陳文斌 弓戌冬 李居劍 郝偉 劉燕 王燕芳

摘 要 目的：探討單孔腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的可行性。方法：選取38例膽囊結(jié)石患者采用單孔法腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行保膽取石術(shù)，觀察其療效和術(shù)后情況。結(jié)果：38例手術(shù)均獲得成功。平均手術(shù)時(shí)間（30±18）min，肛門排氣時(shí)間為術(shù)后第0.5～1 d，術(shù)后住院3～5 d，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。38例隨訪平均（18±7）個(gè)月，B超檢查無結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論：單孔法腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全可行。

關(guān)鍵詞 單孔法 腹腔鏡 膽道鏡 保膽取石

中圖分類號：R575.62 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1006-1533（2018）15-0047-03

Application of single hole double mirror for gallbladder conservation in 38 cases of patients

CHEN Wenbin， GONG Xyudong， LI Jujian， HAO Wei， LIU Yan， WANG Yanfang（Department of Surgery， the 264th Hospital of PLA， Taiyuan 030001， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the feasibility and the clinical value of gallbladder-preserving cholelithotomy with laparoscopy and fibercholedochoscopic by uniportal surgery （GPCLFU） for the treatment of gallstones. Methods： Thirty-eight cases of patients with cholecystolithiasis were treated by GPCLFU， and their efficacy and postoperative conditions were analyzed. Results： Thirty-eight cases were successfully operated. No perioperative complications occurred. The mean operative time was（30±18） min. The time for post-operation anal postoperative exhaust was 0.5 to 1 day. The postoperative hospital stay was 3 to 5 days. All patients were followed up for （18±7） months with no stone recurrence confirmed by B-ultrasonography. Conclusion： The GPCLFU is safe， reliable， effective， mini-invasive， and of quick recovery.

KEY WORDS single-hole method； laparoscope； choledochoscope； mini-cholecystolithotomy with gallbladder preserved

近年來，國內(nèi)多家醫(yī)院開展了多種方法的保膽取石術(shù)。張寶善等提倡保膽理念[1]，并強(qiáng)調(diào)在膽道鏡直視下取凈結(jié)石，以防復(fù)發(fā)。2013年6月—2015年12月，我科采用單孔法腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)方法行保膽取石38例，以探討單孔腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

38例患者中男12例，女26例。年齡16～38歲，平均（19±8）歲。33例患者表現(xiàn)為不同程度右上腹隱痛不適，5例無特殊不適。術(shù)前B超、CT或磁共振胰膽管造影（magnetic resonanced cholangiopancreatography，MRCP）等診斷為膽囊結(jié)石（1枚27例，3枚4例，2枚7例。結(jié)石直徑0.6～1.5 cm）[2]。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①無上腹部手術(shù)史；②能耐受全麻及手術(shù)；③無腹腔鏡手術(shù)禁忌證；④術(shù)前確診為膽囊結(jié)石，結(jié)石不多于3枚；⑤單純膽囊結(jié)石，無膽囊壁增厚及其他隆起樣病變等；⑥膽囊收縮功能正常。⑦無反復(fù)發(fā)作的“急性膽囊炎及膽源性胰腺炎病史”。⑧同意接收保膽取石或有強(qiáng)烈保膽意向。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)備

30° Storz腔鏡，日本PENTAXECN-1530 6 mm纖維膽道鏡；取石網(wǎng)籃、三爪鉗等。3-0薇喬圓針縫線。

1.2.2 手術(shù)方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，不放置胃腸減壓管。氣管插管全身麻醉下行手術(shù)操作。步驟：臍上緣弧形切口約2.5 cm，建立CO2氣腹，置入單孔腹腔鏡裝置。取頭高腳低、左傾15°。于膽囊底部近肝床處，電凝切開膽囊全層，吸盡膽汁。置入膽道鏡，用取石網(wǎng)籃或三爪嵌取出結(jié)石。仔細(xì)觀察膽囊管有膽汁流出，確定其通暢后，用3-0薇喬圓針縫線連續(xù)外翻縫合膽囊切口，漿肌層包埋。沖洗術(shù)野（不放置引流管），排凈殘氣，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

腔鏡手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)LC或開腹。術(shù)中膽道鏡均觀察到膽囊管有膽汁溢出，術(shù)中結(jié)石取凈率為100%。手術(shù)時(shí)間（30±18）min，其中取石時(shí)間（20±6）min。術(shù)后次日恢復(fù)清流飲食。肛門排氣時(shí)間為術(shù)后第0.5～1 d。術(shù)后住院3～5 d。無手術(shù)并發(fā)癥。38例隨訪平均（18±7）個(gè)月，B超證實(shí)無結(jié)石復(fù)發(fā)。術(shù)后全組病例均給予間斷口服“熊去氧膽酸”[3-4]，未行膽囊脂餐試驗(yàn)。

