潘勝蓮，王慶來，鄭士立，鄒曉靜

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000

頸源性頭痛是由頸椎和(或)頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病變所引起的以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征，是頸椎病的常見癥狀之一。反復(fù)的頭部疼痛，同時(shí)多伴有的耳鳴、眩暈、眼部脹痛、頭頸上肢部活動受限等癥狀，大大降低了患者的生活質(zhì)量，給患者日常生活帶來極大痛苦。該病好發(fā)于中年人群，女性多見。隨著現(xiàn)代社會人群生活及工作方式的改變，頸源性頭痛發(fā)病率逐年上升，且呈年輕化趨勢。以往國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道顯示頸源性頭痛患病率約占頭痛人群的17.8%，而近些年的一項(xiàng)頸源性頭痛臨床研究發(fā)現(xiàn)，頸源性頭痛所占比例高達(dá)89.1%[1]。因此探索頸源性頭痛的病因病機(jī)及最佳治療途徑已日益引起人們的重視。近年來，筆者應(yīng)用滯針提插項(xiàng)三穴治療頸源性頭痛，收到較好療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究患者均為本院針灸科、骨傷科2015年7月—2017年7月門診及住院患者共80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分成治療組、常規(guī)針刺組各40例。治療組男19例，女21例；年齡25～55歲，平均(43.00±8.24)歲；病程7～50天，平均(13.00±5.57)天。常規(guī)針刺組男17例，女23例；年齡23～58歲，平均(46.00±10.17)歲；病程9～54天，平均(16.00±4.49)天。2組性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照頸源性頭痛國際研究組的頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)頸部癥狀和體征：根據(jù)對診斷的重要程度，將診斷標(biāo)準(zhǔn)按順序從A項(xiàng)到C項(xiàng)，診斷頸源性頭痛時(shí)一定要有其中一項(xiàng)或多項(xiàng)。符合A項(xiàng)即可確診，而僅符合B項(xiàng)或C項(xiàng)則不足以診斷，同時(shí)符合B項(xiàng)和C項(xiàng)則可明確診斷，若3項(xiàng)同時(shí)符合則診斷確定無疑。A：以下情況，頭痛癥狀加重：①頸部活動和(或)頭部維持于異常體位時(shí)；②按壓頭痛側(cè)的上頸部或枕部時(shí)。B：頸部活動范圍受限。C：同側(cè)的頸、肩或上肢非根性痛(定位不明確)，或偶有上肢根性痛。(2)診斷性麻醉阻滯可明確診斷。(3)單側(cè)頭痛，不向?qū)?cè)轉(zhuǎn)移。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30～50歲；③自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡大于50歲或小于30歲者；②脊柱結(jié)核、腫瘤(包括轉(zhuǎn)移性)、脊髓炎等原因所致的頭痛患者；③合并偏頭痛患者以及其他病因所致的頭痛患者；④合并嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能不全者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥患者有其他原因如暈針、酒精過敏、凝血功能障礙等不能行針刺治療者。

2 治療方法

2.1 治療組 給予滯針提插法治療。取穴：項(xiàng)三穴(天柱、風(fēng)池、天牖)。操作方法：患者取俯臥位或健側(cè)臥位，皮膚常規(guī)消毒，選用華佗牌0.30mm×40mm不銹鋼針灸針，天柱、天牖穴直刺30mm左右，風(fēng)池穴針尖向?qū)?cè)下頜角方向直刺約30 mm，得氣后行單向捻轉(zhuǎn)至滯針狀態(tài)時(shí)，行快速大幅度提插，提插幅度約10mm，頻率約為120次/分，針感向頭頂、眼眶周圍放散為佳，行針約1min，每10min行針1次。留針30min，在出針時(shí)，行加強(qiáng)刺激，即針在滯針狀態(tài)下，迅速拔出，針身帶出若干肌纖維組織。

2.2 常規(guī)針刺組 予常規(guī)針刺方法[3]。取穴：大椎、風(fēng)池、頸夾脊、天柱、后溪、百會、太陽。操作方法：患者取坐位，常規(guī)消毒后，選用0.30mm×40mm不銹鋼毫針直刺，直刺30mm左右，得氣后行提插平補(bǔ)平瀉法，行針約1min，每10min行針1次，留針30min。

