田大勝，鐘華璋，荊玨華，錢(qián) 軍，王龍勝

斜外側(cè)椎間融合術(shù) (oblique lateral interbody fusion，OLIF) 是目前脊柱外科領(lǐng)域開(kāi)展的一項(xiàng)新技術(shù)，因其先天的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短、康復(fù)過(guò)程快等優(yōu)點(diǎn)，一經(jīng)問(wèn)世便備受推崇[1]。但是隨著研究病例的增多和隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，諸多文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道了OLIF繼發(fā)腰叢神經(jīng)及腰大肌損傷、屈髖和股四頭肌無(wú)力、大腿前側(cè)疼痛麻木等眾多并發(fā)癥。MRI因其較高的軟組織分辨率已被普遍認(rèn)為是術(shù)前了解腹部血管鞘與腰大肌毗鄰結(jié)構(gòu)，評(píng)估OLIF 通道大小的主要影像檢查手段[4-7]。張建鋒 等[5]提出應(yīng)常規(guī)行MRI檢查評(píng)估手術(shù)節(jié)段腹部血管鞘與腰大肌之間的間隙，確定是否可行OLIF術(shù)。但MRI存在掃描時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)體動(dòng)敏感易產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影、易受金屬內(nèi)植物的磁敏感作用影響、對(duì)有心臟起搏器或神經(jīng)刺激器植入的患者嚴(yán)禁掃描等缺點(diǎn)[8-10]。CT作為另一種常規(guī)術(shù)前檢查，主要被用來(lái)評(píng)估關(guān)節(jié)突增生、側(cè)隱窩狹窄、椎弓峽部崩裂等腰椎骨結(jié)構(gòu)的改變，其能否用來(lái)評(píng)估OLIF通道及其周?chē)馄赎P(guān)系，目前報(bào)道甚少。因此該研究旨在利用CT與MRI影像測(cè)量所得OLIF通道的相關(guān)解剖參數(shù)，比較兩種影像學(xué)檢查的差異，評(píng)價(jià)CT掃描的適用性與準(zhǔn)確性，并探討不同腰椎節(jié)段此通道的解剖特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1病例資料搜集2017年1月～2017年6月以腰腿痛為主要癥狀就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院門(mén)診并行CT與MRI檢查的患者資料，依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共68例患者納入研究，男24例，女44 例，年齡19～72(40.84±12.38) 歲。腰肌勞損或腰背肌筋膜炎26例；椎間盤(pán)源性腰腿痛23例，其中11例收治入院最終行手術(shù)治療；腰椎滑脫11例，按Meyerding 分度，術(shù)前Ⅰ度7 例，Ⅱ度4例，其中4例收治入院最終行手術(shù)治療；腰椎椎管狹窄8例，其中4例收治入院最終行手術(shù)治療。

1.2病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：① 均由同一門(mén)診醫(yī)師接診，在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院同時(shí)行CT與MRI檢查者；② 掃描節(jié)段包括L1～S1節(jié)段者；③ 影像學(xué)資料清晰，質(zhì)量高，無(wú)異物偽影干擾者；④ 以腰腿痛為主要癥狀，無(wú)車(chē)禍、高處墜落等高能量外傷史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 只行CT或MRI一種檢查者；② 非安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院CT與MRI影像資料，圖像質(zhì)量差、顯示不清者；③ 確為嚴(yán)重的腰椎滑脫、側(cè)后凸畸形、椎體骨折、腫瘤或結(jié)核等病變者；④ 腰椎或腹膜后手術(shù)史影響正常解剖者。

1.3檢查方法CT掃描：使用德國(guó)Siemens 64排螺旋CT機(jī)行椎間盤(pán)軸掃，層厚2.4 mm，層間距0 mm。選取 L2～L5節(jié)段橫跨椎間盤(pán)高度中點(diǎn)的圖像進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量。MRI檢查：采用德國(guó)Siemens Verio 3.0T行MRI掃描，F(xiàn)SE T2WI矢狀位，TR：3 200 ms，TE 115 ms，F(xiàn)OV：280 mm×280 mm，層厚4.0 mm，層間距0.4 mm，層數(shù)11；FSE T1WI矢狀位，TR：500 ms，TE：9.3 ms，F(xiàn)OV：280 mm×280 mm，層厚4.0 mm，層間距0.4 mm，層數(shù)11；TSE T2WI軸位，TR：4 220 ms，TE：139 ms，F(xiàn)OV：210 mm×210 mm，層厚4.0 mm，層間距0.4 mm，層數(shù)19(每個(gè)椎間盤(pán)4層)。選取L2～L5 節(jié)段橫跨椎間盤(pán)高度中點(diǎn)的橫斷面T2WI圖像進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量。使用臺(tái)灣EBM PACS (Picture Archiving and Communication Systems) 影像系統(tǒng)對(duì)腰椎CT及MRI進(jìn)行測(cè)量操作。

