方勝春，公維義，蘆海燕，唐元章，周國(guó)明*，倪家驤

本研究背景和創(chuàng)新點(diǎn)：

三叉神經(jīng)痛是在三叉神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)（RFT）是最主要的微創(chuàng)治療方法。雖然經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)RFT可有效治療三叉神經(jīng)痛，但隨著毀損溫度的升高，不良反應(yīng)發(fā)生率和嚴(yán)重程度明顯增加。因此，明確最佳熱凝溫度，既可有效治療疼痛，又可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。目前，尚未見各分支經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)RFT最佳熱凝溫度選擇的報(bào)道，本研究回顧性研究了550例單支三叉神經(jīng)痛患者行經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)RFT治療，其中V1分支（眼支）38例，V2分支（上頜支）257例，V3分支（下頜支）255例，分析了治療效果、1～5年復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示70 ℃適用于V1和V2分支三叉神經(jīng)痛，而75 ℃則更適用于V3分支三叉神經(jīng)痛，既可以有效治療單支三叉神經(jīng)痛，又可明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia）為三叉神經(jīng)1個(gè)或多個(gè)分支突然發(fā)生的劇烈而短暫的疼痛［1-2］，占頭面部疼痛的4%～13%［3］，總體人群年發(fā)生率為（12.6～26.8）/10萬(wàn)，且隨著年齡的增加而升高［4-5］。目前，治療方法主要有藥物治療、神經(jīng)阻滯、微創(chuàng)介入和微血管減壓術(shù)等。1974年，SWEET等［1］首次應(yīng)用經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)（radiofrequency thermocoagulation，RFT）治療三叉神經(jīng)痛，緩解率高達(dá)98.4%［6-7］，目前已成為最主要的治療方法［8］。三叉神經(jīng)不但感受頭面部疼痛，還具有其他感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。因此，經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)RFT治療三叉神經(jīng)痛時(shí)應(yīng)盡可能降低術(shù)后神經(jīng)損傷并發(fā)癥，包括面部麻木程度、肌力降低、角膜炎和角膜潰瘍等。射頻溫度是重要的治療參數(shù)，溫度越高神經(jīng)損傷程度越重。目前，尚未見各分支經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)RFT最佳熱凝溫度選擇的報(bào)道。本研究選擇單支三叉神經(jīng)痛患者，比較不同溫度經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)RFT的治療效果、復(fù)發(fā)率和面部麻木程度等，探討單支三叉神經(jīng)痛行經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)RFT的最佳溫度，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2003—2011年首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科行經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)RFT治療的單支三叉神經(jīng)痛患者550例，其中男239例（43.5%），女311例（56.5%）；年齡25～89歲，平均年齡（61.1±12.4）歲；病程1～516個(gè)月，平均（84±69）個(gè)月；左側(cè)252例（45.8%），右側(cè)298例（54.2%）；V1分支（眼支）38例，V2分支（上頜支）257例，V3分支（下頜支）255例。納入標(biāo)準(zhǔn)：20～89歲，診斷明確的原發(fā)性單側(cè)單支（V1、V2或V3分支）三叉神經(jīng)痛患者，藥物不能控制或藥量過(guò)大不能耐受，視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分＞6分。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位有感染，凝血功能障礙或近期服用抗凝藥物，有精神系統(tǒng)疾病，既往有麻醉藥物濫用史和曾行有創(chuàng)治療?；颊呔橥猓狙芯客ㄟ^(guò)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院人類倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 操作技術(shù)及分組 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程［9-10］，手術(shù)在C型臂或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮卵圓孔穿刺，到達(dá)半月神經(jīng)節(jié)后行運(yùn)動(dòng)測(cè)試（2 Hz）和感覺(jué)測(cè)試（50 Hz），測(cè)試電壓≤0.3 V確定毀損電極位于目標(biāo)靶點(diǎn)。然后將測(cè)試電壓增加到0.5 V，若非目標(biāo)神經(jīng)分支無(wú)刺激癥狀，表明電極位置正確并對(duì)非目標(biāo)分支安全。若刺激電壓在0.5 V內(nèi)出現(xiàn)非目標(biāo)神經(jīng)分支刺激癥狀，則需要調(diào)整毀損電極位置，以保證非目標(biāo)神經(jīng)分支的安全。全身麻醉后，應(yīng)用RFG-1型射頻儀（美國(guó)Cosman Medical公司）行RFT治療，根據(jù)情況給予2或3次120 s的RFT，根據(jù)治療溫度將V1、V2、V3分支分別分為70、75、80 ℃組。