2組治療均每天1次，5天為1療程，療程間隔2天，共治療2療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①采用簡明麥吉爾疼痛量表評分，該表包括疼痛分級指數(shù)評定(PRI)、視覺模擬定級評分(VAS)評分和現(xiàn)有痛強(qiáng)度(PPI)3項(xiàng)。②檢測血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、一氧化氮(NO)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平：2組分別在治療前和治療后晨起空腹取肘靜脈血3～5mL，置于真空采血管中，以3 000 r/min離心10min，然后于-20℃下冰箱保存待測。采用放射免疫分析法測定血清細(xì)胞因子TNF-α、IL-6含量，采用硝酸還原酶法測定血清NO代謝物NO2和NO3的含量來間接顯示NO水平。試劑盒購自上海滬峰生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按試劑盒說明統(tǒng)一專人操作。③安全性及依從性評定：以問卷形式了解、記錄各組病人接受治療過程中的反應(yīng)，中途退出的原因等情況，對2種治療方案的依從性進(jìn)行分析。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用(±s)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[4]擬定。痊愈：疼痛癥狀消失，感覺障礙恢復(fù)，PRI、VAS、PPI積分值為0；顯效：疼痛癥狀基本緩解，PRI、VAS、PPI積分值較治療前下降70%以上；好轉(zhuǎn)：疼痛減輕，仍有輕微感覺障礙及壓痛，PRI、VAS、PPI積分值較治療前下降≥30%，＜70%；無效：癥狀稍有改善，或改善不明顯，PRI、VAS、PPI積分值較治療前下降＜30%。

4.2 2組治療前后簡明麥吉爾疼痛量表評分比較 見表1。治療后2組簡明麥吉爾疼痛量表總分及PRI、VAS、PPI評分均較治療前明顯下降(P＜0.01)，且治療組上述各項(xiàng)評分下降較常規(guī)針刺組更顯著(P＜0.01)。

表1 2組治療前后簡明麥吉爾疼痛量表評分比較(±s) 分

表1 2組治療前后簡明麥吉爾疼痛量表評分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.01；與常規(guī)針刺組治療后比較，②P＜0.01

組 別n治療組40常規(guī)針刺組40時(shí) 間治療前治療后治療前治療后PRI 5.45±1.34 2.25±1.07①②5.13±1.44 3.13±1.14①VAS 6.28±1.32 2.23±1.11①②5.95±1.41 3.63±1.19①PPI 2.93±0.80 1.08±0.47①②3.20±0.76 1.93±0.76①總分14.68±3.38 5.25±2.58①②14.28±3.38 8.78±2.81①

4.3 2組治療前后血清IL-6、NO及TNF-α水平比較 見表2。治療后2組血清IL-6、NO及TNF-α 水平均較治療前明顯下降(P＜0.01)，且治療組上述指標(biāo)改善較常規(guī)針刺組更顯著(P＜0.01)。

表2 2組治療前后血清IL-6、NO及TNF-α水平比較(±s)

表2 2組治療前后血清IL-6、NO及TNF-α水平比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.01；與常規(guī)針刺組治療后比較，②P＜0.01

組 別n治療組40常規(guī)針刺組40時(shí) 間治療前治療后治療前治療后IL-6(pg/mL)85.67±22.15 40.22±19.21①②86.25±18.36 55.46±23.11①NO(μmol/mL)43.28±8.72 19.63±5.32①②41.25±3.88 28.01±8.54①TNF-α(ng/mL)33.18±6.25 11.91±5.14①②32.47±9.16 17.34±6.62①

4.4 2組臨床療效比較 見表3?？傆行手委熃M為92.5%，常規(guī)針刺組為70.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

5 討論

頸源性頭痛是頸椎病的常見癥狀之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚，多認(rèn)為與頸椎結(jié)構(gòu)改變和頸部軟組織損傷有關(guān)[5]。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療頸源性頭痛時(shí)主要從兩方面入手，一方面使用激素、抗炎藥或其它機(jī)械性刺激消除頸部的炎癥因子，如BiondiDM等[6]認(rèn)為非甾體類抗炎藥、三環(huán)抗抑郁藥、抗癲癇藥、肌肉松弛藥等對頸源性頭痛的治療有一定的療效，但藥物治療應(yīng)與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用。另一方面是采用各種物理、化學(xué)或外科手術(shù)的方法阻斷受到炎癥刺激的傳入神經(jīng)纖維，從而達(dá)到止痛的目的。臨床上常用C2橫突、C3橫突、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)和痛點(diǎn)阻滯來治療頸源性頭痛[7]。對于一些頑固的頸源性頭痛病人，采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的方法，治療效果確切[8]。除此之外，還有連續(xù)硬膜外給藥[9]、射頻療法[10]、微創(chuàng)介入法[11]等，諸法紛繁?？偠灾?，不管是神經(jīng)阻滯還是藥物口服、手術(shù)等，雖短期療效明顯，但長期療效欠穩(wěn)定，毒副作用不可避免，且安全性尚不能保證。

