張玉紅，虞哲波

浙江普陀醫(yī)院肛腸科，浙江 舟山 316100

環(huán)狀混合痔多由Ⅲ或Ⅳ度內(nèi)痔、混合痔逐漸發(fā)展而成，位于齒線周圍的直腸下段及肛管一整圈，痔核間分界不明顯，是痔瘡發(fā)展的最后階段，手術(shù)操作難度大，手術(shù)創(chuàng)面大、愈合緩慢，屬肛腸科難治性疾病之一[1]。術(shù)后易出現(xiàn)創(chuàng)面疼痛、滲出及水腫等情況，嚴(yán)重影響了創(chuàng)面的修復(fù)[2]。因此，促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合是肛腸科醫(yī)生所面臨的重要醫(yī)學(xué)難題。中醫(yī)藥促進(jìn)環(huán)狀混合痔術(shù)后創(chuàng)面愈合的療效已獲得臨床研究的證實(shí)[3]。環(huán)狀混合痔內(nèi)服方為本院院內(nèi)制劑，功用解毒消腫、養(yǎng)血生肌，是筆者用于治療環(huán)狀混合痔術(shù)后創(chuàng)面的經(jīng)驗(yàn)方。生肌玉紅膏是解毒生肌之劑，主治癰疽瘡瘍、發(fā)背等，文獻(xiàn)[4]報(bào)道將其紗布外用于痔手術(shù)后患者，可加快傷口愈合，減緩疼痛、傷口感染及肛門水腫。本研究將環(huán)狀混合痔內(nèi)服方聯(lián)合生肌玉紅膏外用于環(huán)狀混合痔術(shù)后患者，觀察藥物對(duì)術(shù)后創(chuàng)面愈合的作用，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集篩選2015年1月—2016年6月在本院就診的110例環(huán)狀混合痔患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各55例。對(duì)照組男28例，女27例；年齡29～52歲，平均(40.41±4.93)歲；病程12～30月，平均(16.06±2.15)月；病情[5]：Ⅲ度29例，Ⅳ度26例。治療組男29例，女26例；年齡28～54歲，平均(40.88±4.98)歲；病程13～33月，平均(16.72±2.45)月；病情：Ⅲ度30例，Ⅳ度25例。2組上述臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《痔臨床診治指南(2006版)》[5]中環(huán)狀混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]擬定風(fēng)熱瘀阻證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：大便時(shí)肛門出血，血色鮮紅，重者血出如箭；舌紅，脈弦。次癥：肛門癢痛，大便不暢。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合環(huán)狀混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為Ⅲ度或Ⅳ度者；符合風(fēng)熱瘀阻證辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～60歲；首次行環(huán)狀混合痔手術(shù)者；持續(xù)或間斷保守治療無(wú)效；患者知情，并簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 肛門形態(tài)異常者；過(guò)敏體質(zhì)者；處于妊娠期或哺乳期的女性患者；有嚴(yán)重合并癥(心、肝、腎、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等)者；伴肛周膿腫、肛裂等其他肛腸疾病者；依從性較差者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 患者在常規(guī)骶管麻醉下行環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1天常規(guī)以抗生素預(yù)防感染，服用芪蓉潤(rùn)腸口服液(北京北衛(wèi)藥業(yè)有限責(zé)任公司，每次1支，每天3次)保持大便通暢，對(duì)尿潴留者予常規(guī)導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿，每次便后以肛泰軟膏涂抹肛周行常規(guī)換藥。

2.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予環(huán)狀混合痔內(nèi)服方聯(lián)合生肌玉紅膏外用治療。洗凈瘡面后以生肌玉紅膏(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠)外涂，以無(wú)菌紗布覆蓋，每天1次。環(huán)狀混合痔內(nèi)服方處方：生白芍30 g，生地黃、玄參、黃芪、大青葉各20 g，防己15 g，川牛膝、延胡索各12 g，白頭翁10 g，生甘草、當(dāng)歸各9 g，肉桂、細(xì)辛各3 g。每天1劑，常規(guī)水煎煮，分2次內(nèi)服。

