周麗波，潘友珍，鄭振麟，楊艷黎

上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院肛腸科，上海 200135

肛周膿腫是一類常見的肛腸疾病，由于肛門直腸周圍間隙軟組織發(fā)生急慢性化膿性感染形成[1]。根據(jù)膿腫發(fā)生的病位可分為肛提肌下膿腫(低位膿腫)和肛提肌上膿腫(高位膿腫)。目前手術(shù)切開引流是肛周膿腫治療最主要的方法。相關(guān)研究證實(shí)，膿腫引流后敞開傷口更有利于愈合，并且可減輕疼痛[2]。臨床中因病變部位多侵及括約肌，肛周膿腫切口往往較大、較深，術(shù)后損傷較大，加上糞便刺激，極易并發(fā)肛門疼痛、水腫及滲出較多等，故術(shù)后換藥周期長(zhǎng)，創(chuàng)面愈合慢，給患者身心和經(jīng)濟(jì)上都造成了極大的負(fù)擔(dān)。如何使肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面更快愈合、減少患者痛苦是臨床亟待解決的問題。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年12月—2016年6月本科室熱毒熾盛型肛周膿腫住院行切開引流術(shù)(低位肛周膿腫行切開引流術(shù)，高位肛周膿腫行膿腫切開置管或掛線引流術(shù))后患者60例作為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組及對(duì)照組各30例。治療組男26例，女4例；平均年齡(47.57±15.01)歲；恥骨直腸肌以下膿腫24例，恥骨直腸肌以上膿腫6例。對(duì)照組男27例，女3例；平均年齡(43.30±13.14)歲；恥骨直腸肌以下膿腫28例，恥骨直腸肌以上膿腫2例。2組性別、年齡、膿腫位置等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《外科學(xué)》[3]中肛門直腸周圍膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]擬定為熱毒熾盛證。癥見：肛門腫痛劇烈，可持續(xù)數(shù)日，痛如雞啄，夜寐不安，伴有惡寒發(fā)熱，口干便秘，小便困難，肛周紅腫，按之有波動(dòng)感或穿刺有膿，舌紅，苔黃，脈弦滑。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)；患者或家屬知情同意。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除合并有其他肛門直腸疾病、嚴(yán)重系統(tǒng)性

疾病及傳染性疾病者，對(duì)實(shí)驗(yàn)藥物過(guò)敏者。

2 治療方法

2組患者均已行肛周膿腫切開引流術(shù)：低位膿腫行切開引流術(shù)，高位膿腫行膿腫切開置管或掛線引流術(shù)。

2.1 對(duì)照組 予常規(guī)基礎(chǔ)治療。術(shù)后控制大便24 h，術(shù)后第1天起每天大便后應(yīng)用百克瑞殺菌紗布[上海高科生物工程有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2005第3641528號(hào)]填塞創(chuàng)面換藥1次，換藥前采用自擬痔科外洗方(處方：椿皮、地榆、苦楝皮、石榴皮各30 g，由本院中藥房統(tǒng)一制備)熏洗肛門1次，睡前或第2次大便后熏洗肛門1次，每天熏洗2次；術(shù)后當(dāng)天起給予靜脈滴注敏感抗生素，肛周膿腫治療常規(guī)劑量靜脈滴注3天。

2.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服自擬消腫潰癰簡(jiǎn)方(飲片由上海養(yǎng)和堂有限公司提供)。處方：金銀花、紫花地丁、黃芪各30 g，水牛角、皂角刺、桃仁、薏苡仁、甘草各10 g，赤芍、桃仁各12 g，蒲公英15 g。水煎成200mL，每天1劑，分早晚2次服。