1.3 臨床評(píng)估 （1）治療有效率：分別于術(shù)前和術(shù)后出院前，由患者對(duì)疼痛進(jìn)行VAS評(píng)分，0分為無(wú)痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛。若疼痛緩解超過(guò)50%〔（術(shù)前VAS評(píng)分-術(shù)后VAS評(píng)分）/術(shù)前VAS評(píng)分×100%〕，則評(píng)定為治療有效。計(jì)算不同溫度治療有效患者例數(shù)占各分支的比例。（2）術(shù)后復(fù)發(fā)率：所有治療有效的患者納入分析，計(jì)算各分支不同溫度治療組患者1～5年復(fù)發(fā)率，同時(shí)，計(jì)算各分支不同溫度治療組患者1年復(fù)發(fā)率占5年復(fù)發(fā)率的比例。（3）面部麻木程度：所有治療有效的患者納入分析，根據(jù)巴羅神經(jīng)外科研究所（BNI）麻木分級(jí)［11］，對(duì)各分支不同溫度治療組患者面部麻木程度進(jìn)行評(píng)估，標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ級(jí)為面部無(wú)麻木；Ⅱ級(jí)為溫和的面部麻木，不令人煩躁；Ⅲ級(jí)為面部麻木，有時(shí)令人煩躁；Ⅳ級(jí)為面部麻木，非常令人煩躁。（4）其他并發(fā)癥：包括角膜炎、角膜潰瘍等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法；面部麻木程度多組間比較采用Kruskal-wallis H秩和檢驗(yàn)，若差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則進(jìn)一步行組間Ridit分析。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 V1、V2、V3分支三叉神經(jīng)痛不同溫度治療組患者性別、年齡、病程和側(cè)別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1～3）。

2.2 治療有效率比較 V1分支三叉神經(jīng)痛70、75、80 ℃組患者治療有效率分別為10/10、18/20、7/8，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.212，P=0.545）；V2分支三叉神經(jīng)痛70、75、80 ℃組患者治療有效率分別為93.1%（54/58）、94.4%（167/177）、100.0%（22/22）， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.518，P=0.468）；V3分支三叉神經(jīng)痛70、75、80 ℃組患者治療有效率分別為87.7%（50/57）、94.8%（165/174）、95.8%（23/24），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.753，P=0.153）。

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 V1、V2分支三叉神經(jīng)痛不同溫度治療組患者1～5年復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；V3分支三叉神經(jīng)痛不同溫度治療組患者1～5年復(fù)發(fā)率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）；其中75、80 ℃組患者1～5年復(fù)發(fā)率低于70 ℃組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.01，見表4）。V1分支三叉神經(jīng)痛70、75、80 ℃組患者1年復(fù)發(fā)率占5年復(fù)發(fā)率比例分別為0、3/4、0，V2分支三叉神經(jīng)痛70、75、80 ℃組患者1年復(fù)發(fā)率占5年復(fù)發(fā)率比例分別為2/4、12/18、1/2，V3分支三叉神經(jīng)痛70、75、80 ℃組患者1年復(fù)發(fā)率占5年復(fù)發(fā)率比例分別為15/18、15/20、1/4。

表1 V1分支三叉神經(jīng)痛不同溫度治療組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the baseline data in patients with V1 TN treated by percutaneous RFT by temperature

表2 V2分支三叉神經(jīng)痛不同溫度治療組患者一般資料比較Table 2 Comparison of the baseline data in patients with V2 TN treated by percutaneous RFT by temperature

表3 V3分支三叉神經(jīng)痛不同溫度治療組患者一般資料比較Table 3 Comparison of the baseline data in patients with V3 TN treated by percutaneous RFT by temperature

