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        利妥昔單抗聯(lián)合真武湯治療狼瘡性腎炎臨床觀察

        2018-09-04 09:26:30劉飛張紅霞席春生王謹涵
        新中醫(yī) 2018年9期
        關(guān)鍵詞:真武湯補體腎炎

        劉飛,張紅霞,席春生,王謹涵

        1.中國人民解放軍蘭州總醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050;2.中國人民解放軍第一醫(yī)院,甘肅 蘭州 730030

        狼瘡性腎炎是指系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)合并雙腎不同病理類型的免疫性損害,同時伴有明顯腎臟損害的一種疾病。免疫復(fù)合物(IC)產(chǎn)生并沉淀在腎臟是狼瘡性腎炎的主要病理機制。中醫(yī)學(xué)認為,人體正氣不足是狼瘡性腎炎發(fā)生的內(nèi)部病因,外邪侵入、勞累過度、濕熱濁毒、飲食不規(guī)律等是重要外因。本研究筆者在利妥昔單抗治療基礎(chǔ)上加用真武湯治療狼瘡性腎炎,并與單純使用利妥昔單抗治療進行比較,結(jié)果報道如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 選取2015年8月—2017年8月在中國人民解放軍蘭州總醫(yī)院腎內(nèi)科治療的51例狼瘡性腎炎患者為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為觀察組26例和對照組25例。觀察組年齡20~63歲,平均(33.45±15.02)歲;病程6月~12年,平均(50.36±49.41)月。對照組年齡19~63歲,平均(34.44±13.05)歲;病程6月~14年,平均(54.22±51.30)月。2組年齡、病程等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 在確診SLE情況下[1],出現(xiàn)連續(xù)蛋白尿(24 h尿蛋白定量>0.5 g,或>+++)或者出現(xiàn)管型尿,就可以將其判斷為狼瘡性腎炎。應(yīng)注意避免誤診為原發(fā)性腎小球腎炎,應(yīng)多次檢查血清抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA抗體(抗dsDNA抗體)、抗Sm抗體等鑒別診斷。

        1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考脾腎陽虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥:面部四肢浮腫,畏寒肢冷,腰膝冷痛,夜尿清長。次癥:面色無華,脘腹脹滿,納少,便溏,泄瀉。舌脈:舌淡胖、苔白,脈沉細弱。

        1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn);②初次接受治療;③無心血管、精神性、風(fēng)濕性疾??;④同意參與本研究。

        1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他病因引起的腎臟損害;②不嚴格服從醫(yī)囑者;③治療前3月內(nèi)服用過影響腎功能指標(biāo)的藥物者;④嚴重心血管疾病,精神病史患者;⑤對本研究服用藥物過敏或不能耐受者。

        2 治療方法

        2.1 對照組 給予利妥昔單抗注射液(上海羅氏制藥有限公司)治療,每周1次,每次375mg/m2(患者體表面積),用0.9%生理鹽水或5%葡萄溶液稀釋為1mg/mL使用,共治療4次。

        2.2 觀察組 在對照組用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合真武湯治療,處方:茯苓、白芍、生姜、附子各9 g,白術(shù)6 g。加1 L水,大火熬制成500mL,過濾掉藥渣,涼至室溫服用,早中晚各服1次,共用藥1月。

        3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

        3.1 觀察指標(biāo) ①檢測患者治療前后血肌酐(SCr)、血紅蛋白(Hb)、24 h尿蛋白定量及血清白蛋白;②檢測患者治療前后C3、C4補體含量;③對比分析2組抗dsDNA抗體陽性率;④記錄患者治療前后紅細胞沉降率(ESR)和血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平;⑤對比分析2組臨床療效。

        3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

        4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[2]完全緩解(CR):尿蛋白定量<0.2 g/24 h,尿沉渣無異常,血清白蛋白和SCr無異常;部分緩解(PR):以下條目滿足其中任何1條:治療前SCr>130μmol/L的患者治療后<130μmol/L;或在腎臟無明顯損害情況下24 h尿蛋白下降到開始的50%,且白蛋白≥30 g/L;未緩解(NR):以下條目任意滿足1條:治療前SCr>130μmol/L的患者治療后未能緩解甚至加重,24 h尿蛋白持續(xù)>2 g。

        4.2 2組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。治療前,2組SCr、Hb、尿蛋白定量及血清白蛋白水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組SCr及尿蛋白定量水平均較治療前降低(P<0.05),Hb及血清白蛋白水平均較治療前升高(P<0.05);觀察組SCr及尿蛋白定量水平低于對照組(P<0.05),Hb及血清白蛋白水平均高于對照組(P<0.05)。

        表1 2組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

        表1 2組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

        與同組治療前比較,①P<0.05;與對照組治療后比較,②P<0.05

        觀察指標(biāo)SCr(μmol/L)Hb(g/L)尿蛋白定量(g/24 h)血清白蛋白(g/L)時 間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組(n=26)127.40±37.26 95.40± 32.46①②96.70±18.35 110.60± 16.64①②4.81±2.84 1.61± 0.85①②24.50±10.56 37.60± 12.33①②對照組(n=25)128.30±36.55 96.26± 33.61①95.40±16.45 102.00± 19.41①4.83±2.65 2.63± 1.11①23.40±11.33 29.40± 11.38①

