潘勝蓮，王慶來，鄭士立，鄒曉靜

浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000

頸源性頭痛是由頸椎和(或)頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病變所引起的以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征，是頸椎病的常見癥狀之一。反復的頭部疼痛，同時多伴有的耳鳴、眩暈、眼部脹痛、頭頸上肢部活動受限等癥狀，大大降低了患者的生活質(zhì)量，給患者日常生活帶來極大痛苦。該病好發(fā)于中年人群，女性多見。隨著現(xiàn)代社會人群生活及工作方式的改變，頸源性頭痛發(fā)病率逐年上升，且呈年輕化趨勢。以往國內(nèi)文獻報道顯示頸源性頭痛患病率約占頭痛人群的17.8%，而近些年的一項頸源性頭痛臨床研究發(fā)現(xiàn)，頸源性頭痛所占比例高達89.1%[1]。因此探索頸源性頭痛的病因病機及最佳治療途徑已日益引起人們的重視。近年來，筆者應用滯針提插項三穴治療頸源性頭痛，收到較好療效，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究患者均為本院針灸科、骨傷科2015年7月—2017年7月門診及住院患者共80例，按隨機數(shù)字表法分成治療組、常規(guī)針刺組各40例。治療組男19例，女21例；年齡25～55歲，平均(43.00±8.24)歲；病程7～50天，平均(13.00±5.57)天。常規(guī)針刺組男17例，女23例；年齡23～58歲，平均(46.00±10.17)歲；病程9～54天，平均(16.00±4.49)天。2組性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照頸源性頭痛國際研究組的頸源性頭痛診斷標準[2]：(1)頸部癥狀和體征：根據(jù)對診斷的重要程度，將診斷標準按順序從A項到C項，診斷頸源性頭痛時一定要有其中一項或多項。符合A項即可確診，而僅符合B項或C項則不足以診斷，同時符合B項和C項則可明確診斷，若3項同時符合則診斷確定無疑。A：以下情況，頭痛癥狀加重：①頸部活動和(或)頭部維持于異常體位時；②按壓頭痛側(cè)的上頸部或枕部時。B：頸部活動范圍受限。C：同側(cè)的頸、肩或上肢非根性痛(定位不明確)，或偶有上肢根性痛。(2)診斷性麻醉阻滯可明確診斷。(3)單側(cè)頭痛，不向?qū)?cè)轉(zhuǎn)移。

1.3 納入標準 ①符合頸源性頭痛診斷標準；②年齡30～50歲；③自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①年齡大于50歲或小于30歲者；②脊柱結(jié)核、腫瘤(包括轉(zhuǎn)移性)、脊髓炎等原因所致的頭痛患者；③合并偏頭痛患者以及其他病因所致的頭痛患者；④合并嚴重的心、肝、腎等重要臟器功能不全者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥患者有其他原因如暈針、酒精過敏、凝血功能障礙等不能行針刺治療者。

2 治療方法

2.1 治療組 給予滯針提插法治療。取穴：項三穴(天柱、風池、天牖)。操作方法：患者取俯臥位或健側(cè)臥位，皮膚常規(guī)消毒，選用華佗牌0.30mm×40mm不銹鋼針灸針，天柱、天牖穴直刺30mm左右，風池穴針尖向?qū)?cè)下頜角方向直刺約30 mm，得氣后行單向捻轉(zhuǎn)至滯針狀態(tài)時，行快速大幅度提插，提插幅度約10mm，頻率約為120次/分，針感向頭頂、眼眶周圍放散為佳，行針約1min，每10min行針1次。留針30min，在出針時，行加強刺激，即針在滯針狀態(tài)下，迅速拔出，針身帶出若干肌纖維組織。

2.2 常規(guī)針刺組 予常規(guī)針刺方法[3]。取穴：大椎、風池、頸夾脊、天柱、后溪、百會、太陽。操作方法：患者取坐位，常規(guī)消毒后，選用0.30mm×40mm不銹鋼毫針直刺，直刺30mm左右，得氣后行提插平補平瀉法，行針約1min，每10min行針1次，留針30min。

