管志偉，宋桂華，張巖，呂偉剛，于素平，張煒，王雪峰

1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000 2.南陽市中醫(yī)院，河南 南陽 473000 3.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032

兒童大葉性肺炎的發(fā)病率近年來明顯增加，占兒童社區(qū)獲得性肺炎的11.3%～15.2%，以0～6歲多見，臨床多表現(xiàn)稽留高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛等癥狀，病變廣泛可伴有呼吸困難、胸腔積液、肺壞死等嚴重并發(fā)癥，這可能與炎癥因子啟動免疫、凝血機制有關，異常的免疫、凝血狀態(tài)嚴重影響了預后[1～3]。清肺解毒湯根據(jù)《備急千金要方》中的葦莖湯加減化裁而來，研究顯示其能顯著改善機體免疫紊亂、高凝狀態(tài)，對緩解癥狀、預防并發(fā)癥、改善預后有積極意義[4]。本研究觀察清肺解毒湯對兒童大葉性肺炎免疫、凝血狀態(tài)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年1月—2013年12月河南中醫(yī)藥大學一附院、南陽市中醫(yī)院住院患兒，將符合納入標準的90例患兒采用雙中心、隨機、對照方法分為治療組60例，對照組30例。治療組，男32例，女28例；最小年齡2歲，最大年齡10歲，平均(6.38±2.72)歲；病程最短3天，最長10天，平均(7.08±2.84)天。對照組，男18例，女12例；最小年齡3.5歲，最大年齡12.8歲，平均(6.23±2.74)歲；最短病程2.5天，最長病程8天，平均(7.23±3.81)天。2組在性別(Z=1.000，P=0.529)、年齡(t=0.246，P=0.806)、病程(t=0.222，P=0.841)方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：參照《諸福棠實用兒科學》[5]第7版，結合前期研究成果，擬定標準如下：(1)癥狀：起病急驟、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰；病變廣泛者可伴氣促和紫紺；部分病例有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉；重癥者可有神經(jīng)精神癥狀；(2)體征：早期輕度叩診濁音或呼吸音減弱；肺實變2～3天后有典型叩診濁音、語顫增強及管性呼吸音等；消散期可聞及濕啰音或始終未聞及濕啰音；(3)影像檢查：呈肺葉或節(jié)段性大片狀密度增濃影或肺實質炎癥浸潤性病變。中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中內科風溫肺熱病及兒科肺炎喘嗽的診斷標準：起病急、傳變快、病程短，冬春多見；初起發(fā)熱重惡寒輕、咳嗽、咳痰不爽、頭痛、舌邊尖紅、苔薄黃或黃白相兼、脈浮數(shù)，或高熱煩渴、咳喘胸痛、咯痰色黃或帶血絲、舌紅苔黃或膩、脈滑數(shù)。

1.3 納入標準 (1)符合中西醫(yī)診斷標準者；(2)2歲≤年齡≤14歲者；(3)病程≤2周者；(4)無大量胸腔積液、肺壞死者。1.4 排除標準 (1)不符合中西醫(yī)診斷標準者；(2)年齡＜2歲或＞14歲者；病程＞2周者；(3)大量胸腔積液、肺壞死，合并結核等特殊感染者；(4)合并心肝腎等嚴重原發(fā)疾病；(5)有先天性或醫(yī)源性免疫功能減退者；(6)對研究藥物過敏者。

2 治療方法

所有患兒均給予對癥治療，高熱的患兒在治療過程中配合采用物理降溫的方式進行退熱。

2.1 對照組 基礎治療：選用頭孢曲松鈉注射液(上海羅氏制藥有限公司生產，批號HL0983036)和或阿奇霉素注射液(Pfizer Ireland Pharmaceuticals生產，批號H20110262)，每天給藥1次，并予支持對癥治療。7天為1個療程，共2個療程，期中阿奇霉素第1療程結束后間隔4天再次給藥3天。