2.4 面部麻木程度 V1分支三叉神經(jīng)痛不同溫度治療組患者面部麻木程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；V2、V3分支三叉神經(jīng)痛不同溫度治療組患者面部麻木程度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）；其中V2、V3分支三叉神經(jīng)痛75、80 ℃組患者面部麻木程度高于70 ℃組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.01，見表5）。

2.5 其他并發(fā)癥 僅1例V1分支三叉神經(jīng)痛患者80 ℃治療后出現(xiàn)角膜潰瘍，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

RFT的作用原理是由射頻儀發(fā)出的高頻電流使組織內(nèi)的離子產(chǎn)生高速震蕩，反過(guò)來(lái)加熱并毀損神經(jīng)達(dá)到治療目的［12］。因此，熱凝溫度是治療最為關(guān)鍵的因素。但目前，單支三叉神經(jīng)痛RFT的溫度選擇沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床通常選擇55～95 ℃［13-14］。然而，較高溫度RFT可能伴隨麻木等神經(jīng)損傷并發(fā)癥，較低溫度可能有較高復(fù)發(fā)率。

表4 V1、V2、V3分支三叉神經(jīng)痛不同溫度治療組患者1～5年復(fù)發(fā)率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of 1-5 year recurrence rate in patients with V1，V2 and V3 TN treated by percutaneous RFT by temperature

表5 V1、V2、V3分支三叉神經(jīng)痛不同溫度治療組患者面部麻木程度比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of distribution of facial numbness intensity in patients with V1，V2 and V3 TN treated by percutaneous RFT by temperature

本研究顯示，70、75、80 ℃均能有效治療各分支三叉神經(jīng)痛。傳導(dǎo)疼痛的Aδ和C神經(jīng)元和纖維對(duì)溫度敏感，在較低溫度即被破壞，從而阻斷異常電位的傳導(dǎo)，達(dá)到治療三叉神經(jīng)痛的目的［15］。但各分支不同溫度間術(shù)后復(fù)發(fā)情況卻不一致。V3分支三叉神經(jīng)痛70 ℃組患者1～5年復(fù)發(fā)率明顯高于75 ℃組和80 ℃組，V1和V2分支三叉神經(jīng)痛各溫度治療組1～5年復(fù)發(fā)率無(wú)差異。經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)RFT術(shù)后復(fù)發(fā)主要與神經(jīng)元和神經(jīng)纖維的修復(fù)有關(guān)［16］，推測(cè)部分患者神經(jīng)元和神經(jīng)纖維在低溫經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)RFT僅被部分損傷，而三叉神經(jīng)V3分支損傷后更易被修復(fù)。V3分支三叉神經(jīng)痛在70 ℃時(shí)的復(fù)發(fā)率高于75 ℃和80 ℃，也可能是較低溫度經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)RFT的毀損范圍較小、程度較輕，而未被損傷的神經(jīng)元?jiǎng)t在相對(duì)短時(shí)間內(nèi)修復(fù)神經(jīng)纖維，并產(chǎn)生疼痛。

