鄭海波

浙江省溫嶺市中醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 溫嶺 317500

不穩(wěn)定型心絞痛(Unstable angina，UAP)是臨床較常見(jiàn)的冠心病急性心臟事件，通常系由于患者的冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化而導(dǎo)致進(jìn)行性冠狀動(dòng)脈狹窄，出現(xiàn)管腔變窄或閉塞進(jìn)而動(dòng)脈阻力急劇上升、冠狀動(dòng)脈供血不足等，臨床主要表現(xiàn)為胸悶、出汗、惡心、嘔吐、心絞痛、呼吸困難等，如未及時(shí)處理有可能危及生命[1～3]。近年來(lái)，中醫(yī)藥輔助治療心血管疾病發(fā)揮了極其重要的作用，筆者對(duì)罹患冠心病UAP的患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上辨證使用益氣活血通絡(luò)湯，收效甚佳，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年8月—2017年7月本院收治的不穩(wěn)定型心絞痛患者96例，根據(jù)入院順序隨機(jī)分2組各48例。對(duì)照組男26例，女22例；年齡46～75歲，平均(65.1±9.6)歲；初發(fā)型勞累性心絞痛21例，惡化勞累性心絞痛13例，自發(fā)性心絞痛9例，變異性心絞痛5例。治療組男25例，女23例；年齡45～75歲，平均(64.9±9.4)歲；初發(fā)型勞累性心絞痛23例，惡化勞累性心絞痛12例，自發(fā)性心絞痛7例，變異性心絞痛6例。2組性別、年齡、疾病類(lèi)型等臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)胸痛、心絞痛等癥狀，休息一段時(shí)間后癥狀消失的患者；持續(xù)時(shí)間超過(guò)1個(gè)月者；經(jīng)心肌損傷標(biāo)志物、心電圖等檢查確診為不穩(wěn)定型心絞痛者。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 符合中醫(yī)證型：氣虛血瘀證，癥見(jiàn)胸部憋悶，刺痛、絞痛，固定不移，心悸自汗，氣短乏力，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細(xì)澀或結(jié)代。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證型；年齡40～80歲，男女不限；患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者具有知情同意權(quán)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 患急性心肌梗死、重度心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、肺性腦病、惡性腫瘤、心源性休克、疾病終末期，合并其他臟器衰竭；血壓＞180/110mmHg；半年內(nèi)有腦梗死史、腦出血史，已行機(jī)械通氣未得到良好控制者。

2 治療方法

2組患者均常規(guī)給予藥物進(jìn)行治療，涉及的藥物主要包括硝酸異山梨酯片(山西云鵬制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14020799，規(guī)格：5mg)、硝酸甘油(北京益民藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J11021022，規(guī)格：0.5mg)、阿司匹林腸溶片(Bayer Health Care Manufacturing S.r.l.，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格：100mg)、苯磺酸氨氯地平(南通華山藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030576，規(guī)格：5mg)，藥物用法用量參照說(shuō)明書(shū)，可根據(jù)患者實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整。

治療組則根據(jù)患者的實(shí)際情況，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上辨證使用益氣活血通脈湯，處方：黃芪、山楂各30 g，丹參、人參、徐長(zhǎng)卿、赤芍、柴胡、牛膝、三七(粉)各15 g，紅花、當(dāng)歸、桃仁、甘草各10 g，冰片3 g。如出現(xiàn)失眠多夢(mèng)、腰膝酸軟等癥狀，加麥冬、五味子各15 g；如出現(xiàn)胸脘滿(mǎn)悶、頭昏神滯等癥狀，加法半夏、陳皮各10 g。每天1劑，加適量的水煎煮2次，取藥汁約400mL，分早、晚2次服用。

2組均連續(xù)治療4周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)2組主要臨床指標(biāo)變化、心絞痛發(fā)生頻次、肝腎功能變化及不良反應(yīng)等。晨起空腹外周血采集，采用免疫比濁法檢測(cè)2組C-反應(yīng)蛋白(CRP)，采用ELISA檢測(cè)方法測(cè)定2組血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中療效判定標(biāo)準(zhǔn)分為顯效、有效和無(wú)效。顯效：臨床癥狀消失，心電圖恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀明顯減輕，心電圖明顯改善；無(wú)效：臨床癥狀及心電圖未改善甚至加重。臨床總有效率為顯效例數(shù)、有效例數(shù)之和與總例數(shù)比值的百分率。

4.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。經(jīng)治療后，對(duì)照組臨床總有效率為70.8%，觀察組臨床總有效率為85.4%，2組臨床總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量比較 見(jiàn)表2。治療前，2組患者每周心絞痛發(fā)作次，每日硝酸甘油用量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。經(jīng)治療后，2組患者臨床癥狀明顯改善，每周心絞痛發(fā)作次，每日硝酸甘油用量與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組每周心絞痛發(fā)作次，每日硝酸甘油用量與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量比較(±s)

表2 2組心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量比較(±s)

