陳剛

湖州市中醫(yī)院，浙江 湖州 313000

白癜風(fēng)是一種原發(fā)性的、局限性或泛發(fā)性的皮膚黏膜色素脫失癥。本病病因復(fù)雜，一般認(rèn)為，其發(fā)病是具有遺傳素質(zhì)的個(gè)體，在多種內(nèi)外因子的激發(fā)下，導(dǎo)致酶系統(tǒng)的抑制或黑色素細(xì)胞的破壞或使黑素體的生成或黑化障礙，致使色素脫失。本病尚無根治的方法，筆者運(yùn)用中藥治療經(jīng)絡(luò)瘀阻型白癜風(fēng)療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院門診2012年3月—2015年3月就診的經(jīng)絡(luò)瘀阻型白癜風(fēng)患64例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各32例。治療組男13例，女19例；平均年齡(12.35±1.24)歲；平均病程(1.27±0.36)年；發(fā)于面頸部者23例，發(fā)于軀干部者9例，發(fā)于四肢者6例；節(jié)段型3例，散發(fā)型22例，面肢端型3例，混合型3例。對(duì)照組男15例，女17例；平均年齡(13.12±0.89)歲；平均病程(1.29±0.17)年；發(fā)于面頸部者19例，發(fā)于軀干部者5例，發(fā)于四肢者7例；節(jié)段型3例，散發(fā)型24例，面肢端型2例，混合型3例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。白癜風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國臨床皮膚病學(xué)》[1]擬定：初起為指甲或錢幣大小，圓形、橢圓形或不規(guī)則形，有的邊緣繞以色素帶，白斑處除色素脫失外，無脫屑或萎縮的表現(xiàn)，多數(shù)皮損會(huì)逐漸增大，相鄰的皮損會(huì)融合成片。一般無自覺不適，可發(fā)于全身各處。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《簡明中醫(yī)皮膚病學(xué)》[2]和《白癜風(fēng)中醫(yī)治療專家共識(shí)》[3]擬定為經(jīng)絡(luò)瘀阻型。癥見：皮膚白斑邊界清楚，常有白斑邊緣色素加深部位固定，或伴有面色發(fā)暗，唇甲青紫；舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌下靜脈迂曲，苔薄，脈弦澀或細(xì)澀。③患者自愿參與本研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 治療前1月接受過藥物或儀器治療；有心、肝、腎、消化、血液、腫瘤、內(nèi)分泌等系統(tǒng)性疾病以及精神性疾??；對(duì)治療藥物中一種或多種成分過敏；孕婦、哺乳期、嬰幼兒患者；未按照醫(yī)囑用藥、未簽署知情同意書；其他證型的白癜風(fēng)。

2 治療方法

2組均予外用白駁酊治療。白駁酊制法：將補(bǔ)骨脂、烏梅各60 g裝入黑色玻璃瓶中，加入75%酒精1 000mL，攪拌密封避光保存。保存時(shí)間夏季1周，冬季2周即可取出使用。使用時(shí)用小毛筆蘸適量白駁酊涂于患處，待其自然晾干，每日涂藥2次，涂藥1 h內(nèi)不要清洗。2組均囑患者不吃維生素C含量高的食物，適當(dāng)曬太陽，保持心情舒暢。

2.1 對(duì)照組 口服甘草鋅顆粒(南京瑞年百思特制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：5 g×15袋)，每天2次，每次5 g。

