黃永青,邵敏,徐紹俊,姜濤,陳慶真,汪欽生
1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510006 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510240 3.廣州市正骨醫(yī)院,廣東 廣州 510045
原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(Primary Osteoporosis,POP)在中醫(yī)歸屬于骨痿、骨痹范疇[1]?;颊卟粌H年齡偏大,而且以絕經(jīng)后5到10年的女性為主,這與其卵巢功能衰退、雌激素的分泌量驟降密切相關(guān)。筆者發(fā)現(xiàn),在此類患者中,包括男性患者,其主要臨床表現(xiàn)除了腰背部疼痛、駝背外,還常伴有腰膝酸軟、行走無力、動作遲鈍等腎虛表現(xiàn)。臨床上西藥的保守治療在目前治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的方案中仍具有核心地位。然而在長期的臨床實踐中,密固達、福善美[2]、雌激素等治療骨質(zhì)疏松癥的典型代表西藥雖有一定的療效,但其引發(fā)的副作用不容忽視。因此尋找更加安全、有效且經(jīng)濟效益較高的藥物,來為發(fā)病率日益升高的POP的治療開辟新路徑已是骨科醫(yī)學(xué)工作者探討的重要課題。補腎湯是邵敏用于治療腎虛型POP的多年經(jīng)驗方,筆者用之配合阿侖膦酸鈉片來治療腎虛型POP,取得較理想的效果,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選取2016年10月—2017年4月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的156例腎虛型原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者,按隨機數(shù)字表法將其分為治療組和對照組,每組88例。對照組:男31例,女57例;年齡55~75歲;病程1~10年,平均(6.4±2.1)年。治療組:男30例,女58例;年齡53~78歲;病程2~12年,平均(6.9±1.9)年。2組性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。1.2 診斷標準 參考中國老年學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會2014年制定的中國人骨質(zhì)疏松癥診斷標準[3]:以骨量減少、骨密度下降以及(或者)發(fā)生脆性骨折等為依據(jù),國內(nèi)專家推薦診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥應(yīng)以骨密度低于峰值骨量2個標準差(-2.0SD),或者骨量下降25%為基本依據(jù)。必須與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥相鑒別,臨床診斷時可參考患者的一般情況如年齡、性別,癥狀體征、實驗室檢查以及DR檢查等,對診治前患有其他相關(guān)疾病或長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等予以排除。
1.3 辨證標準 符合中醫(yī)腎虛型辨證標準:腰背部疼痛,腰腿酸軟無力,神疲乏力,活動遲緩,難以轉(zhuǎn)側(cè),伴有怕冷、手足膚溫偏低、少氣等陽虛型表現(xiàn);或伴有五心煩熱,脈細而數(shù)等陰虛癥狀。
1.4 納入標準 (1)符合上述診斷標準和辨證標準者;(2)在工作人員解釋本次試驗后自愿參加者;(3)在體質(zhì)及心理上能接受試驗藥物,并簽署知情同意書,保證完成療程者;(4)能信任參與本次試驗工作人員的患者。
1.5 排除標準 (1)5年內(nèi)有骨折病史的患者;(2)合并重要臟器如心、腦、肝、腎等嚴重疾病者,嚴重的消化系統(tǒng)疾病、嚴重的代謝性疾病患者;(3)過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镆阎煞葸^敏者,精神病患者,嚴重駝背畸形,殘疾喪失勞動力者;(4)實驗室檢查異常者:肝功能檢查、腎功能檢查、白細胞計數(shù)超出正常值范圍10%以上,血小板計數(shù)<80×109/L;(5)已知有酗酒史或藥物濫用史;(6)依從性不良者;(7)近1年內(nèi)使用防治骨質(zhì)疏松癥的藥物如雌激素、降鈣素和雙磷酸鹽等;(8)不符合上述診斷。
2.1 對照組 口服阿侖膦酸鈉片(商品名:福善美,杭州默沙東制藥有限公司,國藥準字J20130085),70mg/次,每周1次。因其生物利用率低的特性,注意要晨起吞服,同時飲用溫水200mL以上,服用后30min內(nèi)可坐或活動站立,期間不得臥床、不可進食。療程為6個月。
