鄭晨思，潘麗萍，羅丹，黃健玲

1.深圳市南山區(qū)婦幼保健院婦科教研室，廣東 深圳 518000；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

排卵障礙是一種常見的婦科內(nèi)分泌疾病，占不孕癥的25%～35%[1]，臨床表現(xiàn)為不孕及月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量改變。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病因病機復(fù)雜多樣，腎虛、痰濕、肝郁、血瘀、脾虛均可單獨致病，也可以相互作用，但久病責(zé)腎。排卵障礙性不孕的根本原因多責(zé)之腎虛。女性生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)有周期性變化的特點，其核心為下丘腦-垂體-卵巢之間相互調(diào)節(jié)和制約。其最終目的是促進卵巢完成兩大主要功能：①促進卵泡發(fā)育、成熟和排卵；②促進甾體激素的合成和分泌。排卵障礙性不孕中的關(guān)鍵問題有2個，即卵子的成熟障礙、卵子的排出障礙，這兩者中的任何一個出現(xiàn)問題都會導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)，最終導(dǎo)致妊娠障礙。本研究觀察薄氏腹針聯(lián)合中藥周期法對排卵障礙性不孕患者性激素水平以及月經(jīng)情況的影響，從生殖內(nèi)分泌的角度闡明薄氏腹針在排卵障礙性不孕治療方面的臨床應(yīng)用價值及可能的作用機制，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年10月—2014年12月廣東省中醫(yī)院婦科門診就診的87例排卵障礙性不孕患者，隨機分為西藥組33例、腹針組27例及針?biāo)幗M27例。西藥組年齡(28.83±3.35)歲；不孕病程(2.87±2.27)年；辨證分型：腎陽虛證16例，腎陰虛證14例。腹針組年齡(30±4.94)歲；不孕病程(2.22±1.63)年；辨證分型：腎陽虛證15例，腎陰虛證12例。針?biāo)幗M年齡(28.48±3.12)歲；不孕病程(2.07±1.17)年；辨證分型：腎陽虛證14例，腎陰虛證13例。3組年齡、不孕病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。西藥組因個人原因脫落3例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]及《實用婦產(chǎn)科學(xué)》[2]有關(guān)排卵障礙性不孕的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：①基礎(chǔ)體溫(BBT)連續(xù)3月以上呈單相或雙相，但高溫期不典型或高溫期持續(xù)＜12天；②陰道脫落細胞涂片檢查無周期性變化；③宮頸黏液結(jié)晶檢查無橢圓體出現(xiàn)；④月經(jīng)前6天子宮內(nèi)膜檢查無典型分泌期變化，或經(jīng)前期子宮內(nèi)膜呈分泌期變化，但與正常月經(jīng)周期的反應(yīng)日期相差2天以上；⑤B超提示無排卵征象或黃體期B超顯像見黃體表現(xiàn)而不孕；⑥血、尿孕酮(P)水平低于黃體期水平。符合以上2項即可診斷為排卵障礙性不孕。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]腎陰虛、腎陽虛進行辨證。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～40歲；③簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①輸卵管因素、子宮因素、生殖道畸形、免疫因素等原因?qū)е碌牟辉?；②合并心腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)等重大疾病及腎上腺、甲狀腺分泌功能異常者。

2 治療方法

2.1 西藥組 月經(jīng)周期第5天開始口服克羅米芬(CC)(高特制藥有限公司)，每天1次，每次50mg，連續(xù)使用5天。預(yù)計排卵日B超監(jiān)測優(yōu)勢卵泡直徑達18mm時，予注射用絨促性素(麗珠醫(yī)藥集團股份有限公司)肌肉注射，每天1次，每次8 000 IU。2.2 腹針組 主穴：中脘、下脘、氣海、關(guān)元，針刺地部。配穴：氣穴、水道、歸來，針刺人部。將0.22mm×40mm的專用套管薄氏腹針迅速彈入穴位皮下，候氣3～5min，然后將針尖刺入預(yù)計深度后，手法采用輕刺激，有酸麻脹痛感為宜，留針30min。針刺時間：自月經(jīng)第5天開始，每隔3天針刺1次(排卵后終止)。若治療持續(xù)15天仍未見優(yōu)勢卵泡，則停止本周期治療。

