趙海軍

渭源縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，甘肅 渭源 748200

冠心病是冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化改變導(dǎo)致血管管腔變狹窄，血流量下降，心肌無(wú)法得到充足的血液供應(yīng)，血氧供給不足，導(dǎo)致心功能異常[1]。糖尿病、高血壓、高血脂、遺傳、長(zhǎng)期酗酒、吸煙、地域等都可能直接或間接誘發(fā)冠心病，發(fā)病受情緒波動(dòng)的影響，也受季節(jié)、生活習(xí)慣等的影響。發(fā)病時(shí)主要表現(xiàn)為心絞痛，伴或不伴胸痛、全身乏力、休克、惡心嘔吐等癥狀，部分患者在發(fā)病時(shí)甚至可引起猝死[2]。臨床常規(guī)采用藥物治療、介入治療、手術(shù)治療等，但介入治療和手術(shù)治療有適應(yīng)癥和禁忌癥，加上患者年齡等均會(huì)限制臨床應(yīng)用，因此藥物治療具有重要意義[3]。中醫(yī)將冠心病歸屬于胸痹范疇，認(rèn)為病機(jī)為臟腑虧虛，心脈痹阻，因此中醫(yī)治療主要遵循活血化瘀的原則，加以益氣活血、滋陰、宣痹通陽(yáng)等，與西藥配合使用取得顯著療效。本研究納入106例冠心病心絞痛患者，觀察單硝酸異山梨酯注射液與血栓通聯(lián)合治療冠心病心絞痛的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2013年7月—2017年10月收治的106例冠心病心絞痛患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組各53例。治療組，男30例，女23例；年齡40～78歲，平均(54.92±6.84)歲；病程為3～15年，平均(5.35±2.64)年。對(duì)照組，男31例，女22例；年齡42～80歲，平均(56.05±7.11)歲；病程為1～14年，平均(5.75±2.88)年。2組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)擬定的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南(西醫(yī)疾病部分)冠心病心絞痛》[4]2011年版為診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者診斷為靜息型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化勞力型心絞痛、變異型心絞痛，心絞痛分級(jí)為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的辨證標(biāo)準(zhǔn)，符合心腎陽(yáng)虛、血瘀阻絡(luò)證型，表現(xiàn)為心悸、氣短、胸悶胸痛、夜尿頻、四肢乏力、頭暈耳鳴、腰膝酸軟，舌質(zhì)呈暗紅色，舌苔薄白，脈弱且澀。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者年齡在40～80歲，心電圖檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)為(+)，心絞痛發(fā)作次數(shù)在每周2次及以上；②均符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③均符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；④經(jīng)患者法定監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書(shū)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①出現(xiàn)心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥患者；②妊娠期或哺乳期患者；③對(duì)研究藥物過(guò)敏者；④肝腎功能異?；颊?；⑤不嚴(yán)格遵守醫(yī)囑；⑥臨床檢查后診斷有精神障礙、心理疾病、語(yǔ)言障礙等患者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 常規(guī)治療包括吸氧、臥床，口服阿司匹林、硝酸酯類(lèi)藥物、降血壓藥物等，加用注射用單硝酸異山梨酯(山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20080270，50mg)靜滴，25mg/d，每天1次，根據(jù)患者病情及臨床反應(yīng)給予其他對(duì)癥藥物治療，連續(xù)治療2周。