1.4測(cè)量指標(biāo)OLIF主要從左側(cè)大血管與腰大肌之間的自然間隙進(jìn)入，L1/2節(jié)段常存在胸廓與腎動(dòng)靜脈干擾，L5/S1節(jié)段易受髂血管分叉影響，L1/2、L5/S1節(jié)段是否可行OLIF仍有爭(zhēng)議[11-12]。因此本研究主要測(cè)量 L2～L5節(jié)段的通道參數(shù)，并在CT與MRI圖像上觀察左側(cè)腎動(dòng)靜脈走行、主動(dòng)脈分叉及髂靜脈合流的位置 (圖1)。參照張帆 等[13]報(bào)道的OLIF通道測(cè)量方法，在橫斷面MRI圖像上描繪各椎間盤(pán)的中心點(diǎn)為頂點(diǎn)即椎體矢狀面與冠狀面平分線交點(diǎn)，標(biāo)記為O點(diǎn)；A 點(diǎn)以及B點(diǎn)為∠AOB達(dá)到最小值時(shí)主動(dòng)脈或髂血管左側(cè)壁以及腰大肌前內(nèi)側(cè)壁上的點(diǎn) (圖2)。同樣方法，標(biāo)記CT 圖像上對(duì)應(yīng)的O′、A′、B′點(diǎn)(圖2)。AB (A′B′) 距離定義為OLIF的通道值；同時(shí)測(cè)量各椎間盤(pán)水平左側(cè)腰大肌橫截面積(圖2)。將兩種影像學(xué)資料測(cè)得的各節(jié)段OLIF通道值及左側(cè)腰大肌橫截面積進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)CT掃描的適用性與準(zhǔn)確性；將測(cè)得的OLIF通道值及左側(cè)腰大肌橫截面積進(jìn)行節(jié)段間比較，了解OLIF通道相關(guān)的解剖特點(diǎn)。

2 結(jié)果

圖1 CT與MRI圖像上顯示左側(cè)腎動(dòng)靜脈走行、主動(dòng)脈分叉及髂靜脈合流的位置

A、B、C：CT顯示左側(cè)腎動(dòng)靜脈走行、主動(dòng)脈分叉及髂靜脈合流的位置；D、E、F：MRI顯示左側(cè)腎動(dòng)靜脈走行、主動(dòng)脈分叉及髂靜脈合流的位置

圖2 CT與MRI圖像上測(cè)量左側(cè)腰大肌橫截面積及OLIF通道值

檢查方法OLIF通道值(cm)L2/3 L3/4 L4/5 腰大肌橫截面積 (cm2)L2/3 L3/4 L4/5 CT1.78±0.11??##1.639±0.088△△1.37±0.126.48±0.75??##10.67±1.14△△12.97±1.78MRI1.78±0.14??##1.644±0.096△△1.37±0.116.52±0.78??##10.72±1.35△△12.99±1.85t值1.5801.8501.5301.0010.5120.388P值0.1190.3970.3940.3200.6100.700

與L3/4節(jié)段比較：**P<0.01；與L4/5節(jié)段比較：##P<0.01；與L4/5節(jié)段比較：△△P<0.01

2.1CT與MRI圖像顯示腎動(dòng)靜脈走行、主動(dòng)脈分叉及髂靜脈合流的位置CT與MRI在描述腎動(dòng)靜脈走行、主動(dòng)脈分叉、髂靜脈合流時(shí)結(jié)果相一致。左側(cè)腎動(dòng)靜脈主要走行于L1椎體中下部、L1/2椎間盤(pán)以及L2椎體上半部前方。左側(cè)腎動(dòng)靜脈走行于L1椎體中下2/3者21例，走行于L1/2椎間盤(pán)者32例 ，走行于L2椎體上1/3者15例。主動(dòng)脈分叉及髂靜脈合流多位于L4/5椎間盤(pán)及L5椎體上半部前方，其中主動(dòng)脈分叉位于L4椎體下1/3者4例，位于L4/5椎間盤(pán)者28例，位于L5椎體上1/3者34例，位于L5椎體中下2/3水平者2例；髂靜脈合流2例位于L4水平，22例位于L4/5椎間盤(pán)，32例位于L5椎體上1/3前方，另有12例位于L5椎體中下2/3水平。

2.2CT與MRI測(cè)得L2～L5節(jié)段OLIF通道值與腰大肌橫截面積比較L2～L5節(jié)段通過(guò)CT與MRI測(cè)得OLIF通道值以及左側(cè)腰大肌橫截面積差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，見(jiàn)表1，CT可作為術(shù)前評(píng)估手術(shù)節(jié)段腹部血管鞘與腰大肌之間通道的常規(guī)手段，測(cè)量的數(shù)據(jù)可為臨床醫(yī)師針對(duì)不同患者做好個(gè)體化手術(shù)準(zhǔn)備提供一定的指導(dǎo)意義。

