譚 詩， 李秋紅， 陳 霞， 李春莉

（1.重慶市婦幼保健院檢驗科，重慶 401147；2.重慶市遺傳與生殖研究所，重慶 401147）

地中海貧血（簡稱地貧）主要包括α-地貧和β-地貧，是一種遺傳性、溶血性貧血，由珠蛋白基因異常、合成障礙引起，主要表現(xiàn)為珠蛋白數(shù)量減少或缺乏。地貧的臨床特征為溶血、大量無效紅細胞生成以及小細胞低色素性貧血[1-2]。目前，對重型地貧的治療較為困難，骨髓移植雖可治愈重型地貧，但風(fēng)險大、費用高、難以廣泛開展[3]。因此，有效的孕前及產(chǎn)前篩查對減少重型地貧的發(fā)生至關(guān)重要[4]。2015年，我國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在地貧高發(fā)的省份開始實施地貧防控試點工作，制訂了相關(guān)技術(shù)服務(wù)規(guī)范。然而，還需對該規(guī)范中地貧篩查方法的臨床應(yīng)用價值進行評價。本研究以基因檢測為診斷標(biāo)準，探討平均紅細胞體積（mean corpuscular volume，MCV）檢測、平均血紅蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）檢測及血紅蛋白（hemoglobin，Hb）電泳在地貧診斷中的臨床應(yīng)用價值，為今后地貧篩查、防控提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2015年1月—2017年1月在重慶市婦幼保健院遺傳優(yōu)生及婦保門診就診的育齡期患者1 017例。以基因檢測為診斷標(biāo)準，確診α-地貧患者604例，其中男192例、女412例，平均年齡（32.0±5.6）歲；確診β-地貧患者392例，其中男140例、女252例，平均年齡（32.0±5.4）歲；確診αβ-地貧患者21例，其中男5例、女16例，平均年齡（32.0±6.9）歲。另選取非地貧患者842例，作為對照組，其中男302例、女540例，平均年齡（32.0±5.8）歲。入組要求為男性Hb＞130 g/L、女性Hb＞115 g/L，MCV＞82 fL，均無α-珠蛋白基因缺失和點突變及β-珠蛋白基因17個常見突變位點。地貧組與對照組在性別、年齡方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 初篩 采集研究對象靜脈血2 mL，并進行乙二胺四乙酸二鉀抗凝處理，對血細胞進行分析（MCV與MCH平行檢測）。采用XN-1000全自動血液分析儀（日本Sysmex公司），檢測MCV及MCH水平，嚴格按儀器標(biāo)準操作規(guī)程進行室內(nèi)質(zhì)量控制，質(zhì)控品由四川邁克公司提供。研究對象檢測結(jié)果出現(xiàn)MCV＜82 fL或MCH ＜28 pg，即判定為陽性。

1.2.2 復(fù)篩 采集研究對象靜脈血2 mL，并進行乙二胺四乙酸二鉀抗凝處理及Hb電泳分析。采用Capillarys 2全自動電泳儀（法國Sebia公司）及配套質(zhì)控品。研究對象檢測結(jié)果出現(xiàn)HbA2＜2.5%或＞3.5%、HbF＞2.0%或存在異常Hb區(qū)帶（HbH、HbBart's）等，即判定為陽性。

1.2.3 基因檢測 提取研究對象全血DNA進行基因檢測。采用深圳亞能公司生產(chǎn)的試劑盒，對研究對象進行α-珠蛋白和β-珠蛋白基因分析。采用裂口聚合酶鏈反應(yīng)（gap-polymerase chain reaction，Gap-PCR），對α-珠蛋白基因的3種常見缺失（--SEA、-α3.7和-α4.2）進行檢測。采用聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）-反向斑點雜交（reverse dot blot，RDB），對β-珠蛋白基因的17個常見突變位點和α-珠蛋白基因的3種點突變（αCS、αQS和αWS）進行檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用x ±s表示，多組數(shù)據(jù)比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 地貧組各篩查指標(biāo)及漏檢率分析

地貧篩查指標(biāo)主要包括MCV、MCH、HbA2、HbF，比較各篩查指標(biāo)在地貧組與對照組之間的差異。見表1。

表1 地貧組與對照組各篩查指標(biāo)的結(jié)果比較 （x±s）

α-地貧組MCH檢測的漏檢率低，具有較高的敏感性，而MCV檢測及Hb電泳的漏檢率較高，不適合單獨作為篩查指標(biāo)，可與其他指標(biāo)聯(lián)合使用；β-地貧組及αβ-地貧組MCV檢測、MCH檢測與Hb電泳均具有較高的敏感性，尤其是Hb電泳敏感性更高。見表2。

表2 地貧組各篩查檢測的漏檢率比較 （%）

2.2 α-地貧組各篩查指標(biāo)及漏檢率分析

根據(jù)基因檢測結(jié)果，將604例α-地貧患者分為α-地貧靜止型組、輕型組及中間型組。α-地貧靜止型組各篩查指標(biāo)與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。α-地貧中間型組由于僅有4例，故未進行漏檢率分析。α-地貧靜止型組MCV檢測與Hb電泳的漏檢率較高。見表3、表4。

