物昏朦，目睛干澀；兼證：氣短懶言，倦怠乏力，五心煩熱，口干咽燥，大便秘結(jié)；舌脈：舌體胖大或舌紅苔少或舌紫黯有瘀斑，脈細(xì)數(shù)或弦。具備上述主癥并同時(shí)具備次癥2項(xiàng)以上，參考舌脈即可診斷。

1.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)參照第三屆全國眼科學(xué)術(shù)會議制定的《糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)》［9］。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合以上中醫(yī)辨證和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 血糖控制穩(wěn)定，年齡20～70歲；③ 患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 既往有眼外傷史、內(nèi)眼手術(shù)史及其他視網(wǎng)膜病變史者；② 血糖波動較大、控制不穩(wěn)定者；③ 屈光間質(zhì)明顯混濁者；④ 其他青光眼、葡萄膜炎、視神經(jīng)疾病等眼部疾病，妨礙眼底檢查者；⑤ 合并較嚴(yán)重的糖尿病心腦血管、肝、腎等并發(fā)癥者；⑥ 有嚴(yán)重的高血壓、消化道潰瘍、心臟病等全身系統(tǒng)疾病者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 已入組病例但符合以下之一者，予以剔除：① 誤診、誤納的病例；② 病情進(jìn)展須更換治療方案或手術(shù)治療者；③ 未按規(guī)定用藥者；④觀察期不滿一半療程，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.5 一般資料 收集2014年9月—2016年12月我院眼科門診病人46例92只眼，以患者門診就診順序進(jìn)行排號，按照隨機(jī)數(shù)字表余數(shù)法進(jìn)行分組，遵循隨機(jī)、對照、均衡原則進(jìn)行調(diào)整，將納入的患者編號配對，列出樣本的隨機(jī)分配表格進(jìn)行分組，分為實(shí)驗(yàn)組16例（32只眼）、對照組 16例（32只眼）和空白組14例（28只眼）。3組性別、年齡、病程、視力、病變分期等方面比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。

1.6 治療方法

1.6.1 空白組 采用格列齊特緩釋片［萬特制藥（海南）有限公司］口服，60 mg／次，1 次 ／d。

1.6.2 對照組 在空白組治療基礎(chǔ)上加服羥苯磺酸鈣膠囊（安多明，貴州天安藥業(yè)股份有限公司），0.5 g／次，2 次 ／d。

1.6.3 實(shí)驗(yàn)組 在空白組治療基礎(chǔ)上同時(shí)采用益氣養(yǎng)陰活血利水中藥復(fù)方（自擬方）口服，藥物組成：黃芪 15 g，黃精 10 g，生地黃 15 g，墨旱蓮 15 g，蠐螬 10 g，生蒲黃 10 g，葛根 10 g，茯苓 15 g，益母草15 g。本院代煎，200 mL／次，分早晚2次口服。

表1 3組一般資料比較

表1 3組一般資料比較

組別實(shí)驗(yàn)組對照組空白組男／女9／7 9／7 6／8年齡／歲60.75±6.58 58.06±6.62 59.57±6.46 DR病程／d 242.50±357.72 265.00±323.87 190.00±378.76視力0.68±0.26 0.74±0.29 0.73±0.28 I期567病變分期／例Ⅱ期13 11 14Ⅲ期14 57

3組均治療1個(gè)月為1個(gè)療程，共服用3個(gè)療程。治療期間囑患者規(guī)律作息，清淡飲食，忌食辛辣肥甘之品。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 觀察指標(biāo) ① 視力：用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測視力（最佳矯正視力），治療前及每1個(gè)療程治療后測量1次，共4次。② 視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出吸收時(shí)間：經(jīng)檢眼鏡、光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）及熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）觀察眼底視網(wǎng)膜情況，治療前及每2周治療后測量1次，共7次。③ FFA視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間（retina circulation time，RCT）：計(jì)算從視網(wǎng)膜動脈在盤緣見到熒光至視網(wǎng)膜任一靜脈出現(xiàn)熒光的時(shí)間，治療前后測量1次。④ 中醫(yī)證候積分評定：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］，治療前后評定 1 次。

1.7.2 安全性指標(biāo) 于治療前后行血、尿、便三大常規(guī)化驗(yàn)，心電圖（ECG）及 ALT、BUN、Cr檢查。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《眼底病診斷與治療》［10］評定：顯效，視力較之前提高2行及以上，視網(wǎng)膜出血斑、微血管瘤較之前減少50%以上，伴黃斑水腫者水腫消退或程度減輕；有效，視力較之前提高1行，視網(wǎng)膜出血斑、微血管瘤較之前減少1%～50%，伴黃斑水腫者水腫減輕；無效，經(jīng)治療后視力未改善甚至減退，視網(wǎng)膜出血斑、微血管瘤未減少甚至增加，伴黃斑水腫者水腫程度未減輕甚至加重。

總有效率＝［（顯效＋有效）例數(shù)／總例數(shù)］×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（x±s）表示，若滿足正態(tài)性和方差齊性，多組比較采用方差分析（LSD法及 Dunnett法），不滿足正態(tài)性和方差齊性，則采用非參多重比較；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，方差不齊者進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 3組療效比較 見表2。

表2 3組療效比較

2.2 3組治療前后視力比較 見表3。

表3 3組治療前后視力比較（x±s）

2.3 3組治療前后視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出吸收時(shí)間比較比較 見表4。