CT與MRI測(cè)得OLIF通道值L2～L5各節(jié)段間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；CT與MRI所得左側(cè)腰大肌橫截面積L2～L5各節(jié)段間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。CT與MRI在反映各節(jié)段間OLIF通道值與左側(cè)腰大肌橫截面積時(shí)所得結(jié)果基本一致，OLIF通道在L2/3節(jié)段最大，而L4/5節(jié)段最小，左側(cè)腰大肌橫截面積在L4/5節(jié)段最大，而L2/3節(jié)段最小。

3 討論

OLIF在腰大肌前方與腹部大血管鞘之間的自然間隙游離出操作區(qū)域，既降低了腰大肌與腰叢神經(jīng)的損傷概率，又能避免對(duì)椎管內(nèi)造成干擾，減少神經(jīng)根粘連與損傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)保留了前后縱韌帶，無(wú)需剝離椎旁附麗肌群，避免脊旁肌損傷，有利于椎體間穩(wěn)定性的維持，并且OLIF術(shù)中植入的融合器型號(hào)更大，可自帶前凸或側(cè)凸角度，既可增大融合面積，提高融合率降低融合器沉降風(fēng)險(xiǎn)，又可矯正側(cè)后凸及旋轉(zhuǎn)畸形，獲得良好的間接減壓效果[2]。Ohtori et al[3]研究12例行OLIF的退變性脊柱側(cè)凸患者資料，平均隨訪1年，融合率高達(dá)90%，冠狀面Cobb角由42°改善到5°，腰椎生理前凸角由6°提高到37°，VAS評(píng)分從9.5分改善至2.3分，ODI評(píng)分從72%降至22%。Sato et al[14]對(duì)20例采用OLIF治療的患者平均隨訪6個(gè)月，橫截面與矢狀面的椎管前后徑分別提高12%、32%，橫截面椎管面積增大61%，左側(cè)椎間孔高度增大18%，右側(cè)增大16%，并且下腰痛、大腿疼痛以及下肢麻木等癥狀得到明顯改善。

但隨著相關(guān)研究的增多，有關(guān)OLIF的并發(fā)癥也相繼被報(bào)道，其中以腰大肌及腰叢神經(jīng)損傷最為多見(jiàn)，主要與術(shù)中為獲得更大更安全的可操作區(qū)間、牽拉擠壓腰大肌所致神經(jīng)和肌肉損傷有關(guān)[15]。眾多學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)常規(guī)評(píng)估手術(shù)節(jié)段腹部血管鞘與腰大肌之間的解剖間隙，對(duì)于間隙過(guò)小甚至間隙消失者，應(yīng)慎重選擇手術(shù)方式，不應(yīng)勉強(qiáng)使用OLIF技術(shù)[5-6,11-12]。MRI是目前被使用最多也是認(rèn)可度最高的評(píng)估工具[5-7,13]。MRI根據(jù)生物磁性核在磁場(chǎng)中表現(xiàn)的共振特性進(jìn)行成像，無(wú)電離輻射損害，能獲得任意方位的斷層影像，可多參數(shù)、高對(duì)比度成像，尤其是可獲得高對(duì)比度的軟組織圖像[9-10]。Molinares et al[16]利用MRI影像測(cè)量133例患者的OLIF通道參數(shù)，得出L2～L5節(jié)段的通道平均值為L(zhǎng)2/3節(jié)段16.04 mm，L3/4節(jié)段14.21 mm，L4/5節(jié)段10.28 mm。鄭曉青 等[7]利用MRI對(duì)軟組織的高分辨率，對(duì)101例腰椎疾病患者行有關(guān)OLIF通道影像學(xué)方面的研究。但MRI有諸如成像速度慢、對(duì)鈣化灶和骨皮質(zhì)病灶不夠敏感、圖像易受多種偽影影響、禁忌證多、定量診斷困難等缺點(diǎn)[8-10]。當(dāng)存在MRI檢查禁忌或?qū)RI檢查結(jié)果不確定時(shí)，是否有可替代或補(bǔ)充的檢查手段來(lái)反映大血管與腰大肌之間的自然間隙。CT作為腰椎退行性疾病術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目，具有成像快速清晰、高空間高密度分辨率、對(duì)骨組織病變的檢出率高、并可作定量診斷等優(yōu)點(diǎn)，主要被用于觀察腰椎骨質(zhì)增生、后縱韌帶鈣化、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等改變，而CT用于評(píng)估腹部大血管與腰大肌之間自然間隙的能力似乎被忽視[9-10,12]。Liu et al[12]根據(jù)60 例成年人腹部CTA及 T12～S1脊椎三維CT影像資料成功測(cè)量L1～S1節(jié)段OLIF通道相關(guān)的解剖學(xué)參數(shù)，并提出各節(jié)段具有其特殊的解剖學(xué)特點(diǎn)，并不是所有節(jié)段都適合 OLIF 手術(shù)。從本研究結(jié)果來(lái)看，L2～L5節(jié)段通過(guò)CT與MRI所得OLIF通道值以及左側(cè)腰大肌橫截面積差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CT能獲得與MRI相似的評(píng)估效果。因腹部大血管和腰大肌與周?chē)M織存在明顯密度差異，在實(shí)際測(cè)量操作中，能清晰分辨CT圖像上大血管與腰大肌輪廓，在研究OLIF通道及左側(cè)腰大肌橫截面積時(shí)并未因解剖結(jié)構(gòu)分辨不清導(dǎo)致測(cè)量過(guò)程難以進(jìn)行。并且當(dāng)CT顯示腰椎管及側(cè)隱窩重度狹窄、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥大、后縱韌帶骨化等情況時(shí)，往往提示需后路直接減壓，避免使用OLIF導(dǎo)致減壓不徹底、臨床療效不佳[5]。所以筆者認(rèn)為CT可作為術(shù)前評(píng)估手術(shù)節(jié)段腹部血管鞘與腰大肌之間通道的常規(guī)手段，測(cè)量的數(shù)據(jù)可為臨床醫(yī)師針對(duì)不同患者做好個(gè)體化手術(shù)準(zhǔn)備提供一定的指導(dǎo)意義，并且與MRI結(jié)合使用時(shí)準(zhǔn)確率更高。