7天為1療程，2組均連續(xù)治療2療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①術(shù)后3天、7天視覺疼痛模擬評(píng)分(VAS)。0代表完全無(wú)痛，10代表疼痛最劇烈，由患者根據(jù)自己的主觀評(píng)估，在標(biāo)尺上面標(biāo)出最能表達(dá)疼痛強(qiáng)度的相應(yīng)位置。標(biāo)尺背面有0～10數(shù)字的視覺模擬評(píng)分尺，醫(yī)生記錄患者標(biāo)示位置在背面的相應(yīng)分?jǐn)?shù)，作為疼痛評(píng)分值。②術(shù)后3天、7天、14天創(chuàng)面滲出評(píng)分。量少：滲液未滲透1塊紗布，記0分；量中等：滲液滲透1塊紗布，記1分；量多：滲液滲透超過(guò)2塊紗布及以上，記2分。③術(shù)后3天、7天肛周水腫評(píng)分[5]：0分：無(wú)水腫；1分：輕度水腫(水腫距手術(shù)切緣＜0.5 cm，高出皮膚＜0.5 cm)；2分：中度水腫(水腫距手術(shù)切緣0.5～1.0 cm，高出皮膚0.5～1.0 cm)；3分：重度水腫(水腫距手術(shù)切緣＞1.0 cm，高出皮膚＞1.0 cm)。④創(chuàng)面愈合時(shí)間。愈合標(biāo)準(zhǔn)為：創(chuàng)面平齊，表皮爬行，剩余創(chuàng)面寬度＜2mm。⑤2組臨床療效。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]擬定。痊愈：創(chuàng)面上皮完全覆蓋，疤痕堅(jiān)實(shí)，肛周觀察創(chuàng)面未再發(fā)生潰爛；顯效：創(chuàng)面上皮縮小≥75%，癥狀緩解，肉芽組織新鮮；有效：25%≤創(chuàng)面上皮縮?。?5%，癥狀緩解，肉芽組織較新鮮；無(wú)效：創(chuàng)面雖較前新鮮，但縮?。?5%，肉芽生長(zhǎng)很少，癥狀未完全緩解。

4.2 2組術(shù)后第3天、第7天VAS評(píng)分比較 見表1。治療3天、7天后，治療組術(shù)后第3天、第7天VAS評(píng)分均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組術(shù)后第3天、第7天VAS評(píng)分比較[Md(QR)] 分

4.3 2組術(shù)后第3天、第7天創(chuàng)面水腫評(píng)分比較 見表2。治療3天、7天后，治療組術(shù)后第3天、第7天創(chuàng)面水腫評(píng)分均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.4 2組術(shù)后第3天、第7天、第14天創(chuàng)面滲出評(píng)分比較見表3。治療3天、7天、14天后，治療組術(shù)后第3天、第7天、第14天創(chuàng)面滲出評(píng)分均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.5 2組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 見表4。治療后，治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.6 2組臨床療效比較 見表5。隨訪2周，2組臨床療效比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組術(shù)后第3天、第7天創(chuàng)面水腫評(píng)分比較[Md(QR)]分

表3 2組術(shù)后第3天、第7天、第14天創(chuàng)面滲出評(píng)分比較[Md(QR)] 分

表4 2組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較(±s) 天

表4 2組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較(±s) 天

組 別治療組對(duì)照組n 30 30愈合時(shí)間23.00±2.97 26.77±4.03 P值0.000

表5 2組臨床療效比較 例(%)

5 討論

肛周膿腫屬于中醫(yī)學(xué)肛癰范疇，多因飲食不節(jié)、過(guò)食辛辣厚味，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生、熱毒結(jié)聚而成；或者由于肌膚損傷，感染毒邪，瘀血凝滯，血敗肉腐、經(jīng)絡(luò)阻塞引起。濕熱毒邪下注肛門，氣滯血瘀，郁久化熱，蒸釀成膿是發(fā)病的主要機(jī)制。肛周膿腫術(shù)后的基本病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)，主要的病理產(chǎn)物為血、毒、瘀、虛。膿腫術(shù)后因筋肉損傷，氣血運(yùn)行受阻，加之肛門部位特殊，創(chuàng)面易受到糞便污染，不斷有邪毒侵襲，致使火熱邪毒凝結(jié)，氣血瘀滯，不通則痛；津液外溢，則創(chuàng)緣硬結(jié)不散、水腫不消，治療原則應(yīng)為清熱解毒、涼血活血、軟堅(jiān)散結(jié)。消腫潰癰方是上海浦東新區(qū)名中醫(yī)潘友珍主任基于以上基本理論，在其20多年臨床實(shí)踐中，博采眾長(zhǎng)，在仙方活命飲及五味消毒飲基礎(chǔ)上加減而成，針對(duì)肛周膿腫術(shù)后熱毒凝結(jié)、氣血瘀滯病機(jī)而設(shè)，適用于膿腫各個(gè)階段尤其是膿腫潰后期。通過(guò)前期臨床10余年的臨床實(shí)踐及一定樣本的臨床研究，筆者發(fā)現(xiàn)本方能縮短患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間，減輕患者的痛苦，且療效顯著，其作用機(jī)制或與早期活化創(chuàng)面巨噬細(xì)胞，加速創(chuàng)面愈合相關(guān)。

