李閩萍　鄧琪琳　劉燕燕

【摘要】 目的：探究不同屈光狀態(tài)、弱視程度及年齡段兒童弱視治療的臨床效果。方法：選取本院2015年12月-2016年12月收治的128例屈光不正性弱視患兒為研究對象，根據(jù)屈光狀態(tài)的差異將其分為近視性（25例）、遠視性（76例）、混合型（27例）屈光不正三組；根據(jù)弱視程度將其分為輕度（39例）、中度（75例）、重度（14例）；按年齡段將其分為3～6歲59例、7～9歲42例，10～12歲27例；比較綜合治療后患兒的效果。結(jié)果：遠視性屈光不正弱視組的治療總有效率均明顯高于其他兩組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），屈光狀態(tài)與患兒治療有效性密切相關(guān)（r=9.81，P<0.05）。不同弱視程度的患兒中，重度組患兒在治療各階段的總有效率均低于輕、中度組；中度組患兒在T3、T4階段總有效率均明顯低于輕度組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。3～6歲組患兒各個階段總有效率均明顯高于其他兩組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），年齡與患兒治療有效性密切相關(guān)（r=11.09，P<0.05）。結(jié)論：弱視患兒的治療效果與屈光不正性質(zhì)、弱視程度等關(guān)系密切，且與年齡密切相關(guān)，通過盡早、綜合的治療有利于增強矯正效果。

【關(guān)鍵詞】 屈光狀態(tài)； 弱視； 兒童

Comparison of Clinical Effects of Amblyopia Treatment in Children with Different Refractive Status，Amblyopia Degree and Age/LI Minping，DENG Qilin，LIU Yanyan.//Medical Innovation of China，2018，15（14）：046-051

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effects of amblyopia treatment in children with different refractive status，amblyopia degree and age.Method：A total of 128 children with refractive amblyopia admitted from December 2015 to December 2016 in our hospital were selected.According to the difference of refractive state，they were divided into three groups：25 cases of myopia，76 cases of hyperopia and 27 cases of mixed type ametropia；acording to the degree of amblyopia，128 cases were divided into 39 cases with mild amblyopia，75 cases with moderate amblyopia and 14 cases with severe amblyopia；according to the degree of amblyopia，128 cases were divided into 3-6 years old 59 cases，7-9 years old 42 cases，10-12 years old 27 cases.The curative effects were compared after comprehensive treatment.Result：The total effective rate of hyperopic amblyopia group was significantly higher than those of the other two groups，the differences were statistically significant （P<0.05）；refractive status was closely related to the effectiveness of treatment in children（r=9.81，P<0.05）.Among the children with different amblyopia，the total effective rate in all stages of severe group was lower than those of mild and moderate group，in T3 and T4 stage of moderate group were significantly lower than those of mild group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The total effective rate in all stages of 3-6 years old group were significantly higher than those of the other two groups，the differences were statistically significant（P<0.05）；the age was closely related to the effectiveness of treatment in children（r=11.09，P<0.05）.Conclusion：The treatment effect of amblyopia patients is closely related to the nature of refractive error and the degree of amblyopia，and is closely related to age，it is beneficial to enhance the correction effect through the early comprehensive treatment.

【Key words】 Refractive state； Amblyopia； Children

First-authors address：Pingxiang Maternal and Child Health Hospital，Pingxiang 337000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.14.011