表3 2組臨床療效比較 例

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸源性頭痛歸屬于頭痛、偏正頭風(fēng)、頭風(fēng)等病范疇?，F(xiàn)代諸多中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為本病多由外傷、勞損導(dǎo)致頸部筋脈結(jié)聚、氣血痹阻、筋肌失養(yǎng)不能約束骨骼和穩(wěn)定關(guān)節(jié)，頸項(xiàng)經(jīng)筋損傷，不通則痛；外感風(fēng)寒濕邪留滯于頭頸部經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，不能上榮于頭部，而致頭痛。故治療多運(yùn)用針刺、艾灸、中藥、推拿、穴位注射和小針刀等多種方法通其頭頸部的經(jīng)脈，使氣血通暢來減輕疼痛。針刺以其操作簡捷、療效顯著等優(yōu)勢，逐漸成為頸源性頭痛研究的主要方向[12]。

滯針提插法是筆者在前人研究成果的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床心得體會，總結(jié)出的有效止痛之法。以往認(rèn)為它對頑固性軟組織疼痛有較好的效果，而筆者的前期研究也證明其對枕神經(jīng)痛有良好療效[13]。

因?yàn)轭i源性頭痛發(fā)病部位，多位于手足少陽經(jīng)、足太陽經(jīng)脈所過之處，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”，在臨床上多循經(jīng)取穴。故本次治療主穴取項(xiàng)三穴，即風(fēng)池穴、天牖穴及天柱穴。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，針刺項(xiàng)三穴具有疏肝理氣、通達(dá)氣血、通絡(luò)止痛等作用。風(fēng)池為足少陽經(jīng)穴，多經(jīng)交會穴，可使陽經(jīng)之氣得到激發(fā)，從而緩解頭痛的癥狀。天牖為手少陽經(jīng)穴，具有祛風(fēng)止痛功效，針刺該穴可疏通膽經(jīng)及三焦經(jīng)經(jīng)氣，經(jīng)脈通則氣血暢，氣血上行灌注于腦，使髓海充養(yǎng)。天柱穴為足太陽膀胱經(jīng)還出于項(xiàng)部的唯一腧穴，是溝通頭部與頸部的氣血重要通道?！额惤?jīng)圖翼》云：“天柱主治頭旋腦痛，鼻塞淚出，項(xiàng)強(qiáng)肩背痛，足不任身，目暝不欲視。”《金針梅花詩鈔》曰：“天柱將頹眩暈生，頭疼項(xiàng)強(qiáng)脊難伸。”同時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，天牖穴下布有枕小神經(jīng)本干；風(fēng)池穴為枕大神經(jīng)出筋膜處，同時(shí)為椎動脈易受壓迫之處，刺激該穴可緩解神經(jīng)血管壓迫所致疼痛；天柱穴在項(xiàng)部斜方肌起始部，是治療頭部、頸部、脊椎以及神經(jīng)類疾病的首選穴之一，在治療頭痛方面歷來受到重視。

本研究主要觀察滯針提插項(xiàng)三穴治療頸源性頭痛患者血清IL-6、TNF-α、NO水平的影響。TNF-α 是由單核-巨噬細(xì)胞分泌的一種多肽細(xì)胞因子，是參與多種生理和免疫反應(yīng)過程中的重要介質(zhì)，它同其它細(xì)胞因子一起參與維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等生理過程，同時(shí)又介導(dǎo)感染、創(chuàng)傷及免疫應(yīng)答反應(yīng)。IL-6為一種多效應(yīng)的細(xì)胞因子，可刺激炎性細(xì)胞聚集、激活炎性遞質(zhì)的釋放，促進(jìn)炎癥過程[14]。NO是一種具有復(fù)雜生物效應(yīng)的活性氮介質(zhì)，由一氧化氮合成酶(NOS)催化L-精氨酸生成，根據(jù)其存在部位及作用機(jī)理的不同可分為內(nèi)源型、神經(jīng)元型和誘導(dǎo)型，NO作為生物活性分子參與了許多疾病的發(fā)生和發(fā)展過程[15]。IL-6、TNF-α、NO在頭痛發(fā)病機(jī)制中起著重要作用，頭痛者體內(nèi)單核細(xì)胞和多型核細(xì)胞的吞噬和殺傷能力受損，細(xì)菌、真菌和病毒成分不易清除，在體內(nèi)產(chǎn)生較多的細(xì)菌脂多糖，從而誘導(dǎo)IL-6、TNF-α 的過量釋放。頭痛還可激活血管內(nèi)皮細(xì)胞5-羥色胺受體，使NO生成增加，形成惡性循環(huán)[16]。頭痛者血清IL-6、TNF-α、NO含量多有升高，因此，監(jiān)測這三項(xiàng)指標(biāo)對指導(dǎo)臨床治療、判斷預(yù)后起著重要的作用。

從本研究結(jié)果來看，治療后2組患者簡明麥吉爾疼痛量表評分及血清IL-6、TNF-α、NO水平均較治療前明顯降低，且治療組療效較常規(guī)針刺組療效更佳，提示滯針提插項(xiàng)三穴治療頸源性頭痛療效顯著，值得臨床推廣。