經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)RFT治療三叉神經(jīng)痛時(shí)，不但要有效緩解疼痛，還要盡量避免或減少神經(jīng)損傷并發(fā)癥。絕大部分患者經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)RFT術(shù)后出現(xiàn)面部麻木，而面部麻木是神經(jīng)功能損傷的表現(xiàn)，與觸覺(jué)神經(jīng)損傷程度相關(guān)，過(guò)度的面部麻木可引起患者的強(qiáng)烈不適。本研究表明，V2和V3分支三叉神經(jīng)痛70 ℃經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)RFT面部麻木程度低于75 ℃和80 ℃?？赡茉蚴莻鬟f觸覺(jué)的Aα和Aβ神經(jīng)較傳遞傷害性感受的Aδ和C神經(jīng)更耐溫度損傷，75 ℃和80 ℃較70 ℃引起更大程度的Aα和Aβ神經(jīng)損傷［1］。V1分支三叉神經(jīng)痛各溫度治療組面部麻木程度沒(méi)有差異，而80 ℃組則有1例患者出現(xiàn)角膜潰瘍，但本研究V1分支三叉神經(jīng)痛經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)RFT治療的樣本量較少，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。臨床上，為提高患者的生活質(zhì)量，在有效緩解三叉神經(jīng)痛情況下，應(yīng)盡量選擇較低溫度以降低神經(jīng)損傷程度。根據(jù)本研究結(jié)果，70 ℃即可有效治療V1和V2分支三叉神經(jīng)痛，又有較低的面部麻木表現(xiàn)。但對(duì)V3分支三叉神經(jīng)痛，則推薦應(yīng)用75 ℃，以達(dá)到最佳的治療效果，降低復(fù)發(fā)率。綜合分析治療效果、復(fù)發(fā)率和面部麻木程度等，80 ℃對(duì)任一分支未顯示較70 ℃和75 ℃更好的臨床效果，且有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。其他研究推薦75 ℃經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)RFT治療三叉神經(jīng)痛，但其并未從臨床效果和并發(fā)癥分析75 ℃是否為所有分支的最佳熱凝溫度［17］。還有學(xué)者研究了62 ℃、65 ℃和68 ℃經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)RFT治療V2/V3分支三叉神經(jīng)痛，最佳熱凝溫度則為68 ℃［18］，顯示較高溫度的經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)RFT具有更好的治療效果。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)各分支術(shù)后1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率最高，占5年復(fù)發(fā)率的50.0%以上，說(shuō)明術(shù)后1年是復(fù)發(fā)高峰期，WAEL［16］研究也得到同樣結(jié)果。理論上，疼痛復(fù)發(fā)與神經(jīng)的修復(fù)有關(guān)。研究顯示，大鼠臂叢神經(jīng)在RFT治療后，神經(jīng)病理學(xué)以沃勒變性和軸突再生為特點(diǎn)，初期神經(jīng)纖維迅速崩解，并在1個(gè)月內(nèi)形成再生的神經(jīng)纖維［19］，但神經(jīng)元不可再生或再生速度極慢［20］。大部分復(fù)發(fā)病例集中在1年內(nèi)，可能與經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)RFT術(shù)后殘存神經(jīng)元及其神經(jīng)纖維迅速再生有關(guān)。因此，提高穿刺定位的準(zhǔn)確性，并選擇合適的毀損溫度，盡可能地毀損目標(biāo)區(qū)域神經(jīng)元，降低神經(jīng)修復(fù)可能性，則可降低經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)RFT術(shù)后疼痛的復(fù)發(fā)率。也有學(xué)者認(rèn)為穿刺時(shí)見腦脊液滲出，術(shù)后復(fù)發(fā)率更低［21］，但是否有腦脊液滲出尚不能成為治療成功與否的標(biāo)準(zhǔn)［22］。研究也顯示，患者合并有其他疾病，如帶狀皰疹、糖尿病等也與復(fù)發(fā)率有關(guān)［23-24］。另外，經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)RFT治療三叉神經(jīng)痛的效果還與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備相關(guān)。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究?jī)H納入2003—2011年的病例，并獲得5年的完整資料，本課題組將進(jìn)一步分析2012年以后的病例；其次，本研究病例為首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院?jiǎn)沃行牡幕颊撸涣硗?，由于V1分支三叉神經(jīng)痛患者較少，需要擴(kuò)大樣本量，而多中心研究也可有效增加V1分支三叉神經(jīng)痛病例數(shù)，以對(duì)其治療效果和并發(fā)癥進(jìn)行分析。

綜上所述，建議根據(jù)三叉神經(jīng)痛累及分支選擇不同溫度進(jìn)行經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)RFT。70 ℃用于V1和V2分支三叉神經(jīng)痛即可獲得有效的治療，又可減少神經(jīng)損傷并發(fā)癥；75 ℃用于V3分支三叉神經(jīng)痛，可有效降低復(fù)發(fā)率；80 ℃對(duì)任何分支未顯示較70 ℃和75 ℃更好的治療效果，且有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。

作者貢獻(xiàn)：周國(guó)明進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；方勝春、公維義、周國(guó)明進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋；蘆海燕、唐元章進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；方勝春、公維義、蘆海燕進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；周國(guó)明、倪家驤進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。