隨著科技的發(fā)展、生活方式的改變，各類電子產(chǎn)品的不斷普及，使我國兒童視力受損的發(fā)生率呈現(xiàn)上升態(tài)勢，兒童的視力健康成為社會越來越關(guān)注的問題。有數(shù)據(jù)表明，目前我國兒童弱視的發(fā)病率約為3%[1]，弱視患兒表現(xiàn)為眼球運動障礙、分讀困難、視力下降、屈光異常，若在發(fā)病的幼兒期未得到及時有效的治療，則其成年后的視功能與正常人有異，嚴重時可致失明。因此弱視不僅不利于患兒的生活、學(xué)習(xí)，還會對其身心造成困擾，降低其生活質(zhì)量。研究表明，弱視治療的預(yù)后效果與患兒的依從性相關(guān)[2]，遵醫(yī)囑堅持治療是提高療效的重要因素[3]，不過其視力的一致性增高與療程是否存在正相關(guān)關(guān)系尚不明確。本次研究以2015年12月-2016年12月本院收治的128例弱視兒童為研究對象，探究不同屈光狀態(tài)在不同治療階段的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年12月-2016年12月收治的且符合納入標準的弱視患兒128例，納入標準：眼底、屈光檢查結(jié)果均符合中華醫(yī)學(xué)會（Chinese Medical Association）眼科學(xué)分會編制的相關(guān)弱視診斷標準[4-5]；年齡≤12歲；均為單眼弱視；患兒家屬均知情自愿參與該研究，并簽署知情同意書。排除標準：其他嚴重臟器疾病、功能障礙；伴有其他眼部疾患，如非中心注視、斜視；有精神疾患，無法配合醫(yī)療行為；對研究所用藥物過敏、存在藥物禁忌證；依從性差、無法定期復(fù)查。分別根據(jù)屈光狀態(tài)的差異、年齡段、弱視嚴重程度對128例兒童進行分組。經(jīng)本院倫理委員會批準實施本次研究。

1.2 方法 在治療前，患兒需配合眼部常規(guī)檢查，如視力、眼球運動、曲率、眼底、眼位、注視性質(zhì)、屈光間質(zhì)等。對于不足5歲的患兒，為其提供硫酸阿托品眼膏（生產(chǎn)廠家：上海通用藥業(yè)股份有限公司；批準文號：國藥準字H31021160；規(guī)格：1%，2 g︰20 mg）達到散瞳目的，3次/d，在使用3 d后進行視網(wǎng)膜檢影及屈光檢查；對于5歲及5歲以上的患兒，運用托品酰胺滴眼液（美多麗；參天制藥株式會社；國藥準字：J20110007），每5分鐘滴一次，1滴/次，共滴3次實現(xiàn)散瞳，在40 min后通過視網(wǎng)膜檢影法進行驗光，并在第2天復(fù)查后配鏡。在視力矯正的前提下，進行以下綜合訓(xùn)練：（1）在患兒視力矯正到兩眼相差兩行時開始遮蓋法治療，遮蓋的比例根據(jù)患兒另一眼的視力結(jié)合臨床常用指標進行調(diào)整。（2）為患兒提供20 min/d的目力訓(xùn)練，具體為遮蓋健側(cè)眼，利用弱視眼進行串珠、描畫等活動，其中遠視及遠視性散光的患兒訓(xùn)練，2次/d，15 min/次；近視性、近視散光患兒宜1次/d，15 min/次。（3）增視治療儀訓(xùn)練：主要采用海丁格刷、后像等方法進行訓(xùn)練。（4）壓抑療法：依從性不良的患兒可采用此方式治療。從治療開始到半年后，為患兒散瞳并且根據(jù)其屈光度的變化情況對眼鏡進行調(diào)整；根據(jù)實際情況在散瞳期間暫停相關(guān)訓(xùn)練；囑家屬攜患兒定期復(fù)診，3個月一次，并以此作為一個治療周期，共給予4個療程的治療，記為T1～T4，并且觀察記錄患兒在各治療周期視力矯正的最佳情況。

1.3 觀察指標與判定標準 記錄患兒不同治療階段的弱視改善情況，將矯正的最佳狀況作為該階段的參考值進行療效評估。本文療效評價包括不同屈光狀態(tài)的療效以及不同弱視程度的療效。其中弱視程度的療效觀察根據(jù)我國弱視、斜視防治學(xué)組編制的有關(guān)兒童“弱視療效評價”中的相關(guān)判定標準[6-7]。判定標準：痊愈為弱視眼矯正視力達到1.0以上或者視力恢復(fù)到≥0.9；進步為弱視眼視力與治療前比較提高兩行及以上；無效為視力從治療開始視力下降，沒有提高或者甚微?？傆行?痊愈+進步。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，三組間比較采用F檢驗；運用多因素Logistic回歸模型，分析不同屈光狀態(tài)，不同年齡段、不同弱視程度對治療效果的影響；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患兒一般資料比較 患兒包括男71例，女57例；年齡3～12歲，其中3～6歲59例，7～9歲42例，10～12歲27例；屈光不正狀態(tài)：25例近視性屈光不正、76例遠視性屈光不正、27例混合型屈光不正；弱視程度分級：39例輕度，75例中度，14例重度。三組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1～3。