2.2 治療組 治療組予基礎治療聯(lián)合清肺解毒湯進行治療。清肺解毒湯處方：大青葉、魚腥草、葦莖各15 g，桃仁、金蕎麥、入地金牛根各10 g，甘草6 g。兼血瘀者加紅花、川芎各6 g；兼濕熱者加黃芩10 g、車前子15 g；兼懸飲者加葶藶子10 g、車前子15 g；兼痰濕者加陳皮、姜半夏各6 g。清肺解毒湯按劑量比例配置，采用配方顆粒(江陰天江藥業(yè)有限公司生產，批號1705680)。2歲～6歲：每天1包，分3次；6歲～14歲：每天2包，每天3次，水沖服。7天為1個療程，共2個療程。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 主要觀察2組患兒治療前后免疫、凝血指標變化，比較2種方法治療的安全性。(1)于治療前和治療2周末清晨空腹采取肘部或腹股溝處靜脈血進行血常規(guī)(1mL)、凝血功能(2mL)、免疫球蛋白(3mL)、T細胞亞群(3mL)的檢測。血常規(guī)檢測：法國ABX公司生產試劑盒(EOSIOFIX、LYSEBIO、BASOLYESII)，美國雅培CD-DYN3700五分類血球儀檢測；凝血功能檢測：人可溶性P選擇素ELISA定量試劑盒(上海森雄科技實業(yè)有限公司)，法國STAGOCompact全自動凝血分析儀進行檢測；免疫球蛋白檢測：美國BECKMAN COULTER INC試劑盒，德國西門子公司BN Prospec型全自動蛋白分析儀；T淋巴細胞亞群檢測：美國BD公司三色單克隆抗體試劑盒，cton-Dickinson FACSCalibur型流式細胞儀全自動分析軟件。所有樣本的檢測均由同一檢驗師嚴格按試劑盒說明書進行操作。(2)安全性評價標準：Ⅰ級：安全，無任何不良反應；Ⅱ級：比較安全，如有不良反應，不需做任何處理；Ⅲ級：有安全性問題，有中等程度的不良反應，做處理后可繼續(xù)給藥；Ⅳ級：因不良反應中止試驗。不良反應發(fā)生率(%)=(Ⅲ級和Ⅳ級發(fā)生不良反應樣本量/總樣本量)×100%。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(±s)表示，符合參數(shù)檢驗采用t檢驗，不符合采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗；等級資料分析應用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 治療結果

4.1 2組治療前后免疫指標比較 見表1。與治療前比較，2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)均顯著升高，對照組CD8+顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。與對照組治療后比較，治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

4.2 2組治療前后凝血指標比較 見表2。與治療前比較，治療組血小板計數(shù)(BPC)、纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體(D-D)含量顯著下降，治療組凝血酶時間(TT)、活化部分凝血酶時間(APTT)含量顯著升高；對照組凝血酶原時間(PT)含量顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。與對照組治療后比較，治療組PT、TT含量顯著升高，F(xiàn)ib、D-D含量顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 2組治療前后免疫指標比較(±s)

表1 2組治療前后免疫指標比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

指標CD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+IgA(g/L)IgG(g/L)IgM(g/L)治療組(n=60) 對照組(n=30)治療前1 108.18±278.19 521.08±155.31 593.72±156.97 0.89±0.24 1.73±0.77 8.19±2.39 1.22±0.58治療后1 375.28± 264.22①②763.57±154.88①②606.6±116.68 1.27±0.22①②2.50± 0.82①②11.80± 9.27①1.27±0.65治療前1 056.73±243.22 517.87±140.52 547.60±137.70 0.88±0.25 1.64±0.85 8.16±1.85 1.11±0.35治療后1 157.93± 212.37①579.77±112.61①586.73± 115.44①1.00± 0.16①1.83± 0.83①11.02± 2.16①1.18±0.35

表2 2組治療前后凝血指標比較(±s)

表2 2組治療前后凝血指標比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

指 標 治療組(n=60) 對照組(n=30)BPC(×109/L)PT(s)TT(s)APTT(s)Fib(g/L)D-D(mg/L)治療前258.05±75.52 11.55±1.03 14.65±2.82 29.51±4.71 3.28±0.95 0.22±0.12治療后214.65±64.22①11.63±1.15②15.58±2.49①②31.73±5.56①2.37±0.46①②0.14±0.05①②治療前248.27±80.75 11.31±0.78 13.72±2.59 27.78±4.69 3.14±0.79 0.25±0.14治療后236.47±65.33 10.87±1.45①13.66±2.17 28.02±4.84 3.11±0.88 0.21±0.08

4.3 2組治療后安全性比較 見表3。2組治療后比較，治療組中無一例嚴重不良反應，Ⅲ級中有1例肝酶增高。對照組中不良反應相對較多，Ⅲ級中有2例嚴重胃腸反應，2例肝酶增高；Ⅳ級中3例均為肝酶增高3倍以上。治療組不良反應發(fā)生率為1.7%，顯著低于對照組23.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 2組治療后安全性比較 例(%)

5 討論

大葉性肺炎屬風溫肺熱病范疇。風溫熱毒犯肺，表邪不解，化火灼津為痰，痰熱交阻、邪熱壅肺而出現(xiàn)壯熱、咳嗽、喘促、鼻煽、胸痛；邪壅于肺，肺熱熏蒸、煉液灼津、痰熱阻肺、血瘀阻絡，熱壅血瘀，蘊毒熏蒸，血敗化膿，毒損絡脈，見咳吐腥臭黃痰，痰中帶血。故熱、毒、痰、濕、瘀為病機關鍵。本研究以清瀉肺熱、化痰止咳、解毒化瘀為則，擬清肺解毒湯加減進行治療。清肺解毒湯根據(jù)葦莖湯加減化裁而來，具有清肺化痰、逐瘀排膿的功效，方中大青葉清熱解毒、涼血止血，其味苦性寒，為清熱解毒之上品(《本草正義》)；魚腥草辛寒以清瀉肺熱、消癰排膿，為治痰熱壅肺、發(fā)為肺癰吐膿血之要藥(《本草經(jīng)疏》)，兩藥合用具有抗炎調節(jié)免疫作用[7～9]。葦莖甘寒，擅清肺解毒、逐瘀排膿；桃仁又稱“破血藥”，善行血滯，祛瘀力強，能清熱結、利肺氣、祛瘀滯，具有抗凝作用[10]，配葦莖為臣藥以活血利水，具有抗炎免疫調節(jié)作用[11～12]。金蕎麥清熱解毒、活血消癰、止咳化痰。入地金牛根祛風通絡、消腫止痛，與金蕎麥共為佐藥，以加強清熱解毒、化瘀通絡之功，二者配伍可促進啰音吸收、縮短病程[13～14]。甘草為使以奏清熱解毒、調和諸藥之效。全方清熱不過于苦寒，利濕而不過于溫燥，共達清瀉肺熱、化痰止咳、解毒化瘀之功效。