表4 3組治療前后視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出吸收時(shí)間比較（）

表4 3組治療前后視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出吸收時(shí)間比較（）

注：與對照組比較，1） p＜0.05；與空白組比較，2） p＜0.05。

組別實(shí)驗(yàn)組對照組空白組眼數(shù)32 32 28出血4.12±0.711）2）5.00±2.27 5.71±2.97水腫5.00±2.031）2）6.00±2.87 7.14±3.50滲出9.25±1.881）2）10.25±2.02 11.14±1.67

2.4 3組治療前后RCT比較 見表5。

表5 3組治療前后RCT比較（）

表5 3組治療前后RCT比較（）

注：與對照組比較，1） p＜0.05；與空白組比較，2） p＜0.05。

組別實(shí)驗(yàn)組對照組空白組眼數(shù)32 32 28治療前7.56±1.321）2）8.19±1.38 8.29±1.14治療后6.13±1.091）2）7.50±1.21 8.00±1.18

2.5 3組治療前后中醫(yī)證候積分改善比較 見表6。

表6 3組治療前后中醫(yī)證候積分改善比較（分

表6 3組治療前后中醫(yī)證候積分改善比較（分

注：與對照組比較，1） p＜0.05；與空白組比較，2） p＜0.05。

組別實(shí)驗(yàn)組對照組空白組n 16 16 14治療前7.44±3.221）2）8.13±2.03 6.79±3.14治療后5.94±2.841）2）8.31±2.02 7.21±2.52

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變病機(jī)十分復(fù)雜，但基本認(rèn)為是由于胰島素分泌絕對或相對不足，導(dǎo)致全身內(nèi)分泌調(diào)節(jié)失常及代謝紊亂，引起視網(wǎng)膜毛細(xì)血管周細(xì)胞喪失、微血管瘤形成和毛細(xì)血管基膜增厚等病理改變，從而表現(xiàn)為視網(wǎng)膜熒光素滲漏、毛細(xì)血管擴(kuò)張、微血管瘤毛細(xì)血管閉塞以及出血、滲出［11］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為 DR 屬于“消渴目病”“視瞻昏渺”等范疇［12-13］。自金元期間即有消渴病引發(fā)眼病的記載，對于DR的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家眾說紛紜：肝腎陰虛，虛火上炎，灼傷目絡(luò)，可引發(fā)此?。黄⑻摎馊?，統(tǒng)攝無權(quán)，致血溢脈外，運(yùn)化失司致水濕上泛，網(wǎng)膜及黃斑水腫、滲出，可表現(xiàn)此??；亦有提出血瘀阻絡(luò)是其重要病機(jī)之一［14］。導(dǎo)師彭清華教授認(rèn)為本病常發(fā)生于糖尿病后期，雖有臟腑虛實(shí)偏重，但總體病機(jī)仍符合氣陰兩虛為本，血瘀水停為標(biāo)，是本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。導(dǎo)師根據(jù)本病特點(diǎn)確立了“益氣養(yǎng)陰、活血利水”的治療法則［15-17］，并結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)，自擬益氣養(yǎng)陰活血利水中藥復(fù)方，方中君以黃芪、生地黃益氣養(yǎng)陰；臣以黃精、墨旱蓮滋陰養(yǎng)腎生精，生蒲黃、葛根散瘀血、生新血；佐以茯苓、益母草健脾培土利水；使以蠐螬血肉有情之品雙補(bǔ)氣血。諸藥共奏益氣養(yǎng)陰、活血利水之功效。

現(xiàn)代藥理研究［18-19］表明：黃芪多糖能降低四氧嘧啶導(dǎo)致的糖尿病大鼠血糖水平，增高胰島素水平，減輕內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能障礙；葛根素具有明顯的降低血糖的作用，可降低糖尿病患者及大鼠血清TNF-a含量，對干預(yù)糖尿病血管并發(fā)癥具有積極意義。大量臨床研究及實(shí)驗(yàn)研究［16-17］表明：益氣養(yǎng)陰化瘀中藥可縮短視網(wǎng)膜動靜脈循環(huán)時(shí)間，減少視網(wǎng)膜血管瘤，減輕視網(wǎng)膜熒光滲漏，縮小毛細(xì)血管無灌注區(qū)面積。同時(shí)前期實(shí)驗(yàn)研究已證實(shí)益氣養(yǎng)陰活血利水中藥能夠減輕視網(wǎng)膜組織及細(xì)胞的形態(tài)學(xué)損傷，改善視功能。

本研究結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組在視力，視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出吸收時(shí)間，F(xiàn)FA視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間，中醫(yī)證候積分改善方面，均優(yōu)于對照組和空白組，說明益氣養(yǎng)陰活血利水中藥復(fù)方能提高DR視力，促進(jìn)視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出的吸收，促進(jìn)眼部視網(wǎng)膜微循環(huán)，改善中醫(yī)證候。

綜上所述，益氣養(yǎng)陰活血利水中藥復(fù)方在治療氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻證型DR具有較好的臨床療效，能提高DR視力，促進(jìn)視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出的吸收，促進(jìn)眼部視網(wǎng)膜微循環(huán)，改善中醫(yī)證候。研究中未發(fā)現(xiàn)該中藥復(fù)方對心、肝、腎功能損害，具有較為廣泛的應(yīng)用前景。但本研究仍存在一些問題：研究樣本過小致結(jié)果缺乏說服力，亟需開展多中心、前瞻性的隨機(jī)對照研究。