2.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合服用補腎湯,處方:列當(dāng)20 g,沙苑蒺藜、補骨脂各15 g,黃精、百合、功勞葉各10 g。周一至周五每天各1劑,周六日不予以服用。煎煮法:水500mL,浸沒中藥30min,用大火煮沸后文火煎至200mL;待適溫后令患者溫服,早晚各1次,飯后0.5 h服用。療程為6個月。
3.1 安全性觀察 在試驗完成時予清晨靜脈抽血,檢測患者的生化、肝功、腎功等指標,評估2組治療方案的安全性。
3.2 觀察指標 治療前和試驗完成階段各觀察1次。(1)骨痛:采用視覺模擬評分法(VAS)對患者的骨痛程度進行評價[4]:在12 cm×4 cm不透明卡片的兩面居中各做一0至10 cm的橫線,每1 cm為1個分級,0分為無痛,10分為無法承受的劇痛。給患者顯示的是只有首末兩點的一面,讓其根據(jù)自身疼痛程度在沒有刻度的橫線上標記,而另一面對應(yīng)位置的橫線有精確刻度,方便工作人員記錄,以此來判斷患者的疼痛評分。(2)骨量:用雙能X線骨密度儀(意大利,型號:GK99-UNIGAMMA X-RAYPLUS),測量腰椎第2~4椎體及右髖部各部位骨密度(BMD)的平均值。(3)DR影像:腰椎側(cè)位片及其他必要的X光片。3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 原始數(shù)據(jù)經(jīng)初步整理后,采用SPSS20.0進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料以(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以百分比(%)表示,采用χ2檢驗。
4.1 療效標準 腎虛型POP的療效判定[5],顯效:疼痛基本消失,且骨密度檢查顯示骨密度增加;有效:疼痛明顯緩解,骨密度檢查未見骨密度下降;無效:與治療前相比,在骨痛、骨密度等方面均無改善。
4.2 2組治療前后骨痛VAS評分比較 見表1。治療前,2組VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組VAS評分均顯著降低(P<0.01),且治療組的VAS評分低于對照組(P<0.05)。
表1 2組治療前后骨痛VAS評分比較(±s) 分
表1 2組治療前后骨痛VAS評分比較(±s) 分
與同組治療前比較,①P<0.01;與對照組治療后比較,②P<0.05
組 別治療組對照組n 88 88治療前5.14±1.02 5.17±1.25治療后1.73± 0.25①②2.32± 0.18①
4.3 2組治療前后BMD測量結(jié)果比較 見表2。治療前,2組各部位骨密度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組各部位骨密度均顯著提高(P<0.01),且治療組骨密度高于對照組(P<0.05)。
表2 2組治療前后BMD測量結(jié)果比較(±s) g/cm2
表2 2組治療前后BMD測量結(jié)果比較(±s) g/cm2
與治療前比較,①P<0.01;與對照組比較,②P<0.05
組 別治療組(n=88)對照組(n=88)時 間治療前治療后治療前治療后腰椎L2-L4 0.715±0.090 0.817±0.122①②0.727±0.117 0.788±0.146①Neck 0.652±0.022 0.703±0.106①②0.657±0.020 0.672±0.064①Wards三角區(qū)0.513±0.038 0.564±0.035①②0.504±0.041 0.528±0.022①Torch 0.577±0.020 0.626±0.059①②0.563±0.020 0.582±0.026①
4.4 2組臨床療效比較 見表3。治療組的總有效率為76.2%,對照組為69.3%,2組間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
表3 2組臨床療效比較 例(%)
4.5 2組DR影像結(jié)果比較 見圖1。完成6個月的試驗后,治療組與對照組的DR片:骨密度大多有所增強,骨骼透光度有程度不等的減低,骨皮質(zhì)未繼續(xù)變薄,骨小梁密度較用藥前增強及變得濃密,尤以治療組X光片為明顯。
圖1 2組DR影像結(jié)果比較
4.6 2組治療后相關(guān)實驗室檢查結(jié)果比較 見表4。治療后,2組血清中骨質(zhì)的相關(guān)指標鈣、磷,以及肝、腎功能的變化比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
表4 2組治療后相關(guān)實驗室檢查結(jié)果比較(±s)
表4 2組治療后相關(guān)實驗室檢查結(jié)果比較(±s)