2.3 MCV檢測、MCH檢測及Hb電泳的性能評價

MCV檢測篩查地貧的敏感性不高，特異性及陽性預(yù)測值較高。MCH檢測具有較高的敏感性，但特異性較低。見表5、表6。

表3 α-地貧組與對照組各篩查指標(biāo)的結(jié)果比較 （x±s）

表4 α-地貧組各篩查檢測的漏檢率比較 （%）

2.4 地貧初篩、復(fù)篩結(jié)果及應(yīng)用評價

通過初篩（MCV與MCH平行檢測），可篩出83.28%的地貧患者。初篩聯(lián)合復(fù)篩可提高地貧篩查的特異性（85.04%）和陽性預(yù)測值（83.62%）。見表7、表8。

表5 MCV檢測、MCH檢測、Hb電泳的檢測結(jié)果 （例）

表7 地貧初篩、復(fù)篩的檢測結(jié)果 （例）

表6 MCV檢測、MCH檢測、Hb電泳的性能比較 （%）

表8 地貧初篩、復(fù)篩的性能比較 （%）

3 討論

地貧是由于珠蛋白基因突變，α鏈與非α鏈合成不平衡， Hb成分發(fā)生改變而引起的一類小細胞低色素性貧血。臨床上可通過血細胞分析（MCV檢測、MCH檢測）及Hb電泳對其進行篩查。

本研究結(jié)果顯示，盡管地貧組的MCV及MCH水平顯著低于對照組，但β-地貧組的MCV及MCH水平下降最為明顯，其次是αβ-地貧組。α-地貧組的MCV與MCH水平雖有下降，但不及β-地貧組及αβ-地貧組顯著。此外，α-地貧組與對照組相比HbA2略有下降，這與部分廣東地區(qū)、廣西地區(qū)（地貧高發(fā)地區(qū)）的研究結(jié)果有所差異[5]。一般情況下，β-地貧及αβ-地貧大多都有小細胞低色素性貧血表現(xiàn)，MCV和MCH水平均會下降；HbA2或HbF水平明顯升高。α-地貧是由珠蛋白鏈合成部分或完全抑制，發(fā)生不同程度缺失所致。因此，不同類型α-地貧患者臨床表現(xiàn)也存在一定的差異，尤其是α-地貧靜止型患者，其MCV與MCH水平可能是正常的[6]。本研究604例α-地貧患者中有338例α-地貧靜止型患者，基因型主要為-α3.7/αα及-α4.2/αα，其中有217例MCV水平正常（≥82 fL），201例Hb電泳結(jié)果為正常（2.5%≤HbA2≤3.5%），故MCV臨界值取82 fL時的漏檢率高達64.20%，Hb電泳的漏檢率高達59.47%。與MCV檢測和Hb電泳相比，MCH檢測對α-地貧的漏檢率相對較低，為18.38%。因此，有學(xué)者建議，MCV與MCH平行檢測可作為地貧特別是α-地貧靜止型的初篩手段，即2項指標(biāo)中任一項陽性即視為篩查結(jié)果陽性，該策略可提高篩查的敏感性，降低漏檢率[7]。另外，本研究結(jié)果顯示，當(dāng)進行MCV與MCH平行檢測時，敏感性從單項MCV檢測的68.34%提升到了83.28%，其中漏檢部分仍主要是α-地貧靜止型患者。

除了地貧之外，常見的缺鐵性貧血也屬于小細胞低色素性貧血。僅用MCV與MCH平行檢測對地貧進行篩查，特異性較差，為65.68%，誤診率較高。因此，當(dāng)初篩結(jié)果為陽性時，再聯(lián)合Hb電泳定量檢測HbA2及HbF水平，可以提高篩查的特異性。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)初篩結(jié)果為陽性時，再進行Hb電泳復(fù)篩，特異性可提高到85.04%。Hb電泳是發(fā)現(xiàn)異常Hb最常用的方法，通過Hb電泳可以發(fā)現(xiàn)HbH、HbE、HbCS等常見的異常Hb區(qū)帶，同時還能定量檢測HbA2及HbF水平，從而可以對地貧進行初步分類，指導(dǎo)后續(xù)基因檢測，具有較高的臨床價值[8-9]。Hb電泳對部分基因型地貧患者，如單純--SEA/αα攜帶者，仍有漏檢的可能。

綜上所述，目前所采用的地貧篩查方法具有較高的敏感性與特異性，盡管存在一些α-地貧靜止型及輕型患者的漏檢情況，但地貧防控工作是一項公共衛(wèi)生工程，考慮到經(jīng)濟水平、成本、效能、可操作性等因素，目前所采用的地貧篩查方法仍是一個非常可取的方式。篩查的重點并非篩出所有患者，而是通過對育齡期夫婦進行篩查，來避免重型地貧的發(fā)生，從而提高出生人口素質(zhì)。在后續(xù)的研究工作中，應(yīng)加強血細胞分析的質(zhì)量控制，依據(jù)相關(guān)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準，進行檢驗項目參考區(qū)間的驗證，確定合適的臨界值，從而提高地貧篩查的敏感性及特異性。