2.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服加味桂枝代粥湯合桃紅四物湯加減方。處方：桂枝、白芍、生姜、黃芪、知母、桃仁、當(dāng)歸、熟地黃各15 g，防風(fēng)、紅花、川芎、補(bǔ)骨脂各10 g，自然銅30 g，甘草3 g，大棗3枚。大便秘結(jié)加火麻仁、大黃各10 g；失眠加合歡皮10 g，制遠(yuǎn)志6 g；口干、潮熱、盜汗加知母、麥冬、玉竹各10 g；憂郁、煩躁加梔子、豆豉、瓜蔞各10 g；腰酸、腰痛加續(xù)斷、杜仲各10 g；食欲不振加白術(shù)、陳皮各10 g，砂仁6 g。于方藥中加入引經(jīng)藥，可使藥物直達(dá)病所，加強(qiáng)藥物的療效。如頭面部加葛根、羌活、藁本各10 g；上肢加姜黃、桑枝、烏梢蛇各10 g；下肢加牛膝、木瓜、萆薢各10 g；胸部加郁金、瓜蔞各10 g，薤白、絲瓜絡(luò)各15 g；腹部加川楝子、延胡索、烏藥、小茴香各10 g。若同時(shí)發(fā)于多個(gè)部位，則不需要加入引經(jīng)藥。諸藥加水700 mL，煎取至200mL，每劑煎2次，混合前次藥液分早晚溫服。

2組療程均為6月，并于每1月復(fù)查1次。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①2組治療1月、3月、6月后的臨床療效。②治療前后皮損面積和皮膚色素沉著評(píng)分[4]。0分：病變皮膚純白色，無任何色素沉著；1分：病變皮膚淡白色，或有少許色素沉著；2分：病變皮膚淡褐色，或有多數(shù)色素沉著；3分：病變皮膚黃褐色，正常膚色或接近正常膚色。③2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《白癜風(fēng)臨床分型及療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。痊愈：白斑全部消退，皮膚恢復(fù)正常膚色；顯效：白斑部分消退，皮膚恢復(fù)正常膚色面積≥50%；好轉(zhuǎn)：白斑部分消退，皮膚恢復(fù)正常膚色面積＜50%；無效：白斑無色素再生或面積擴(kuò)大。

4.2 2組治療1月、3月、6月后臨床療效的比較 見表1。治療1月、3月、6月后，總有效率治療組分別為37.50%、75.00%、78.13%；對(duì)照組分別為15.63%、46.88%、53.13%。同一時(shí)間點(diǎn)2組臨床療效比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組治療1月、3月、6月后臨床療效的比較 例

4.3 2組治療前后皮損面積和皮膚色素評(píng)分比較 見表2。治療前，2組皮損面積和皮膚色素評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，2組皮損面積均較治療前減少(P＜0.05)，治療組皮損面積較對(duì)照組減少更明顯(P＜0.05)；2組皮膚色素評(píng)分均較治療前升高(P＜0.05)，治療組皮膚色素評(píng)分較對(duì)照組升高更明顯(P＜0.05)。

表2 2組治療前后皮損面積和皮膚色素評(píng)分比較(±s)

表2 2組治療前后皮損面積和皮膚色素評(píng)分比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組n 皮損面積(cm2) 皮膚色素評(píng)分(分)32 32治療前12.53±0.38 11.69±0.51治療后1.41± 0.78①②5.05± 2.25①治療前0.64±0.17 0.67±0.29治療后2.35±0.42①②1.87± 0.37①

4.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 對(duì)照組有1例口服甘草鋅顆粒3天內(nèi)出現(xiàn)惡心，藥量減半癥狀消失后；外用白駁酊有2例出現(xiàn)局部皮膚瘙癢，無滲液，停藥用爐甘石洗劑外用止癢，癥狀消失。治療組有2例服藥1天出現(xiàn)腹瀉，囑將藥液分多次于飯后溫服，癥狀消失；外用白駁酊有1例出現(xiàn)瘙癢，對(duì)癥處理后癥狀消失。2組不良反應(yīng)發(fā)生率均為9.38%，2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，白癜風(fēng)與自身免疫、黑素細(xì)胞自身破壞等諸因素引起的酪氨酸酶系統(tǒng)抑制或黑素細(xì)胞被破壞，以及黑素系統(tǒng)代謝障礙等有關(guān)[6]。研究發(fā)現(xiàn)，白癜風(fēng)患者毛發(fā)中微量元素銅、鋅的含量低于正常人，銅含量隨著病程的延長而減少，白癜風(fēng)治愈后血清銅、鋅的含量逐步恢復(fù)正常，提示白癜風(fēng)與微量元素銅、鋅有密切關(guān)系[7]。銅直接參與人體色素的代謝過程，含銅酶-酪氨酸酶催化酪氨酸轉(zhuǎn)化為多巴，多巴進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)楹谒?。鋅能催化5、6-二羥基吲哚-二羧酸重排成多巴。目前有研究證實(shí)白癜風(fēng)的發(fā)病與黑素細(xì)胞凋亡增加、細(xì)胞介導(dǎo)的免疫損傷、氧化應(yīng)激等有關(guān)，有學(xué)者提出鋅通過上述環(huán)節(jié)在治療和預(yù)防白癜風(fēng)中發(fā)揮療效[8]。