2組治療均每天1次，5天為1療程，療程間隔2天，共治療2療程。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①采用簡明麥吉爾疼痛量表評分，該表包括疼痛分級指數(shù)評定(PRI)、視覺模擬定級評分(VAS)評分和現(xiàn)有痛強度(PPI)3項。②檢測血清白細胞介素-6(IL-6)、一氧化氮(NO)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平：2組分別在治療前和治療后晨起空腹取肘靜脈血3～5mL，置于真空采血管中，以3 000 r/min離心10min，然后于-20℃下冰箱保存待測。采用放射免疫分析法測定血清細胞因子TNF-α、IL-6含量，采用硝酸還原酶法測定血清NO代謝物NO2和NO3的含量來間接顯示NO水平。試劑盒購自上海滬峰生物技術有限公司，嚴格按試劑盒說明統(tǒng)一專人操作。③安全性及依從性評定：以問卷形式了解、記錄各組病人接受治療過程中的反應，中途退出的原因等情況，對2種治療方案的依從性進行分析。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。計量資料采用(±s)表示，行t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》[4]擬定。痊愈：疼痛癥狀消失，感覺障礙恢復，PRI、VAS、PPI積分值為0；顯效：疼痛癥狀基本緩解，PRI、VAS、PPI積分值較治療前下降70%以上；好轉(zhuǎn)：疼痛減輕，仍有輕微感覺障礙及壓痛，PRI、VAS、PPI積分值較治療前下降≥30%，＜70%；無效：癥狀稍有改善，或改善不明顯，PRI、VAS、PPI積分值較治療前下降＜30%。

4.2 2組治療前后簡明麥吉爾疼痛量表評分比較 見表1。治療后2組簡明麥吉爾疼痛量表總分及PRI、VAS、PPI評分均較治療前明顯下降(P＜0.01)，且治療組上述各項評分下降較常規(guī)針刺組更顯著(P＜0.01)。

表1 2組治療前后簡明麥吉爾疼痛量表評分比較(±s) 分

表1 2組治療前后簡明麥吉爾疼痛量表評分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.01；與常規(guī)針刺組治療后比較，②P＜0.01

組 別n治療組40常規(guī)針刺組40時 間治療前治療后治療前治療后PRI 5.45±1.34 2.25±1.07①②5.13±1.44 3.13±1.14①VAS 6.28±1.32 2.23±1.11①②5.95±1.41 3.63±1.19①PPI 2.93±0.80 1.08±0.47①②3.20±0.76 1.93±0.76①總分14.68±3.38 5.25±2.58①②14.28±3.38 8.78±2.81①

4.3 2組治療前后血清IL-6、NO及TNF-α水平比較 見表2。治療后2組血清IL-6、NO及TNF-α 水平均較治療前明顯下降(P＜0.01)，且治療組上述指標改善較常規(guī)針刺組更顯著(P＜0.01)。

表2 2組治療前后血清IL-6、NO及TNF-α水平比較(±s)

表2 2組治療前后血清IL-6、NO及TNF-α水平比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.01；與常規(guī)針刺組治療后比較，②P＜0.01

組 別n治療組40常規(guī)針刺組40時 間治療前治療后治療前治療后IL-6(pg/mL)85.67±22.15 40.22±19.21①②86.25±18.36 55.46±23.11①NO(μmol/mL)43.28±8.72 19.63±5.32①②41.25±3.88 28.01±8.54①TNF-α(ng/mL)33.18±6.25 11.91±5.14①②32.47±9.16 17.34±6.62①

4.4 2組臨床療效比較 見表3?？傆行手委熃M為92.5%，常規(guī)針刺組為70.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

5 討論

頸源性頭痛是頸椎病的常見癥狀之一，現(xiàn)代醫(yī)學對頸源性頭痛的發(fā)病機制仍不完全清楚，多認為與頸椎結(jié)構(gòu)改變和頸部軟組織損傷有關[5]。而現(xiàn)代醫(yī)學治療頸源性頭痛時主要從兩方面入手，一方面使用激素、抗炎藥或其它機械性刺激消除頸部的炎癥因子，如BiondiDM等[6]認為非甾體類抗炎藥、三環(huán)抗抑郁藥、抗癲癇藥、肌肉松弛藥等對頸源性頭痛的治療有一定的療效，但藥物治療應與其他治療方法聯(lián)合應用。另一方面是采用各種物理、化學或外科手術的方法阻斷受到炎癥刺激的傳入神經(jīng)纖維，從而達到止痛的目的。臨床上常用C2橫突、C3橫突、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)和痛點阻滯來治療頸源性頭痛[7]。對于一些頑固的頸源性頭痛病人，采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的方法，治療效果確切[8]。除此之外，還有連續(xù)硬膜外給藥[9]、射頻療法[10]、微創(chuàng)介入法[11]等，諸法紛繁?？偠灾?，不管是神經(jīng)阻滯還是藥物口服、手術等，雖短期療效明顯，但長期療效欠穩(wěn)定，毒副作用不可避免，且安全性尚不能保證。