2組連續(xù)治療10天。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①創(chuàng)面恢復(fù)情況：參照文獻(xiàn)[7]自擬標(biāo)準(zhǔn)。a.創(chuàng)面疼痛：根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，0分為無(wú)痛，10分為感受最痛，患者根據(jù)自身的痛覺(jué)進(jìn)行劃線計(jì)分。b.創(chuàng)面滲液：0分為滲液未滲透1塊紗布，1分為滲液滲透1塊紗布，2分為滲液滲透超過(guò)2塊及以上紗布，3分為滲液滲透超過(guò)3塊及以上紗布。c.創(chuàng)面水腫程度：0分為無(wú)水腫，1分為輕度隆起、皮紋尚存，2分為中度腫大、皮紋不明顯，3分為重度腫大、皮膚發(fā)亮及皮紋消失。d.創(chuàng)面肉芽組織：0分為創(chuàng)面完全被上皮組織覆蓋，1分為創(chuàng)面肉芽組織顏色鮮活和無(wú)水腫，2分為創(chuàng)面肉芽組織鮮活和部分水腫，3分為創(chuàng)面肉芽組織色暗、長(zhǎng)勢(shì)緩慢及創(chuàng)面凹陷。e.創(chuàng)面面積：0分為創(chuàng)面完全被上皮組織覆蓋，1分為創(chuàng)面面積＜2 cm2，2分為創(chuàng)面面積2～4 cm2，3分為創(chuàng)面面積＞4 cm2。②風(fēng)熱瘀阻證評(píng)分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]擬定，對(duì)便血、疼痛、肛門不適、脫出、大便不暢按癥狀分級(jí)計(jì)分，無(wú)為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為4分。③血清中缺氧誘導(dǎo)因子(HIF)-1α、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)和基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9水平：抽取患者晨起空腹外周血4mL左右，室溫下3 000 r/min離心5 min，置于-70℃?zhèn)錅y(cè)；于術(shù)后1天及術(shù)后10天應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]擬定。基本治愈：癥狀基本消失，創(chuàng)面愈合，療效指數(shù)＞90%。顯效：癥狀改善明顯，創(chuàng)面縮小＞70%，70%≤療效指數(shù)＜90%。有效：癥狀有所改善，創(chuàng)面縮小＞40%，30%≤療效指數(shù)＜70%。無(wú)效：癥狀未見(jiàn)改善，創(chuàng)面縮?。?0%，療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)=(治療前風(fēng)熱瘀阻證積分-治療后風(fēng)熱瘀阻證積分)/治療前風(fēng)熱瘀阻證積分×100%。

4.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組總有效率為94.55%，明顯高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.010，P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組創(chuàng)面恢復(fù)評(píng)分比較 見(jiàn)表2。術(shù)后10天，2組創(chuàng)面疼痛、滲出、腫脹、肉芽組織及面積評(píng)分均較術(shù)后1天減少(P＜0.01)，治療組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.01)。

表2 2組創(chuàng)面恢復(fù)評(píng)分比較(±s，n=55) 分

表2 2組創(chuàng)面恢復(fù)評(píng)分比較(±s，n=55) 分

與本組術(shù)后1天比較，①P＜0.01；與對(duì)照組術(shù)后10天比較，②P＜0.01

組 別對(duì)照組治療組時(shí) 間術(shù)后1天術(shù)后10天術(shù)后1天術(shù)后10天創(chuàng)面疼痛2.39±0.32 0.95± 0.23①2.35±0.27 0.63± 0.16①②創(chuàng)面滲出2.40±0.28 0.92± 0.25①2.38±0.36 0.58± 0.12①②創(chuàng)面腫脹2.31±0.33 0.98± 0.21①2.34±0.40 0.65± 0.18①②創(chuàng)面肉芽組織2.39±0.32 0.95± 0.23①2.35±0.27 0.63± 0.16①②創(chuàng)面面積2.40±0.28 0.92± 0.25①2.38±0.36 0.58±0.12①②

4.4 2組血清HIF-1α、VEGF和MMP-9水平比較 見(jiàn)表3。術(shù)后10天，2組血清HIF-1α、VEGF和MMP-9水平均較術(shù)后1天降低(P＜0.01)，治療組3項(xiàng)指標(biāo)水平均低于對(duì)照組(P＜0.01)。

表3 2組血清HIF-1α、VEGF和MMP-9水平比較(±s，n=55)

表3 2組血清HIF-1α、VEGF和MMP-9水平比較(±s，n=55)

與本組術(shù)后1天比較，①P＜0.01；與對(duì)照組術(shù)后10天比較，②P＜0.01

組 別對(duì)照組治療組時(shí) 間術(shù)后1天術(shù)后10天術(shù)后1天術(shù)后10天HIF-1α(ng/mL)17.15±2.88 11.72± 1.69①17.21±2.85 6.45± 2.55①②VEGF(ng/L)118.03±13.92 97.62±10.75①118.94±13.97 82.94±9.59①②MMP-9(ng/mL)220.45±25.25 190.12± 20.36①220.99±25.67 180.06±19.57①②