本研究中的T細胞亞群主要有CD3+、CD4+、CD8+，分別代表總T淋巴細胞、輔助T淋巴細胞、抑制T淋巴細胞。CD3+是細胞免疫的基礎，CD4+刺激B細胞產生抗體，分泌多種淋巴細胞因子參與免疫反應，上調機體免疫功能，CD8+抑制B細胞產生抗體，抑制免疫上調。CD4+/CD8+直接反應T細胞亞群的紊亂狀態(tài)，間接反應細胞免疫功能情況[15]。肺部感染時，CD4+可提高吞噬細胞活性，加強B細胞反應，促進CD8+擴增，對保持CD8+監(jiān)控和殺傷功能有重要作用[16]，CD4+減少會使機體逐漸喪失對抗原的免疫反應，CD8+升高將抑制機體免疫應答或產生細胞毒作用，使機體免疫低下，導致病原體對機體的損害加重，或產生過度的免疫損傷。亞群間不平衡，CD4+/CD8+降低，可致免疫麻痹[17]。本研究顯示，清肺解毒湯干預后，治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯上調，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而CD8+無顯著差異(P＞0.05)，治療組能顯著調節(jié)細胞免疫紊亂狀態(tài)，與既往研究一致。肺炎形成時，T細胞亞群異常分布，CD4+減少或功能低下，其產生淋巴因子協(xié)助B細胞產生抗體的能力也相對減弱，從而導致免疫球蛋白的合成、分泌和抗體轉化延遲，進而體液中IgA、IgG、IgM含量相應下降，尤其IgA、IgG含量減低明顯[18]，機體在抗感染的過程中消耗大量免疫球蛋白，加重體液免疫功能紊亂。本研究顯示，治療組能顯著改善IgA、IgG水平(P＜0.05)，而對IgM改善無顯著差異(P＞0.05)，與既往報道不一致，IgA是參與黏膜局部免疫的主要抗體，阻止病原黏附到細胞表面，或通過中和病原產生的毒素的毒性而發(fā)揮抗感染作用[19]。IgM是初次體液免疫應答中最早產生的抗體，在發(fā)病初期含量較高，疾病恢復后需要很長一段時間恢復正常，而本研究療程短，故本研究治療前后無明顯改善。

肺炎時肺泡及肺泡間隔內存在凝血失衡狀態(tài)[20]，失衡的凝血狀態(tài)又激活放大炎癥反應過程，過度炎癥反應引起廣泛微血管內血栓形成和毛細血管通透性增高。機體凝血系統(tǒng)活化的同時，出現(xiàn)生理性抗凝機制下調以及纖溶系統(tǒng)抑制，釋放出多種凝血活性物質，使BPC增高，同時直接反映參與內外源性凝血途徑的凝血因子水平的PT、APTT、TT縮短，F(xiàn)ib增高。D-D是交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產物，其水平的增高反映繼發(fā)性纖溶活性增高，是體內高凝狀態(tài)和纖維溶解亢進的標志物之一。本研究中，治療組在延長TT時間及Fib、D-D水平下降方面有顯著差異(P＜0.05)，與既往研究一致，而BPC、APTT在各組內治療前后比較有所改善，但組間比較無顯著差異(P＞0.05)，可能與試驗方法、治療療程短有關。PT代表凝血酶原時間，治療組干預后時間雖然延長，但無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，然而對照組中PT治療后差異存在顯著差異(P＜0.05)，提示對照組對延長PT時間無效，且縮短其時間，導致與對照組比較，治療組顯示差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，從某種程度上提示治療組在改善PT方面優(yōu)于對照組。故總體上，治療組在改善高凝狀態(tài)上優(yōu)于對照組。

綜上所述，本研究顯示，治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA、TT、Fib、D-D在清肺解毒湯干預后有顯著差異(P＜0.05)，同時在安全性方面優(yōu)于對照組(P＜0.05)。故清肺解毒湯治療本病，能明顯改善患兒免疫、凝血狀態(tài)，對預防并發(fā)癥、改善預后有積極意義，值得臨床推廣和使用。