陳燁 姚俐 阮建興 劉文娟

輸卵管是女性生殖系統(tǒng)的一個(gè)重要組成部分, 輸卵管積水是導(dǎo)致女性不孕的主要病因, 也是行IVF-ET輔助生殖技術(shù)的重要指征［1］。輸卵管積水可對IVF-ET妊娠結(jié)局造成不良影響, 可導(dǎo)致IVF-ET妊娠率下降50%, 同時(shí)導(dǎo)致自然流產(chǎn)率上升。早期對輸卵管積水患者進(jìn)行預(yù)處理十分重要, 其臨床結(jié)局明顯優(yōu)于未行預(yù)處理者［2］。當(dāng)前臨床對于輸卵管積水者的預(yù)處理方式較多［3］, 本文探討腹腔鏡下輸卵管結(jié)扎術(shù)處理輸卵管積水對卵巢功能及IVF-ET妊娠結(jié)局的影響, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床納入2015年1月～2016年3月收治的110例于本中心進(jìn)行IVF-ET助孕輸卵管積水(中重度)患者作為研究對象, 均符合美國生殖學(xué)會(huì)對輸卵管盆腔病變分度標(biāo)準(zhǔn)［4］。將患者隨機(jī)分為研究組(60例)和對照組(50例)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①盆腔子宮內(nèi)膜異位癥；②不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；③瘢痕子宮憩室；④子宮內(nèi)膜結(jié)核；⑤流產(chǎn)后宮腔粘連。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比( x-±s)

1.2 方法 對照組行輸卵管積水患側(cè)造口術(shù), 既往經(jīng)B超及子宮輸卵管造影(HSG)診斷為單側(cè)、雙側(cè)輸卵管積水, 未進(jìn)行任何處理, 本次腹腔鏡手術(shù)前經(jīng)陰道超聲診斷發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)輸卵管積水。研究組行腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù), 分離盆腔粘連后對腹腔進(jìn)行全面探查術(shù), 將輸卵管完全顯露出來, 5-0線外翻縫合傘端行造口術(shù)。7-0線縫扎輸卵管靠近雙側(cè)宮角處, 采用雙極電凝將子宮體與輸卵管峽部連接處切斷分離。結(jié)扎術(shù)后2個(gè)月行IVF-ET助孕, 均采用垂體降調(diào)節(jié)長方案行控制性超促排卵(COH)治療, 促排卵前黃體中期給予1.0 mg達(dá)菲林(益普生生物技術(shù)公司, 國藥準(zhǔn)字H20090274)進(jìn)行皮下注射, 降調(diào)14 d后達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后予FSH促排卵, 采用果納芬(瑞士雪蘭諾, 注冊證號S20130055)進(jìn)行皮下注射, 通過陰道超聲對卵泡生長情況進(jìn)行檢測,根據(jù)檢測結(jié)果適當(dāng)調(diào)整用藥劑量。在2個(gè)以上成熟卵泡直徑達(dá)≥18 mm或3個(gè)以上≥17 mm卵泡情況下, 當(dāng)晚給予250 U艾澤(默克雪蘭諾, 德國, 注冊證號S20100016)進(jìn)行肌內(nèi)注射, 并于35～36 h后行經(jīng)陰道超聲下負(fù)壓抽吸取卵術(shù)。常規(guī)培養(yǎng)4 h后進(jìn)行體外受精, 取卵后嚴(yán)密觀察卵裂情況及胚胎質(zhì)量, 并于取卵后72 h采用胚胎評分標(biāo)準(zhǔn)選擇優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行移植, 常規(guī)應(yīng)用黃體酮40 mg肌內(nèi)注射行黃體功能支持, 維持用藥至8～10周。移植后14 d對患者血HCG水平進(jìn)行測定, 測定結(jié)果為陽性者2周后行經(jīng)陰道超聲檢查, 子宮內(nèi)見孕囊(包括見孕囊后胚胎停育者)及異位妊娠者判定為臨床妊娠, 隨后記錄孕囊數(shù)目及追蹤妊娠狀態(tài)情況。胚胎移植后14 d患者血HCG水平測定, 測定結(jié)果陽性并＞10 U/L,28 d后經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果示未見孕囊, 且血HCG升高不理想或者下降, 甚至月經(jīng)來潮者確定為生化妊娠［5］。

1.3 觀察指標(biāo) 對比研究組術(shù)前、術(shù)后基礎(chǔ)AMH、竇卵泡數(shù)目變化情況。對比兩組IVF-ET治療過程中相關(guān)指標(biāo)(促排天數(shù)、Gn總量、移植日內(nèi)膜厚度、注射HCG日次日P水平、注射HCG日E2水平)。對比兩組IVF-ET妊娠結(jié)局(獲卵數(shù)、異位妊娠、臨床妊娠、生化妊娠、多胎妊娠、胚胎種植)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組術(shù)前、術(shù)后基礎(chǔ)AMH、竇卵泡數(shù)目對比 研究組術(shù)前、術(shù)后基礎(chǔ)AMH、竇卵泡數(shù)目對比, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。見表 2。