3 討論

膽囊結(jié)石是普外科常見病、多發(fā)病，由于膽囊結(jié)石可引起膽絞痛、繼發(fā)膽囊炎、膽總管結(jié)石、急性胰腺炎甚至膽囊癌等并發(fā)癥。所以，對于膽囊結(jié)石的治療多數(shù)情況下需要手術(shù)處置。而且，一直以來膽囊結(jié)石的主要治療方法主要是膽囊切除術(shù)，只不過現(xiàn)今開腹手術(shù)主要由LC所取代。膽囊切除術(shù)作為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”已沿用百年，近10年來國內(nèi)外出現(xiàn)的“保膽取石”理念對這一“金標(biāo)準(zhǔn)”提出了挑戰(zhàn)，其焦點(diǎn)在于是否保留膽囊[1-2， 5]。

國內(nèi)近些年來在保膽取石方面進(jìn)行了相關(guān)探索研究，并取得了較好的臨床療效[6]。這其中學(xué)者們主要關(guān)心的焦點(diǎn)問題就是“結(jié)石復(fù)發(fā)”。對于保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)情況各學(xué)者進(jìn)行過較長時(shí)期的隨訪統(tǒng)計(jì)分析，張寶善等[6]曾對北京大學(xué)第一醫(yī)院等14家醫(yī)院1 520例保膽取石患者中的1 008例患者隨訪，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率為2.0%～10.0%。萬榮水等[7]對2009年10月至2010年6月期間，11所醫(yī)院內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石的患者3 699例進(jìn)行了隨訪，結(jié)果有9.76%膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。前述情況表明，保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石是有一定理論和實(shí)踐科學(xué)依據(jù)的。膽囊切除作為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”似乎慢慢開始被動(dòng)搖了。

在此前提背景下，本文參考相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[2]進(jìn)行了探索性的微創(chuàng)保膽取石的臨床研究。我們所采用的術(shù)式與車斯堯等報(bào)道[8-10]比較，具有以下特點(diǎn)和優(yōu)勢：①微創(chuàng)不開腹；②聯(lián)合膽道鏡確保取凈結(jié)石；③術(shù)中觀察到近膽囊管開口處有膽汁溢出，確認(rèn)其通暢，保證膽囊排空，降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)和膽囊炎發(fā)作；④同時(shí)可以觀察膽囊黏膜面病變，必要時(shí)可以取材行活組織檢查；⑤符合美容要求。

我們對單孔法雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)操作技巧體會(huì)如下：①臍上緣切口更接近膽囊便于膽道鏡操作；②膽囊膽汁黏稠/渾濁時(shí)，要反復(fù)沖洗，以免遺留結(jié)石“凝集核心”導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)；③牽拉、夾持、沖洗、吸引膽囊及膽囊腔要輕柔，避免膽囊黏膜面的創(chuàng)傷；④連續(xù)外翻+漿肌層包埋縫合膽囊較間斷縫合省時(shí)，且黏膜面光滑；⑤操作完成后，盡量吸盡沖洗液，空虛狀態(tài)縫合對減輕膽囊高張力有益。

保膽取石術(shù)不僅取出了膽囊內(nèi)結(jié)石，保留了有功能的膽囊，也符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科的觀點(diǎn)，應(yīng)該有利于患者術(shù)后生存質(zhì)量的改善。該術(shù)式是否具有生命力，關(guān)鍵在于其是否能將長期結(jié)石復(fù)發(fā)率控制在一個(gè)合理的水平。膽石病發(fā)生的主要因素是肝臟分泌膽汁膽固醇增加和膽固醇過飽和，保膽取石術(shù)并未有效改變膽汁膽固醇飽和度。所以，我們認(rèn)為取石術(shù)后配合一定的藥物治療來預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)是及其重要的。本組病例術(shù)后均服用“熊去氧膽酸”，術(shù)后無結(jié)石復(fù)發(fā)可能于此有關(guān)，同時(shí)與手術(shù)適應(yīng)證的嚴(yán)格掌握也不無關(guān)系。但由于術(shù)后隨訪時(shí)間較短（本組中最長的2例為36月），難以準(zhǔn)確反應(yīng)治療結(jié)果。所以，其長遠(yuǎn)療效還有待進(jìn)一步觀察。

綜上，單孔微創(chuàng)保膽取石技術(shù)具有一定優(yōu)勢：安全、痛苦輕、創(chuàng)傷小、美觀效果佳、損傷內(nèi)臟機(jī)會(huì)少、恢復(fù)快，其關(guān)鍵是嚴(yán)格把握適應(yīng)證?！氨Ｄ懭∈敝委熌懩医Y(jié)石確切療效尚有待于大宗病例前瞻性研究予以證實(shí)。

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