白癜風(fēng)，中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)稱白駁、白駁風(fēng)、白癜、白處、白毋奏、龍?bào)碌取！吨T病源候論·白癜候》曰：“白癜者，面及頸項(xiàng)身體皮肉色變白，與肉色不同，亦不癢痛，謂之白癜?！鼻宕跚迦巍夺t(yī)林改錯(cuò)·通竅活血湯所治癥目》云：“白癜風(fēng)血瘀于皮里?！薄夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》曰：“白駁風(fēng)……由風(fēng)邪相搏于皮膚，致令氣血失和?！苯?jīng)絡(luò)瘀阻型白癜風(fēng)多因氣血已傷，血虛導(dǎo)致血瘀，瘀血阻絡(luò)，經(jīng)脈不和。此型白癜風(fēng)病程纏綿，久病多瘀多虛，氣血瘀滯，營衛(wèi)不和。所謂“有諸內(nèi)必形諸于外”，外在皮膚的病變多與身體內(nèi)部的氣血失和有關(guān)。

加味桂枝代粥湯是由桂枝湯化裁而來。桂枝湯是《傷寒論》論述篇幅最多的方，在臨床實(shí)際中運(yùn)用廣泛。桂枝湯除能解表外，還可以調(diào)和陰陽，通過加減能夠治療各種急慢性病，被后人稱為調(diào)理陰陽之圣方。人體氣血流通，陰陽平衡，疾病不生，如《內(nèi)經(jīng)》云：“陰平陽秘，精神乃治?！惫鹬ǎ悍秧汈В嵯≈嘁簧?，以助藥力。加味桂枝代粥湯是在桂枝湯的基礎(chǔ)上加黃芪、知母各3錢，防風(fēng)2錢而成。陳古愚云：“桂枝辛溫，陽也，芍藥苦平，陰也。桂枝又得生姜之辛，同氣相求，可恃之以滋周身之陰液。既取大補(bǔ)陰陽之品，養(yǎng)其汗源，為勝邪之本，又啜粥以助之，取水谷之津以為汗，汗后毫不受傷，所謂立身于不敗之地，以圖萬全也。”張錫純認(rèn)為桂枝湯證，既因大氣虛損，導(dǎo)致衛(wèi)氣散漫，邪得越衛(wèi)而入營。故于服藥后啜熱粥，能補(bǔ)胸中大氣以勝邪，兼能宣通生姜、桂枝以驅(qū)邪。他在臨床實(shí)踐中總結(jié)出，用此方時(shí)，可加黃芪升補(bǔ)大氣，以代粥之補(bǔ)益作用，以防風(fēng)宣通營衛(wèi)，以代粥發(fā)表之力，又恐黃芪溫補(bǔ)之性太過，故又加知母以預(yù)防。即使服后不啜粥，也可奏效。因此在桂枝湯的基礎(chǔ)上創(chuàng)造性地提出加味桂枝代粥湯以治療桂枝湯證，服用更方便。桃紅四物湯來源于清代吳謙的《醫(yī)宗金鑒》，由四物湯加紅花、桃仁組成。四物湯為治療血病的通用方，具有補(bǔ)血不滯血，行血不傷正的特點(diǎn)，加上紅花、桃仁后，加重其活血化瘀的功效。桃仁活血化瘀、潤腸通便，李東垣云：“桃仁治熱入血室，除皮膚血熱燥癢，行皮膚凝聚之血?！奔t花活血通經(jīng)、祛瘀止痛，與桃仁常相須為用。川芎活血祛瘀、行氣開郁、祛風(fēng)止痛，《日華子本草》云：“治一切風(fēng)，一切氣，一切勞損，一切血?！