2.3 針?biāo)幗M 針?biāo)幗M為腹針和中藥同時進行。中藥處方選用全國名老中醫(yī)李麗蕓教授經(jīng)驗方。①卵泡期：腎陽虛者基礎(chǔ)方用藥為淫羊藿、當(dāng)歸、鹿角霜、牛膝、熟地黃、菟絲子、雞血藤。腎陰虛者基礎(chǔ)方用藥為墨旱蓮、女貞子、山萸肉、當(dāng)歸、白芍、熟地黃、枸杞子、生地黃。②排卵期：主方用藥為淫羊藿、紫河車、北黃芪、當(dāng)歸、鹿角霜、牛膝、熟地黃、枸杞子、菟絲子、川芎、丹參。③黃體期：主方用藥為桑寄生、川續(xù)斷、墨旱蓮、菟絲子、白芍、春砂仁、太子參、熟地黃。月經(jīng)期1～4天不服中藥，用藥及用量隨癥加減。

以上3組每個月經(jīng)周期為1療程，連續(xù)治療3療程，妊娠除外。若自上1月經(jīng)周期第1天起50天月經(jīng)仍未潮，則以地屈孕酮片(荷蘭蘇薇制藥有限公司)口服，每天2次，每次10 mg，服用5天。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①檢測3組治療前后基礎(chǔ)性激素5項[卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、泌乳素(PRL)、睪酮(T)]，排卵期E2及LH，采用Bayer ADVIA Centaur化學(xué)發(fā)光法檢測。②癥狀體征觀察：包括患者月經(jīng)情況(月經(jīng)周期、經(jīng)期經(jīng)量、經(jīng)色經(jīng)質(zhì))以及其他中醫(yī)證候，評分參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]中不孕癥及月經(jīng)不調(diào)章節(jié)制定。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗；性激素水平變異較大，故采用[M(P25，P75)]表示，為減少受試者自身因素可能導(dǎo)致的偏倚，采用治療前后性激素水平的差值代表治療效果。3組間比較使用秩和檢驗，對有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)進行兩兩比較的秩和檢驗，調(diào)整α 水平=0.0167，P＜0.0167表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻[3]擬定。療效指數(shù)=(治療后中醫(yī)證候積分-治療前中醫(yī)證候積分)/治療前中醫(yī)證候積分×100%。治愈：妊娠，或月經(jīng)恢復(fù)正常，其他癥狀消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：月經(jīng)較治療前明顯改善，其他癥狀減輕，75%≤療效指數(shù)＜90%；有效：月經(jīng)較治療前改善，其他癥狀減輕，30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：月經(jīng)無改善，其他癥狀無改善，療效指數(shù)＜30%。

4.2 3組臨床療效比較 見表1。針?biāo)幗M總有效率88.89%，腹針組總有效率92.59%，西藥組總有效率56.67%。針?biāo)幗M與腹針組總有效率均高于西藥組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。4.3 3組治療前后性激素水平差值比較 見表2。針?biāo)幗M及腹針組基礎(chǔ)T水平治療前后的差值大于西藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.016 7)。針?biāo)幗M及腹針組排卵期E2水平治療前后的差值大于西藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.016 7)。

表1 3組臨床療效比較 例

表2 3組治療前后性激素水平差值比較[M(P25，P75)]

5 討論

排卵障礙是育齡期女性的常見疾病，其原因為下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)，導(dǎo)致卵泡發(fā)育不良，或到一定階段即出現(xiàn)發(fā)育停滯不前，卵泡閉鎖，卵泡成熟未破裂黃素化甚至不排卵，或者雖出現(xiàn)排卵但是黃體功能不足而致不孕等。性激素檢測常見高雄激素血癥、血LH峰不出現(xiàn)、E2水平低下等等?；颊叱３Ｒ栽陆?jīng)不調(diào)以及不孕為主訴，常出現(xiàn)腰酸、痛經(jīng)、乳房脹痛、性欲低下等癥狀。中醫(yī)基礎(chǔ)研究表明，排卵障礙屬于腎虛證，與腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸有關(guān)，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的下丘腦-垂體-卵巢軸。補腎療法有調(diào)節(jié)腎氣-天癸-沖任-胞宮生殖軸的功能失調(diào)，促進卵泡發(fā)育與排卵的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針灸治療婦科疾病與其對下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)密切相關(guān)。早在1990年有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，針刺促排卵的效果不僅和電針后局部皮膚溫度、血β-內(nèi)啡肽免疫活性物質(zhì)(BEPIS)水平相關(guān)，且與垂體促性腺激素分泌狀態(tài)相關(guān)[4]。后來有動物及臨床研究認(rèn)為，中樞阿片肽尤其β-內(nèi)啡肽是促性腺激素釋放激素(GnRH)的主要抑制因素之一，而針刺治療可影響內(nèi)源阿片肽系統(tǒng)的活動，可能是針刺調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸作用途徑之一。