2.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用血栓通治療，血栓通注射液(廣東遠(yuǎn)大藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：Z44023082，每支裝5mL+250mL生理鹽水靜滴，每天1次，連續(xù)治療2周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分：對(duì)患者的主要證候胸悶胸痛(根據(jù)疼痛程度、發(fā)作頻率賦值)、心悸(根據(jù)發(fā)作頻率和程度賦值)、夜尿(根據(jù)頻率、尿量賦值)、腰膝酸軟(根據(jù)肌力賦值)進(jìn)行評(píng)分，按照4級(jí)評(píng)分法分為1～4分，分值越高表示越嚴(yán)重；②血脂水平：抽取患者空腹靜脈血，通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)甘油三酯(TC)、膽固醇(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)水平；③心絞痛癥狀評(píng)分：采用西雅圖心絞痛調(diào)查表(SAQ)評(píng)分，問(wèn)卷根據(jù)患者心絞痛情況制定，包含5個(gè)維度共計(jì)19個(gè)條目，分為軀體活動(dòng)評(píng)價(jià)(第1問(wèn))、心絞痛發(fā)作頻率(第2問(wèn))、心絞痛發(fā)作程度(第3～4問(wèn))、治療滿(mǎn)意度(第5～8問(wèn))、疾病認(rèn)知(第9～11問(wèn))，逐項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)積分=(實(shí)際得分-該方面最低得分)/(該方面最高分-該方面最低分)×100，總分值為100分，分值越高恢復(fù)越好；④臨床療效。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《冠心病》[6]擬定。顯效：接受臨床治療后臨床癥狀明顯改善，心電圖常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖中ST段壓低的導(dǎo)聯(lián)數(shù)和壓低值的總和經(jīng)治療后顯著改善，心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少；有效：接受臨床治療后臨床癥狀有所改善，心電圖常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖中ST段壓低的導(dǎo)聯(lián)數(shù)和壓低值的總和經(jīng)治療后改善，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。總有效率=(顯效、有效例數(shù)總和/總例數(shù))×100%。

4.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組總有效率為94.34%，明顯高于對(duì)照組的79.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.3 2組血脂水平比較 見(jiàn)表2。治療前，2組TC、TG、HDL、LDL水平無(wú)顯著差異(P＞0.05)。治療后，2組TC、TG、LDL水平顯著降低，HDL水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與對(duì)照組比較，治療組TC、TG、LDL水平較低，HDL水平較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.4 2組心絞痛癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表3。治療后，治療組心絞痛癥狀評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.5 2組中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表4。治療前，2組中醫(yī)證候胸悶胸痛、心悸、夜尿、腰膝酸軟積分無(wú)顯著差異(P＞0.05)。治療后，2組中醫(yī)證候胸悶胸痛、心悸、夜尿、腰膝酸軟積分均下降(P＜0.05)，且治療組恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

表2 2組血脂水平比較(±s) mmol/L

表2 2組血脂水平比較(±s) mmol/L

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組(n=53)對(duì)照組(n=53)時(shí) 間治療前治療后治療前治療后TC 4.69±0.95 3.58±0.53①②4.73±0.86 4.41±0.55①TG 1.67±0.36 1.18±0.16①②1.69±0.38 1.46±0.17①HDL 1.18±0.22 1.70±0.21①②1.16±0.20 1.42±0.18①LDL 3.90±0.87 2.89±0.35①②3.89±0.83 3.11±0.37①

表3 2組心絞痛癥狀評(píng)分比較(±s) 分

表3 2組心絞痛癥狀評(píng)分比較(±s) 分

與對(duì)照組比較，①P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組n 53 53軀體活動(dòng)31.8± 3.8①27.4±2.4發(fā)作頻率3.1± 0.9①2.2±0.5發(fā)作程度7.3± 1.5①5.5±1.3治療滿(mǎn)意度14.1± 2.6①11.4±2.1疾病認(rèn)知9.5± 1.3①7.6±1.5癥狀總分65.6± 8.7①56.3±9.5

表4 2組中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

表4 2組中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組(n=53)對(duì)照組(n=53)時(shí) 間治療前治療后治療前治療后胸悶胸痛3.16±0.75 1.16±0.35①②3.14±0.81 2.39±0.48①心悸1.85±0.45 0.88±0.21①②1.93±0.42 1.87±0.29①夜尿1.48±0.41 0.51±0.15①②1.52±0.44 1.11±0.12①腰膝酸軟1.53±0.43 0.55±0.14①②1.48±0.39 1.16±0.18①