表3 2組臨床療效比較 例

中醫(yī)學認為，頸源性頭痛歸屬于頭痛、偏正頭風、頭風等病范疇。現(xiàn)代諸多中醫(yī)學者認為本病多由外傷、勞損導致頸部筋脈結(jié)聚、氣血痹阻、筋肌失養(yǎng)不能約束骨骼和穩(wěn)定關節(jié)，頸項經(jīng)筋損傷，不通則痛；外感風寒濕邪留滯于頭頸部經(jīng)絡，氣血運行不暢，不能上榮于頭部，而致頭痛。故治療多運用針刺、艾灸、中藥、推拿、穴位注射和小針刀等多種方法通其頭頸部的經(jīng)脈，使氣血通暢來減輕疼痛。針刺以其操作簡捷、療效顯著等優(yōu)勢，逐漸成為頸源性頭痛研究的主要方向[12]。

滯針提插法是筆者在前人研究成果的基礎上，結(jié)合臨床心得體會，總結(jié)出的有效止痛之法。以往認為它對頑固性軟組織疼痛有較好的效果，而筆者的前期研究也證明其對枕神經(jīng)痛有良好療效[13]。

因為頸源性頭痛發(fā)病部位，多位于手足少陽經(jīng)、足太陽經(jīng)脈所過之處，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”，在臨床上多循經(jīng)取穴。故本次治療主穴取項三穴，即風池穴、天牖穴及天柱穴。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，針刺項三穴具有疏肝理氣、通達氣血、通絡止痛等作用。風池為足少陽經(jīng)穴，多經(jīng)交會穴，可使陽經(jīng)之氣得到激發(fā)，從而緩解頭痛的癥狀。天牖為手少陽經(jīng)穴，具有祛風止痛功效，針刺該穴可疏通膽經(jīng)及三焦經(jīng)經(jīng)氣，經(jīng)脈通則氣血暢，氣血上行灌注于腦，使髓海充養(yǎng)。天柱穴為足太陽膀胱經(jīng)還出于項部的唯一腧穴，是溝通頭部與頸部的氣血重要通道。《類經(jīng)圖翼》云：“天柱主治頭旋腦痛，鼻塞淚出，項強肩背痛，足不任身，目暝不欲視?！薄督疳樏坊ㄔ娾n》曰：“天柱將頹眩暈生，頭疼項強脊難伸?！蓖瑫r，現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，天牖穴下布有枕小神經(jīng)本干；風池穴為枕大神經(jīng)出筋膜處，同時為椎動脈易受壓迫之處，刺激該穴可緩解神經(jīng)血管壓迫所致疼痛；天柱穴在項部斜方肌起始部，是治療頭部、頸部、脊椎以及神經(jīng)類疾病的首選穴之一，在治療頭痛方面歷來受到重視。

本研究主要觀察滯針提插項三穴治療頸源性頭痛患者血清IL-6、TNF-α、NO水平的影響。TNF-α 是由單核-巨噬細胞分泌的一種多肽細胞因子，是參與多種生理和免疫反應過程中的重要介質(zhì)，它同其它細胞因子一起參與維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等生理過程，同時又介導感染、創(chuàng)傷及免疫應答反應。IL-6為一種多效應的細胞因子，可刺激炎性細胞聚集、激活炎性遞質(zhì)的釋放，促進炎癥過程[14]。NO是一種具有復雜生物效應的活性氮介質(zhì)，由一氧化氮合成酶(NOS)催化L-精氨酸生成，根據(jù)其存在部位及作用機理的不同可分為內(nèi)源型、神經(jīng)元型和誘導型，NO作為生物活性分子參與了許多疾病的發(fā)生和發(fā)展過程[15]。IL-6、TNF-α、NO在頭痛發(fā)病機制中起著重要作用，頭痛者體內(nèi)單核細胞和多型核細胞的吞噬和殺傷能力受損，細菌、真菌和病毒成分不易清除，在體內(nèi)產(chǎn)生較多的細菌脂多糖，從而誘導IL-6、TNF-α 的過量釋放。頭痛還可激活血管內(nèi)皮細胞5-羥色胺受體，使NO生成增加，形成惡性循環(huán)[16]。頭痛者血清IL-6、TNF-α、NO含量多有升高，因此，監(jiān)測這三項指標對指導臨床治療、判斷預后起著重要的作用。

從本研究結(jié)果來看，治療后2組患者簡明麥吉爾疼痛量表評分及血清IL-6、TNF-α、NO水平均較治療前明顯降低，且治療組療效較常規(guī)針刺組療效更佳，提示滯針提插項三穴治療頸源性頭痛療效顯著，值得臨床推廣。