5 討論

從中醫(yī)學(xué)角度分析，痔的發(fā)生與陰陽(yáng)失調(diào)、臟腑氣血虛損、外感六淫、內(nèi)傷情志，以及飲食起居不慎等有關(guān)。本研究所納入的風(fēng)熱瘀阻證患者，外因當(dāng)責(zé)之于感受風(fēng)、濕、熱之邪，其中風(fēng)、熱二者常相夾為患，正邪相爭(zhēng)，搏結(jié)于魄門，結(jié)而不散，化熱蘊(yùn)膿，傷津耗氣，致氣滯血瘀，筋脈橫解面生痔，形成“瘀-痔-瘀”的惡性循環(huán)[7]?！兜は姆ā酚涊d：“痔者皆因臟腑本虛，外傷風(fēng)濕，內(nèi)蘊(yùn)熱毒……以致氣血下墜，結(jié)聚肛門，宿滯不散，而沖突為痔也?！奔又h(huán)狀混合痔手術(shù)損傷肌膚組織，血脈、經(jīng)絡(luò)受損，可造成氣血虧虛，致肌膚、腠理無(wú)以濡養(yǎng)，或血溢經(jīng)脈而成瘀，瘀血阻遏氣血，加重了虛-毒-瘀病理程度，延遲了創(chuàng)面愈合。因此，臨床治療宜以清熱燥濕、祛風(fēng)止癢、活血祛瘀、消腫止痛為主要治則。環(huán)狀混合痔內(nèi)服方中大青葉、白頭翁、玄參清熱解毒、燥濕；生地黃清熱涼血生津；細(xì)辛祛風(fēng)、止痛，細(xì)辛之辛散能去生地黃之呆膩，使之補(bǔ)而不滯，生地黃之滋膩可制細(xì)辛之燥散，使之散而無(wú)過(guò)，二藥一守一走，潤(rùn)燥并用，互制其短而展其長(zhǎng)，具有祛風(fēng)止痛、滋陰養(yǎng)血之妙用；防己祛風(fēng)止痛、利水消腫；黃芪、肉桂益氣助陽(yáng)，可收陽(yáng)生陰長(zhǎng)之效；延胡索活血、行氣、止痛；當(dāng)歸活血補(bǔ)血；川牛膝活血通經(jīng)，引火下行；白芍益陰養(yǎng)血；生甘草調(diào)和諸藥。全方共奏清熱燥濕、祛風(fēng)止痛、活血消腫之功。生肌玉紅膏源于《外科正宗》，常用于治療瘡瘍膿水將盡、肉芽生長(zhǎng)緩慢者，具有“腐肉易脫、新肉即生、瘡口自斂”之功[8]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，生肌玉紅膏可通過(guò)調(diào)節(jié)創(chuàng)面肉芽組織中的成纖維生長(zhǎng)因子水平，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[4]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后10天，治療組創(chuàng)面恢復(fù)情況(創(chuàng)面疼痛、滲出、腫脹、肉芽組織及面積)評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.01)，治療總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)。上述結(jié)果均提示在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上加用環(huán)狀混合痔內(nèi)服方聯(lián)合生肌玉紅膏外用可促進(jìn)環(huán)狀混合痔術(shù)后創(chuàng)面愈合。

HIF-1α是主要的氧調(diào)節(jié)亞基，在缺氧時(shí)大量存在于人體內(nèi)。VEGF作為人和哺乳動(dòng)物體內(nèi)重要的血管生成因子，能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂、增殖，VEGF含量增加提示痔組織中存在新生血管，同時(shí)這些新生血管的信號(hào)可能與痔組織的充血、增大、突出關(guān)系密切[9]。在缺氧條件下，HIF-1α 通過(guò)結(jié)合VEGF啟動(dòng)子上的HIF-1位點(diǎn)，進(jìn)而誘導(dǎo)VEGF轉(zhuǎn)錄激活，參與痔組織的血管生成等[10]。MMP-9是基質(zhì)金屬蛋白酶家族成員，由中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生，具有降解基底膜的Ⅳ型膠原和層黏連蛋白的作用，文獻(xiàn)[11]報(bào)道痔組織中MMP-9含量明顯升高，提示MMP-9通過(guò)降解肛墊支持結(jié)構(gòu)、固有層結(jié)締組織，增加血管通透性，而加重痔組織水腫及增加痔出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后10天，治療組血清HIF-1α、VEGF和MMP-9水平均低于對(duì)照組(P＜0.01)，提示環(huán)狀混合痔內(nèi)服方聯(lián)合生肌玉紅膏可能通過(guò)抑制血清中的HIF-1α、VEGF和MMP-9水平，從而促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合。

綜上所述，環(huán)狀混合痔內(nèi)服方聯(lián)合生肌玉紅膏外用可促進(jìn)環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后創(chuàng)面的愈合，下調(diào)血清中的HIF-1α、VEGF和MMP-9水平可能與其修復(fù)作用有關(guān)。