項 目血鈣(Ca)(mmol/L)血磷(P)(mmol/L)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)(μ/L)尿素氮(BUN)(mmol/L)肌酐(CREA)(μmol/L)尿酸(UA)(μmol/L)治療組(n=88)2.31±0.11 2.28±0.20 13.67±4.85 4.37±1.59 64.31±11.09 290.94±78.21對照組(n=88)2.23±0.17 2.21±0.16 15.35±4.38 5.23±1.93 70.03±13.22 278.89±92.26
大多數(shù)學(xué)者認為,目前POP的發(fā)生機制是年齡大、絕經(jīng)等因素導(dǎo)致了破骨細胞對舊骨質(zhì)的吸收和破壞多于成骨細胞生成的新骨質(zhì)[1]。骨質(zhì)疏松并非只有骨質(zhì)疏松癥患者才有,它也是自然規(guī)律中必定發(fā)生的演變,因此必須積極對待。而對于POP患者,除了改變其生活方式,多接受日照等基礎(chǔ)治療,抗骨質(zhì)疏松藥物在治療POP中也至關(guān)重要。阿侖膦酸鈉主要是通過抑制破骨細胞的活性,骨吸收降低,以此來提高骨強度,減輕患者的骨痛[6]。阿侖膦酸鈉能降低POP患者的骨折發(fā)生率,長期服用后帶來的不良反應(yīng)也較少,相對安全[7]。因此可以肯定對照組采用阿侖膦酸鈉片治療POP的療效。而值得一提的是,口服阿侖膦酸鈉片的生物利用率較低,給藥時應(yīng)說明其服用的注意事項,降低不良反應(yīng)。
中醫(yī)學(xué)認為,腎主骨、生髓藏精。POP患者的骨骼生長代謝失衡,與其肝、腎等多個臟腑相關(guān),而以腎虛為主。腎精越趨于充盛飽滿,則全身骨骼生長代謝的進程越趨于正常。而當(dāng)人體腎臟虧虛,骨髓不充,新骨生成彌補不了舊骨的丟失,則骨質(zhì)日漸脆弱疏松,骨的強度不夠,起不到應(yīng)有的支撐作用。而筋骨關(guān)系緊密,POP不僅骨骼松脆,還因其骨痛、骨細微骨折等不利肢體活動的因素而影響了骨骼周圍的筋肉、神經(jīng)等。肝所主的“筋”,也會因為肝的氣血虧虛,馳張不韌而運動遲緩。因此對于原發(fā)性骨質(zhì)疏松的辨證施治,應(yīng)從調(diào)理肝腎入手,補益肝腎,滋陰清熱,補腎益精,補血益氣。
自擬補腎湯由列當(dāng)、沙苑蒺藜、補骨脂、黃精、功勞葉、百合組成,主補肝腎、疏肝活血。方中列當(dāng)味甘、咸,性溫,甘補而咸入腎,能補腎益精、強筋骨,列當(dāng)提取物富含麥角甾苷,能抗疲勞和增強免疫,具有性激素樣效果[8];沙苑蒺藜即沙苑子,其提取物含沙苑子甙,有固精補腎養(yǎng)肝之效[9];性味溫澀的補骨脂長于補陽強腰,收澀固精,此外尚有雌激素樣作用,能促進骨髓造血,調(diào)節(jié)骨轉(zhuǎn)換中骨的吸收與生成的占比[10]。黃精中的多糖類提取物能夠上調(diào)大鼠骨形成蛋白(BMP)的表達,并抑制反應(yīng)骨吸收的抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)的表達,因此能預(yù)防POP的發(fā)生[11]。有相關(guān)報道表明,黃精也能促進骨折愈合,可用于治療骨質(zhì)疏松性骨折,改善腎虛型POP的癥狀體征[12]。功勞葉可入肝腎,正如《中國藥植志》曰:“補肝腎,健腰膝”,且有利于提高病人體內(nèi)性激素的含量,抑制骨質(zhì)吸收和促進骨質(zhì)形成,可用于肝腎不足之骨痹。百合理脾健胃,寧心安神,磷含量豐富,有利于病人體內(nèi)磷元素的平衡。諸藥合用,補腎為主,兼顧肝臟,相得益彰,既平衡病人體內(nèi)磷鈣含量,又增強機體代謝力,延緩了骨質(zhì)的丟失,對腎虛型POP的療效可觀。
本研究顯示,腎虛型POP的整體療效,治療組高于對照組,2組比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。治療過程中分析2組的癥狀改變發(fā)現(xiàn),治療組的骨痛明顯緩解,患者對治療后的日常生活相對滿意。且聯(lián)合治療后治療組四個部位的骨密度的上升比對照組高(P<0.05),說明補腎湯對腰椎部位的骨質(zhì)疏松和股骨三個部位的骨量減少療效明顯。且其安全性觀察結(jié)果也顯示,治療組在血清鈣、磷、肝腎功能等方面無不良影響。綜上,本補腎中藥方配合阿侖膦酸鈉片醫(yī)治腎虛型POP的療效顯著、確切、安全,值得推行。
筆者認為,補腎湯治療腎虛型POP的作用機制可從以下幾方面進行探討:①促進成骨細胞的增殖分化;②抑制破骨細胞的活性或是誘導(dǎo)其凋亡,降低骨吸收在骨代謝中的占比;③雌激素樣作用。補腎湯具有防治骨丟失、促進骨形成作用,能維持、甚至提高骨密度,增強骨生物力學(xué)。這與中醫(yī)學(xué)“腎主骨、髓生骨”的理論是相近的。但鑒于本次觀察病例數(shù)仍有所不足,仍需更多的病例觀察和更加深入完善的實驗來提供全面的循證依據(jù)。