腹針是通過刺激腹部穴位調(diào)節(jié)臟腑失衡來治病的，它是以神闕布氣學(xué)說為核心的一個微針系統(tǒng)。其認(rèn)為以神闕為軸心的腹部是人體全身高級調(diào)控系統(tǒng)，具有向全身輸布氣血的功能和對機體宏觀調(diào)控的作用[5]。薄氏腹針的引氣歸元由中脘、下脘、氣海、關(guān)元4穴組成，均屬任脈。方中中脘、下脘均屬胃脘部，兩穴含有理中焦、調(diào)升降的作用。氣海為氣之海，關(guān)元培腎固本。四穴合用乃以后天養(yǎng)先天，進一步培元固本補腎，腎氣足則胎孕易成。水道、歸來均為胃經(jīng)穴位，更有助于后天養(yǎng)先天；氣穴歸屬腎經(jīng)，有補腎益氣的作用。引氣歸元配合水道、歸來、氣穴具有補腎培元、調(diào)補氣血、滋養(yǎng)胞宮之效，以達調(diào)整陰陽平衡，沖任胞脈調(diào)和，使腎氣-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能協(xié)調(diào)，易于受孕。中藥周期療法是模擬婦女的月經(jīng)周期，采用補腎法和活血調(diào)經(jīng)法交替來調(diào)整腎-沖任-胞宮之間的平衡，而達到調(diào)經(jīng)種子的目的。調(diào)周法首創(chuàng)于1963年，是由江西省婦產(chǎn)科工作者提出并應(yīng)用于臨床的。《婦女要旨》云“婦女無子，皆因經(jīng)水不調(diào)”?！兜は姆ā吩啤敖?jīng)水不調(diào)，不能咸胎”，說明女子病理性不孕主要是因為月經(jīng)失調(diào)，排卵障礙所致。本研究所用李麗蕓教授經(jīng)驗方立足于古籍，遵照歷代醫(yī)家之經(jīng)驗堅持“求子之道，必先調(diào)經(jīng)”的原則，將月經(jīng)周期分為4個階段，分別于經(jīng)后期補腎滋陰、經(jīng)間期補腎通絡(luò)、經(jīng)前期溫腎壯陽、月經(jīng)期自然下血不用藥。規(guī)律針灸及中藥人工周期是調(diào)整異常月經(jīng)，促孕的有效方法，不僅可以協(xié)助婦女正常受孕，同時可以通過改善機體的功能狀態(tài)與相應(yīng)生殖器官組織的微循環(huán)，改善婦女的激素水平，從而大大地提高受孕的成功率。

本研究表明薄氏腹針聯(lián)合中藥降低卵泡早期基礎(chǔ)T水平、提高排卵期E2水平的療效優(yōu)于西藥組，單純使用腹針對于上述2項指標(biāo)的療效亦優(yōu)于西藥組。說明薄氏腹針引氣歸元法可能通過某種機制興奮下丘腦-垂體-卵巢軸來調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌水平，其中包括調(diào)節(jié)下丘腦GnRH的分泌、改善垂體LH和FSH分泌，間接減少T分泌，使血清性激素含量發(fā)生明顯變化，從而促進卵泡生長發(fā)育成熟。研究期間及隨訪階段針?biāo)幗M、腹針組、西藥組妊娠例數(shù)分別為12、11、9例，總有效率比較針?biāo)幗M及腹針組均高于西藥組，說明薄氏腹針聯(lián)合中藥可明顯改善患者月經(jīng)情況及臨床癥狀體征，提高妊娠率，療效優(yōu)于西藥組。故筆者認(rèn)為薄氏腹針是治療排卵障礙性不孕的有效方法，且腹針療法療程短、副作用少，是一種無痛性的針灸治療方法，避免了傳統(tǒng)針刺穴位得氣時疼、脹、重、麻等針感給患者帶來的痛苦，避免了口服西藥所致的副作用，使廣大患者易于接受，值得臨床推廣。