消腫潰癰方組成為金銀花、蒲公英、野菊花、紫花地丁、水牛角、皂角刺、當(dāng)歸、赤芍、白芷、乳香、沒藥、桃仁、薏苡仁、陳皮、黃芪、天花粉、甘草。方中金銀花為君藥，甘涼輕清氣浮，清熱解毒，既能解氣分之熱毒，又能清血分之熱毒，芳香透達(dá)，疏解風(fēng)熱，前人稱之為治癰圣藥；穿山甲、皂角刺、白芷通行經(jīng)絡(luò)、軟堅(jiān)潰膿為臣；紫花地丁、蒲公英、野菊花消瘡毒、散結(jié)熱，為治療疔瘡癰癤的要藥，共為佐藥；當(dāng)歸、赤芍、乳香、沒藥、桃仁亦為佐藥，功在活血散瘀止痛；薏苡仁健脾祛濕、清熱排膿，天花粉清熱生津，消腫排膿，黃芪具有升陽(yáng)舉陷、益衛(wèi)固表、托毒生肌等功效，有“血中之氣藥”“瘡家之圣藥”之稱，尤適用于術(shù)后創(chuàng)面腐脫新生階段；甘草為使藥，助清熱解毒并調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱解毒、活血止痛、消腫潰癰、透膿散結(jié)、生肌收口之功，使?jié)⒍摳辞逭吒撔律礉⒍步Y(jié)腫痛者結(jié)散腫消，屢試屢驗(yàn)。同時(shí)，刀潰后仍用水牛角、皂角刺等透膿之品是本方的精妙所在。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，兩藥具有“有膿期透膿，無(wú)膿期潰堅(jiān)”的顯著功效。消腫潰癰簡(jiǎn)方是本科室潘友珍主任在消腫潰癰方基礎(chǔ)上保留精髓，化裁而來(lái)。消腫潰癰簡(jiǎn)方組成為金銀花、蒲公英、紫花地丁、水牛角、皂角刺、當(dāng)歸、赤芍、桃仁、薏苡仁、黃芪、甘草。本方保留原方君藥金銀花，清氣分、血分之熱毒，疏散風(fēng)熱；保留臣藥中的要藥水牛角，共奏通行經(jīng)絡(luò)、軟堅(jiān)潰膿之功；保留佐藥中的蒲公英及紫花地丁，清熱解毒、消癰散結(jié)；保留當(dāng)歸、赤芍及桃仁活血散瘀止痛，保留薏苡仁健脾祛濕、清熱排膿，黃芪托毒排膿，斂瘡生肌，甘草為使藥，助清熱解毒并調(diào)和諸藥。保留下來(lái)的諸藥仍很好的達(dá)到了清熱解毒、活血止痛、消腫潰癰、透膿散結(jié)、生肌收口之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，金銀花主要有效成分為綠原酸，其活性成分具有多種藥理作用，主要表現(xiàn)在其抑菌抗病毒、抗腫瘤、免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)等方面[6]。趙良忠等[7]研究證明，金銀花提取物對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、枯草桿菌、青霉、黃曲霉和黑曲霉均有抑制作用；周秀萍等[8]實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明服用金銀花后能顯著提高巨噬細(xì)胞吞噬率及吞噬指數(shù)，增強(qiáng)機(jī)體的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，以及增強(qiáng)輔助性T細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素-2、干擾素-γ、腫瘤壞死因子-α的能力，顯著增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能。蒲公英有較強(qiáng)的抗菌、抗毒素、抗炎、解熱作用[9]。蒲公英的水煎劑對(duì)肺炎雙球菌、腦膜炎球菌、白喉?xiàng)U菌、大腸埃希菌、白色念珠菌、變形桿菌、痢疾桿菌及綠膿桿菌亦有較強(qiáng)抑制作用[10]。

本研究結(jié)果表明，術(shù)后治療組第3天、第7天的創(chuàng)面疼痛、水腫、滲出評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，術(shù)后第14天，治療組已無(wú)明顯的創(chuàng)面滲出；治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間亦顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)；術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。說(shuō)明基于中醫(yī)病因病機(jī)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理學(xué)研究對(duì)消腫潰癰方這一名醫(yī)驗(yàn)方進(jìn)行精簡(jiǎn)，篩選的出有效方劑消腫潰癰簡(jiǎn)方能夠明顯減輕肛周膿腫術(shù)后肛周疼痛、創(chuàng)面水腫及創(chuàng)面滲出等并發(fā)癥，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，加速創(chuàng)面愈合，對(duì)熱毒熾盛型肛周膿腫術(shù)后的創(chuàng)面愈合有很好的治療效果。