碑?dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤燥滑腸，《本草綱目》曰：“潤腸胃筋骨皮膚。”熟地黃補(bǔ)血滋陰、益精填髓，能黑須發(fā)。《珍珠囊》曰：“大補(bǔ)血虛不足，通血脈?！卑咨逐B(yǎng)血和營、緩急止痛、斂肝平肝，既能加強(qiáng)當(dāng)歸、熟地補(bǔ)血之功，又能制約川芎走竄之氣。將兩方聯(lián)合運(yùn)用，既能調(diào)和陰陽氣血，又能補(bǔ)血活血，貫通經(jīng)絡(luò)，使瘀阻得通，即所謂“陳陰陽，筋脈和同，骨髓堅(jiān)固，氣血皆從。如是則內(nèi)外調(diào)和，邪不能害，耳目聰明，氣力如故”。根據(jù)證型特點(diǎn)選用加味桂枝代粥湯合桃紅四物湯加減治療，藥證符合。盧良君等[9]收集了共220個(gè)治療白癜風(fēng)的內(nèi)服中藥處方，主治氣滯血瘀型白癜風(fēng)的處方有71首，在治療各型白癜風(fēng)數(shù)量中居首位?，F(xiàn)代藥理研究表明，桂枝、芍藥調(diào)和營衛(wèi)，紅花、桃仁、當(dāng)歸、川芎活血化瘀，能改善局部皮膚微循環(huán)，加速血流運(yùn)動(dòng)，增加局部組織血液灌注和側(cè)支循環(huán)的建立，激活黑素細(xì)胞酪氨酸酶活性，促進(jìn)其增殖和黑素的合成，有利于白斑處皮膚色素的正?；謴?fù)[10]。白駁酊中主要成分為補(bǔ)骨脂和烏梅。補(bǔ)骨脂中含有補(bǔ)骨脂素和異構(gòu)補(bǔ)骨脂素等呋喃香豆素類物質(zhì)，能提高皮膚對(duì)紫外線的敏感性，可以增加黑素細(xì)胞的密度、黑素細(xì)胞中酪氨酸酶的活性，從而促進(jìn)黑素的生化、合成和運(yùn)轉(zhuǎn)，促使皮色恢復(fù)正常[11]。烏梅中含大量酪氨酸，可促使黑色素形成，且具有使酪氨酸酶活性提高或使黑素合成增加的作用[12]。臨床將補(bǔ)骨脂、烏梅聯(lián)合外用治療白癜風(fēng)具有明顯療效，且不良反應(yīng)較少。

本研究顯示，分別在治療1月、3月、6月時(shí)比較2組臨床療效，治療組總有效率均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，說明加味桂枝代粥湯合桃紅四物湯治療經(jīng)絡(luò)瘀阻型白癜風(fēng)療效顯著；治療后，治療組皮損面積較治療前和對(duì)照組明顯降低(P＜0.05)，皮膚色素評(píng)分較治療前和對(duì)照組明顯升高(P＜0.05)，表明本方可顯著減少白癜風(fēng)患者皮損面積，加強(qiáng)皮膚黑色素的恢復(fù)，對(duì)白癜風(fēng)臨床癥狀改善明顯。

綜上所述，運(yùn)用加味桂枝代粥湯合桃紅四物湯聯(lián)合白駁酊治療經(jīng)絡(luò)瘀阻型白癜風(fēng)療效明顯，可以顯著加速皮膚中黑色素的恢復(fù)，治療期間無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣運(yùn)用。