精湛的手術(shù)技術(shù)、成功的細(xì)節(jié)把握、扎實(shí)的解剖基礎(chǔ)是OLIF手術(shù)成功的關(guān)鍵。OLIF通道周?chē)馄适謴?fù)雜，腹主動(dòng)脈、髂腰動(dòng)靜脈、輸尿管、交感鏈、腰骶叢、股外側(cè)皮神經(jīng)及生殖股神經(jīng)等結(jié)構(gòu)走行密集，并且節(jié)段越往尾端，神經(jīng)走向越往腹側(cè)移行，術(shù)中一旦損傷將招致嚴(yán)重后果[3]。本研究結(jié)果顯示，左側(cè)腎動(dòng)靜脈主要走行于L1椎體中下部、L1/2椎間盤(pán)以及L2椎體上半部前方，主動(dòng)脈分叉及髂靜脈合流多位于L4/5椎間盤(pán)及L5椎體上半部前方。結(jié)合既往文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為L(zhǎng)1/2節(jié)段易受胸廓及腎動(dòng)靜脈影響，L5/S1節(jié)段常存在髂血管遮擋，L4/5節(jié)段易因主動(dòng)脈分叉或髂靜脈合流位置偏高導(dǎo)致間隙過(guò)窄，當(dāng)這些節(jié)段行OLIF術(shù)時(shí)難度較大，往往需術(shù)者十分謹(jǐn)慎，必要時(shí)應(yīng)更改手術(shù)入路[5-6,11-12]。另外本研究也得出OLIF通道在L2/3節(jié)段最大，在L4/5節(jié)段最小，左側(cè)腰大肌橫截面積在L4/5節(jié)段最大，在L2/3節(jié)段最小，提示節(jié)段越低，腰大肌橫截面積越大肌腹越飽滿，同時(shí)OLIF通道越小，這與Molinares et al[16]和鄭曉青 等[7]的研究結(jié)果一致。綜上筆者認(rèn)為OLIF術(shù)中，節(jié)段越低，可操作的安全區(qū)域越小，雖可通過(guò)向腹側(cè)和背側(cè)牽拉大血管和腰大肌獲得更大的操作區(qū)域，但血管、腰大肌和腰叢神經(jīng)等損傷的幾率也同時(shí)增大，OLIF技術(shù)的使用受大血管與腰大肌之間自然間隙大小以及周?chē)徑Y(jié)構(gòu)的限制，不能盲目地?cái)U(kuò)大OLIF手術(shù)的適應(yīng)證。

當(dāng)然本研究尚有不足之處。首先本研究的樣本量偏小，不排除大樣本研究會(huì)出現(xiàn)不同結(jié)果；其次OLIF術(shù)中患者常取側(cè)臥體位，而平臥位的影像學(xué)檢查所得結(jié)果難免會(huì)有偏差；最后，影像學(xué)資料測(cè)量所得OLIF通道大小與實(shí)際手術(shù)操作是否有偏差，如何權(quán)衡血管和腰大肌之間的最合適距離，既允許OLIF手術(shù)順利操作又能最大限度降低牽拉腰大肌引起肌肉神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，有待進(jìn)一步研究。