表2 研究組術(shù)前、術(shù)后基礎(chǔ)AMH、竇卵泡數(shù)目對比( x-±s, n=60)

2.2 兩組IVF-ET治療過程中相關(guān)指標(biāo)對比 兩組促排天數(shù)、Gn總量、移植日內(nèi)膜厚度、注射HCG日次日P水平、注射HCG日E2水平對比, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

2.3 兩組IVF-ET妊娠結(jié)局對比 兩組異位妊娠、臨床妊娠、早期流產(chǎn)對比, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組獲卵數(shù)、生化妊娠、多胎妊娠、胚胎種植對比, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。見表 4。

表3 兩組IVF-ET治療過程中相關(guān)指標(biāo)對比( x-±s)

表4 兩組IVF-ET妊娠結(jié)局對比( x-±s, n/n)

3 討論

輸卵管是女性生殖中一個(gè)重要的器官, 位于宮角兩側(cè)黏膜肌性管道。輸卵管一旦閉鎖則導(dǎo)致黏膜分泌液無法順利排出, 并積聚在輸卵管傘端, 進(jìn)而引起輸卵管積水。當(dāng)前研究表明, 女性不孕病因中輸卵管因素占25%～35%, 而50%的輸卵管損傷是由盆腔炎癥所引起的。臨床主要通過HSG、B超等方式對輸卵管積水進(jìn)行診斷。卵巢儲備可間接反映女性卵巢功能, 主要包括卵子質(zhì)量、卵巢內(nèi)竇卵泡數(shù)等方面,且與女性生育能力具有高度相關(guān)性, 直接影響著女性生育能力［6］。卵巢儲備減退主要表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕等,主要影響獲卵率, 導(dǎo)致成功率下降。當(dāng)前在臨床上關(guān)于輸卵管手術(shù)是否對卵巢功能造成不良影響仍有爭議［7,8］。單側(cè)行輸卵管手術(shù)患者術(shù)側(cè)獲卵數(shù)、卵巢基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)較健側(cè)明顯更少, 認(rèn)為無論是輸卵管積水造口術(shù)還是腹腔鏡下輸卵管結(jié)扎術(shù), 均可對卵巢血液供應(yīng)造成不良影響, 導(dǎo)致卵巢儲備功能降低。還有不少國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn), 腹腔鏡下輸卵管結(jié)扎術(shù)前、術(shù)后基礎(chǔ)AMH、竇卵泡數(shù)變化無顯著差異。

當(dāng)前臨床對于輸卵管積水的處理方式較多, 主要包括輸卵管遠(yuǎn)端造口術(shù)、積水抽吸術(shù)、輸卵管近端結(jié)扎術(shù)、輸卵管切除術(shù)、雙側(cè)輸卵管栓塞術(shù)等。腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)一般情況下不損傷輸卵管系膜內(nèi)血管, 不會(huì)對卵巢功能造成不良影響。而輸卵管切除術(shù)的實(shí)施可損傷輸卵管卵巢系膜間血管神經(jīng)網(wǎng), 對卵泡發(fā)育及卵巢血液供應(yīng)造成不良影響, 導(dǎo)致獲卵數(shù)量降低［8］。腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后康復(fù)快等特點(diǎn), 且更易于操作, 有利于減少術(shù)后各類并發(fā)癥的發(fā)生, 同時(shí)也可防止積水反流至宮腔。輸卵管積水可改變子宮內(nèi)膜容受性, 通過實(shí)施腹腔鏡下輸卵管結(jié)扎術(shù)可防止輸卵管積水對宮腔進(jìn)行機(jī)械性沖刷, 對胚胎及子宮內(nèi)膜與輸卵管積水的接觸途徑起到阻斷作用, 有效避免積水造成的胚胎毒性。腹腔鏡手術(shù)當(dāng)前已成為臨床治療輸卵管疾病的常用手術(shù)方式, 憑借其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢受到患者及臨床醫(yī)務(wù)工作者的廣泛認(rèn)同。

綜上所述, 相較于輸卵管積水造口術(shù), 腹腔鏡下輸卵管結(jié)扎術(shù)處理輸卵管積水效果更理想, 有利于改善IVF-ET妊娠結(jié)局, 提高臨床妊娠率, 有效降低異位妊娠率, 且積水是否復(fù)發(fā)并不對IVF-ET妊娠結(jié)局造成較大影響, 是一種理想的積水處理方式。 為輸卵管積水因素的不孕患者助孕臨床診治提供可靠依據(jù)。