5 討論

冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生粥樣硬化性改變會(huì)導(dǎo)致血管管腔狹窄，血流變緩，血液供應(yīng)不足引起心肌急性或暫時(shí)性的缺血缺氧即可誘發(fā)冠心病，屬于臨床綜合征類(lèi)型[7]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，該病發(fā)病機(jī)制主要是因?yàn)楣诿}的炎性病變，增加血管壁厚度，血管壁變硬，彈性下降甚至失去彈性，心臟血管管腔變窄，局部生成斑塊，破潰后血小板聚集，血液黏稠度增加，加重狹窄，冠脈血液急劇下降，血管痙攣，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，進(jìn)而發(fā)病，臨床治療的關(guān)鍵是降低血黏度、減少血小板聚集，緩解冠脈硬化程度[8]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，血脂的水平與冠心病發(fā)病率、死亡率關(guān)系密切[9]。流行病學(xué)研究顯示，冠心病的發(fā)病與血漿低密度脂蛋白水平呈正相關(guān)[10～11]。本研究采用中西醫(yī)聯(lián)合治療后，治療組血脂水平恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，表明中西醫(yī)聯(lián)合用藥治療方案可有效控制患者血脂水平，效果優(yōu)于單用單硝酸異山梨酯治療。

冠心病在中醫(yī)理論中稱(chēng)為胸痹，在《靈樞·本藏》中記載“……善病胸痹”，而后張仲景在《金匱要略》中提出闡釋?zhuān)摬〔C(jī)主要為“陽(yáng)微陰弦”。臟腑虧虛為本，而血瘀、寒凝、氣滯、痰濁引起心脈痹阻則為標(biāo)[12]。眾多醫(yī)家也表明此病主要病機(jī)為心血瘀阻，病位在于心，治療主要以活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、通陽(yáng)宣痹為主要原則。本研究選取單硝酸異山梨酯聯(lián)合血栓通治療冠心病心絞痛，結(jié)果顯示治療組總有效率超過(guò)90%，而對(duì)照組未達(dá)到80%，組間差異顯著(P＜0.05)，且治療組心絞痛癥狀評(píng)分、中醫(yī)證候積分治療后恢復(fù)水平均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，表明單硝酸異山梨酯聯(lián)合血栓通治療冠心病心絞痛療效顯著，有效緩解心絞痛和臨床癥狀。單硝酸異山梨酯是治療冠心病心絞痛的硝酸酯類(lèi)新一代藥物，是硝酸異山梨酯的活性代謝產(chǎn)物，對(duì)鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶產(chǎn)生激活作用后，擴(kuò)張血管，有效增加血流量，減輕心臟前后負(fù)荷，進(jìn)而降低心肌耗氧量，幫助心臟血液重新分布，有效緩解冠脈痙攣，且靜脈用藥見(jiàn)效快。血栓通是中藥制劑，主要成分為三七總皂苷，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，三七總皂苷能有效增加冠脈血液供應(yīng)，減少心肌耗氧，同時(shí)可減緩心率，降低動(dòng)脈壓，從而減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧，同時(shí)三七總皂苷還可降低血小板血栓素A2的作用，能有效抗血小板凝聚、降低血黏度，避免形成血栓，改善心肌缺血缺氧[13～14]。三七總皂苷還可對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生保護(hù)作用，降低血黏度，對(duì)血小板的聚集產(chǎn)生抑制作用，改善心肌血液流變學(xué)，有效避免冠脈內(nèi)血栓的生成，有利于維持原有血栓的相對(duì)穩(wěn)定性，進(jìn)而達(dá)到緩解心絞痛的目的。

綜上所述，單硝酸異山梨酯聯(lián)合血栓通治療冠心病心絞痛臨床療效顯著，且能夠有效控制患者血脂水平，改善中醫(yī)癥狀，緩解心絞痛，建議可在臨床推廣。