        4.3 2組治療前后C3及C4補體含量比較 見表2。治療前,2組C3及C4補體含量比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組C3及C4補體含量均較治療前提升(P<0.05),觀察組C3及C4補體含量多于對照組(P<0.05)。

        表2 2組治療前后C3及C4補體含量比較(±s) g/L

        表2 2組治療前后C3及C4補體含量比較(±s) g/L

        與同組治療前比較,①P<0.05;與對照組治療后比較,②P<0.05

        組 別對照組觀察組n C3 C4 25 26治療前0.37±0.14 0.39±0.17治療后0.65± 0.14①0.73± 0.16①②治療前0.08±0.01 0.08±0.02治療后0.14± 0.02①0.15± 0.02①②

        4.4 2組治療前后抗dsDNA抗體陽性率比較 見表3。治療前,2組抗dsDNA抗體陽性率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>

        0.05)。治療后,觀察組抗dsDNA抗體陽性率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

        表3 2組治療前后抗dsDNA抗體陽性率比較 例(%)

        4.5 2組治療前后ESR、CRP水平比較 見表4。治療前,2組ESR、CRP水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后,2組ESR、CRP水平均較治療前降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組ESR、CRP水平均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

        表4 2組治療前后ESR、CRP水平比較(±s)

        表4 2組治療前后ESR、CRP水平比較(±s)

        與同組治療前比較,①P<0.05;與對照組治療后比較,②P<0.05

        組 別對照組觀察組n ESR(mm/1h) CRP(mg/L)25 26治療前64.9±26.8 65.1±27.4治療后50.4± 19.2①39.3± 18.7①②治療前86.8±31.5 87.7±30.4治療后20.4± 10.1①7.4± 3.8①②

        4.6 2組臨床療效比較 見表5。觀察組總有效率65.4%,對照組總有效率40.0%,2組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

        表5 2組臨床療效比較 例(%)

        5 討論

        狼瘡性腎炎是SLE的腎臟方面損害,多見于青年女性,危險系數(shù)較高。中醫(yī)學(xué)中雖然沒有明確提出狼瘡性腎炎的概念,其發(fā)病機制主要是由腎精虧損所致的肝腎陰虛,熱毒入侵引起的血熱瘀毒,脾腎陽虛以及寒濕入侵形成的濕阻血瘀。中醫(yī)學(xué)認為,個人體質(zhì)因素導(dǎo)致人體正氣不足是狼瘡性腎炎發(fā)生的內(nèi)部病因。外邪侵入、勞累過度、濕熱濁毒、飲食不規(guī)律等是重要外因。病機分為正氣不足、風(fēng)濕外感與內(nèi)擾、濕瘀交阻、陰虛熱毒、邪毒伏藏幾種。臨床需要根據(jù)證型不同給予對證治療。

        本研究觀察組所用真武湯由茯苓、芍藥、白術(shù)、生姜、附子五味中藥組成,主治脾腎陽虛之證。全方以附子為君藥,用之溫腎助陽,以化氣行水,臣以茯苓、白術(shù),利水滲濕、健脾,使邪從小便去;白芍利小便以行水氣;生姜具有溫中散寒的作用,為佐。以往研究表明真武湯有助于緩解腎臟損害[3]。利妥昔單抗注射液是最先研發(fā)出應(yīng)用于臨床的CD20+單克隆抗類藥物,可減少自身抗體的產(chǎn)生,影響T細胞功能,廣泛用于CD20+的一些自身免疫性疾病的治療[4]。在以往研究中,利妥昔單抗治療狼瘡性腎炎取得顯著療效,與真武湯聯(lián)合運用于狼瘡性腎炎治療效果更好。

        狼瘡性腎炎最致命的地方在于對患者腎臟的損害,若能夠根據(jù)早期腎功能指標(biāo)判斷其腎臟損害,就可做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。因此,早期腎功能相關(guān)指標(biāo)的檢測顯得尤為重要,另外SLE的發(fā)病機制多為自身免疫,產(chǎn)生大量自身抗體相關(guān),因此對相關(guān)免疫指標(biāo)的檢測也必不可少。同時,狼瘡性腎炎也是一種炎癥性疾病,檢測相關(guān)炎癥指標(biāo)也是有必要的。本研究結(jié)果顯示,與對照組相比,治療后觀察組尿蛋白、SCr指標(biāo)水平降低更明顯(P<0.05),血清白蛋白、Hb含量增加更明顯(P<0.05),表明觀察組能夠更有效改善腎功能,保護患者腎臟。與對照組相比,觀察組抗dsDNA抗體陽性率下降更明顯(P<0.05),C3、C4補體的含量明顯提高(P<0.05),表明觀察組可以更有效地調(diào)節(jié)自身免疫,增加患者對補體的敏感性;與對照組相比,觀察組ESR和CRP水平降低更明顯(P<0.05),表明觀察組可更有效地減少炎癥因子的產(chǎn)生。觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),說明在利妥昔單抗注射液治療基礎(chǔ)上聯(lián)合真武湯能夠更好地治療狼瘡性腎炎。

        綜上所述,在利妥昔單抗治療基礎(chǔ)上加用真武湯治療狼瘡性腎炎比單用利妥昔單抗治療效果更佳。但由于本研究納入病例數(shù)少,聯(lián)合用藥對腎功能的保護機制仍有待進一步研究。

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