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對(duì)照組(n=48)觀察組(n=48)時(shí) 間治療前治療后治療前治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)(次/周)8.32±1.96 2.98±1.34①8.74±1.68 1.02±0.46①②硝酸甘油用量(mg/天)10.21±2.01 4.86±1.14①10.35±2.05 1.08±0.52①②

4.4 2組治療前后血清中CRP、TNF-α、IL-6水平比較 見(jiàn)表3。治療前，2組患者血清中TNF-α、CRP、IL-6水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；經(jīng)治療后，2組患者血清中TNF-α、CRP、IL-6水平與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組血清中TNF-α、CRP、IL-6水平與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組治療前后血清中CRP、TNF-α、IL-6水平比較(±s)

表3 2組治療前后血清中CRP、TNF-α、IL-6水平比較(±s)

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對(duì)照組(n=48)觀察組(n=48)時(shí) 間治療前治療后治療前治療后CRP(mg/L)2.89±0.81 1.86± 0.45①2.93±0.83 1.24± 0.37①②TNF-α(mol/mL)24.52±11.96 9.27±2.11①24.73±11.87 4.86±1.96①②IL-6(μg/L)53.65±16.52 36.25±12.27①54.17±15.97 20.72± 9.52①②

5 討論

冠心病UAP通常是指介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的疾病，患者常因體力活動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)等導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈缺血，進(jìn)而引發(fā)心肌細(xì)胞嚴(yán)重缺血、缺氧而出現(xiàn)各種臨床癥狀，如胸悶、出汗、惡心、嘔吐、心絞痛、呼吸困難等[6]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，冠心病UAP發(fā)病機(jī)制主要系由于冠狀動(dòng)脈已出現(xiàn)嚴(yán)重的病變，如動(dòng)脈粥樣硬化等，冠狀動(dòng)脈血管出現(xiàn)痙攣、內(nèi)皮損傷等，進(jìn)而誘發(fā)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，形成斑塊而使血管被阻塞或出現(xiàn)狹窄而缺血、缺氧等[7]。臨床治療UAP的關(guān)鍵是最大程度的減輕心肌細(xì)胞損傷，較少心肌梗死范圍，阻止血栓形成及改善局部微循環(huán)等，目前臨床常規(guī)治療藥物有肝素、阿司匹林、硝酸甘油等，部分患者可獲得較好的臨床治療效果，但仍存在一定的缺陷，如部分患者臨床癥狀不能有效控制或出現(xiàn)耐藥性，嚴(yán)重影響臨床療效[8]。

近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道了輔助使用中醫(yī)藥治療UAP且獲得了令人滿(mǎn)意的臨床效果[9～10]，中醫(yī)藥治療UAP已成為臨床常用的治療方案之一。傳統(tǒng)中醫(yī)將UAP歸屬為胸痹的范疇，認(rèn)為其與血瘀、氣滯、痰濁等有一定的關(guān)系，中醫(yī)藥對(duì)本病具有獨(dú)特的臨床優(yōu)勢(shì)，可有效防止血栓的形成，本研究納入患者為氣虛血瘀證，臨床治療以益氣、活血、通脈為要點(diǎn)。筆者在常規(guī)治療UAP的基礎(chǔ)上辨證使用益氣活血通脈湯，該方由黃芪、山楂、丹參、人參、徐長(zhǎng)卿、赤芍等十四味藥材組成，方中的黃芪具有益氣固表、利水消腫的作用，山楂具有消食化滯、活血化痰的功效，人參具有大補(bǔ)元?dú)狻⒎稣钚暗淖饔?，徐長(zhǎng)卿具有祛風(fēng)止痛、溫經(jīng)通絡(luò)的作用，赤芍具有清熱涼血、散瘀止痛等作用，甘草則具有益氣健脾等作用，諸藥合用，協(xié)同發(fā)揮益氣活血通脈的功效。益氣活血通脈湯中的活性成分具有舒張血管平滑肌、改善血管內(nèi)皮功能、解除血管痙攣、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加心肌供氧量、改善心肌供血等作用，可顯著改善UAP患者的臨床癥狀而有效發(fā)揮抗心絞痛作用。

炎癥反應(yīng)在冠心病UAP疾病易損斑塊的發(fā)生、演變及破裂過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用，炎癥因子是冠心病UAP疾病中的主要影響因素。王燕等[11]研究發(fā)現(xiàn)TNF-α、CRP、IL-6作為一個(gè)促炎癥因子，會(huì)增加斑塊的易損性，具有促進(jìn)血管內(nèi)皮損傷的作用。

筆者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上根據(jù)患者的實(shí)際情況辯證使用益氣活血通絡(luò)湯，患者心絞痛次數(shù)顯著減少，硝酸甘油使用量明顯降低，臨床癥狀快速消失，血清中TNF-α、CRP、IL-6水平明顯下降，表明該治療方案用于輔助治療UAP具有較好的臨床效果，有一定的臨床推廣價(jià)值。