2.2 不同屈光狀態(tài)患兒的療效比較 遠視性患兒T1～T4各階段的治療總有效率均明顯高于近視性和混合型屈光不正患兒，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。同時，以屈光狀態(tài)為自變量，以療效為因變量，將屈光狀態(tài)納入Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，屈光狀態(tài)與患兒治療有效性密切相關(guān)（r=9.81，P<0.05）。

2.3 不同弱視程度患兒的療效比較 在治療的各階段，弱視重度組治療總有效率均低于輕、中度組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；在T1、T2階段，輕、中度組患兒治療總有效率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），T3、T4階段弱視輕度組治療總有效率均明顯高于中度組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。同時，以弱視程度為自變量，以療效為因變量，將弱視程度納入Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，弱視程度與患兒治療有效性密切相關(guān)（r=16.88，P<0.05）。

2.4 不同年齡段患兒的療效比較 在治療的各階段，患兒治療效果隨著年齡的增長逐漸降低，3～6歲患兒各個階段治療總有效率均明顯高于7～9歲和10～12歲患兒，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表6。同時，以年齡為自變量，以療效為因變量，將年齡納入Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，年齡與患兒治療有效性密切相關(guān)（r=11.09，P<0.05）。

3 討論

弱視是一種眼球無器質(zhì)性病變，但經(jīng)矯正視力仍然達不到該年齡段標準的眼病[8]。弱視通常只發(fā)生于視力發(fā)育尚未成熟的幼兒期，發(fā)病主要是由于先天或后天眼部發(fā)育期外界光刺激不足所致，通過阻礙黃斑清晰物像的形成又或是影響兩眼輸入視覺的等同，模糊物像由此有機會與清晰物像競爭，繼而降低視力[9-10]。如果治療不及時，延誤治療最佳時期，極有可能導(dǎo)致患兒成年后視功能的損害[11]。屈光不正、斜視、屈光間質(zhì)混濁等都為弱視發(fā)病的病因，其中由屈光不正引起的弱視發(fā)生率呈上升態(tài)勢，又由于弱勢與屈光異常的關(guān)系，患兒中遠視性占比大，近視性患兒的弱視多為輕度[12]。

研究表明，屈光不正性弱視如果遵循早發(fā)現(xiàn)、早診治、早訓(xùn)練的原則，恢復(fù)正常難度較小，但是具體情況因人而異[13]。目前臨床已運用配鏡、遮蓋療法、精細目力刺激法、增視治療儀刺激等方法治療弱視，但由于各方法的治療原理不盡相同，在實際治療中的適應(yīng)性、優(yōu)勢都有差異，因此采用綜合療法能最大限度地發(fā)揮每種療法的效果[14]。研究在為患兒配鏡前，需先進行散瞳。硫酸阿托品眼膏是用來擴瞳孔的，它通過阻斷M膽堿受體，松弛眼部瞳孔括約肌，使睫狀肌麻痹，導(dǎo)致瞳孔擴大肌的功能占優(yōu)勢，從而散大瞳孔，使眼睛處于真正的屈光狀態(tài)，由此排除假性近視的成分，確保結(jié)果的準確性[15]。散瞳后視網(wǎng)膜檢影法通過檢影鏡將光線投射入眼內(nèi)屈光系統(tǒng)，再直達視網(wǎng)膜，最后反射光穿過檢影孔，由此輔助驗光師分析屈光狀態(tài)。視網(wǎng)膜檢影法是一種可靠客觀的驗光方法，操作簡單、結(jié)果可靠，不受患兒主觀誤識的影響，能夠準確檢測出患兒的屈光不正狀態(tài)，有利于配鏡工作及后續(xù)治療的制定[16]。在配戴眼鏡將視力矯正到一定程度后，即可為患兒提供其他治療訓(xùn)練。遮蓋療法是最經(jīng)濟、有效的弱視治療方法之一，這一治療方法距今已有兩百多年的歷史，它通過遮蓋視力好的一側(cè)眼，強迫弱視眼單獨視物，在不斷的使用中促進弱視眼視力的提高[17]。在兒童眼球尚未發(fā)育成熟階段，其眼底黃斑部位中心凹區(qū)域的視神經(jīng)細胞無法接收到清晰物像的刺激，從而阻礙其發(fā)育，使其分辨精細空間的能力被削弱，最終引發(fā)視覺的紊亂，導(dǎo)致弱視。針對這一情況，研究中結(jié)合精細目力訓(xùn)練進行治療，通過串珠、描畫等活動對弱視兒童進行精細目力訓(xùn)練就是有意識的促使患兒弱視眼注意力集中于細小目標，從而刺激弱視眼中受到抑制的感光細胞，消除抑制，促進視力恢復(fù)[11]。此外，研究中還利用了壓抑療法、增視治療儀訓(xùn)練，前者適用于不能堅持遮蓋、依從性差的患兒，雖然具有提高視力的作用，但是具有療程長、費用高的局限，且其效果不如遮蓋療法；后者主要通過海丁格刷、后像療法，這種訓(xùn)練能夠提高患兒的注視興趣，提高、鞏固療效，但是后像療法適應(yīng)范圍受限[18]。不同屈光狀態(tài)患兒通過常規(guī)遮蓋健眼，給弱視眼更多的注視鍛煉，配合精細目力訓(xùn)練、弱視治療儀刺激等。結(jié)果顯示，經(jīng)四個周期的治療后，對不同屈光狀態(tài)的患兒而言，遠視性患兒治療總有效率均高于近視性、混合型屈光不正患兒，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明配鏡結(jié)合綜合訓(xùn)練，尤其是精細目力訓(xùn)練對遠視性、混合型的屈光不正性弱視效果好，并且療效與療程呈正相關(guān)關(guān)系，提示在今后的臨床工作中可以適量減輕近視患兒的精細目力訓(xùn)練的程度，甚至不進行，以免加重近視，不利于弱視的治愈。本研究結(jié)果顯示，弱視重度患兒的治療總有效率均低于輕、中度，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；T1、T2階段輕、中度兩組總有效率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；T3、T4階段，輕度組總有效率均明顯高于中度組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明弱視程度與療效密切相關(guān)（r=16.88，P<0.05），這是由于弱視嚴重程度與視覺功能損傷情況相關(guān)，弱視程度越重提示患兒視神經(jīng)的中樞皮質(zhì)受損越嚴重。唐文婷[11]的研究證實，屈光不正性弱視的治療受患兒年齡、屈光狀態(tài)、弱視類型的影響，近視性弱視、弱視重度的患兒療效差，其與本研究結(jié)果相符。同時研究還表明，在治療的各階段，患者治療療效隨著年齡的增長逐漸降低，3～6歲患兒各個階段治療總有效率均明顯高于7～9歲和10～12歲患兒，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。年齡與患兒治療有效性密切相關(guān)（r=11.09，P<0.05）。弱視的治療與年齡有密切關(guān)系，年齡越小，療效越差。這一點與以往文獻[12，14，19]研究結(jié)果是一致的。成人后治愈基本無望。本研究也提示，患兒開始治療的年齡越小，治愈效果越好。這是因為患兒視力可塑性在8歲以前，而3歲以前為最敏感期。

綜上所述，屈光狀態(tài)、弱視程度、兒童年齡均會在一定程度上影響兒童弱視治療效果，因此屈光不正性弱視患兒應(yīng)盡早、全程堅持治療，作為醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)掌握屈光不正弱視治療中的復(fù)雜情況，了解治療效果不佳對患兒生活、學(xué)習(xí)的影響，以此依據(jù)與家屬進行有效溝通，調(diào)動患兒配合治療的積極性，增強患兒及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，增強療效，以提高患兒的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-01-05） （本文編輯：張爽）