中國老年醫(yī)學學會心血管病分會

急性冠狀動脈綜合征（ACS）是指由于冠狀動脈斑塊破裂（或侵蝕）致血栓形成和急性狹窄或閉塞而產(chǎn)生的臨床綜合征，是老年人的常見病，也是冠心病致死致殘的主要原因。高齡是冠心病發(fā)病的獨立危險因素，也是ACS患者最強的死亡預測指標之一，如何規(guī)范診治并提高老年ACS患者的救治成功率、改善生活質(zhì)量和長期生存率，是我國老齡化社會加速到來所面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。由于幾乎所有的臨床隨機對照研究均將高齡老年（≥75歲）ACS患者列為排除標準，相關(guān)臨床研究也很少，現(xiàn)有的臨床循證證據(jù)難以指導臨床實踐；其次，高齡老年ACS患者常有多種合并癥，根據(jù)國內(nèi)外指南推薦接受相應的藥物和介入治療均可能面臨著安全風險；再者，由于國際上還缺乏統(tǒng)一和完善的共識，臨床實踐中更需要總結(jié)現(xiàn)有個體化和精細化的臨床經(jīng)驗；因此，中國老年醫(yī)學學會心血管病分會參考國內(nèi)外最新相關(guān)指南和研究進展，特別是基于中國急性心肌梗死（CAMI）注冊研究的最新資料，結(jié)合我國臨床專家在臨床實踐中積累的臨床經(jīng)驗等組織制定本共識供臨床參考，旨在減少我國高齡老年ACS患者的病死率，并改善長期預后。

1 高齡老年定義

對高齡老年定義是制定本共識之前提。早年世界衛(wèi)生組織（WHO）對老年的年齡劃分標準為：歐美≥65歲，亞太≥60歲。而國際指南對“老年患者”的定義則不盡相同，美國心臟協(xié)會/美國心血管病學院（AHA/ACC）關(guān)于ACS的指南對老年定義為≥75歲，亦即臨床研究中除外的年齡標準[1]；歐洲指南則沒有明確定義。本共識參照美國AHA/ACC指南定義，結(jié)合WHO和國內(nèi)指南如《中國高血壓防治指南》的年齡劃分標準（≥65歲為老年）[2]，將高齡老年定義為≥75歲的老年人。

2 流行病學、臨床表現(xiàn)和預后特點

中國高齡老年ACS的流行病學資料有限。2005～2015年資料表明急性心肌梗死（AMI）的平均發(fā)病年齡為62～67歲[3-6]。隨年齡增加，心肌梗死發(fā)生率大幅增加。2012年北京市≥75歲男性居民因心肌梗死住院率已超過600/10萬，≥75歲女性約530/10萬；而＜55歲的男性僅為61.5/10萬，＜55歲的女性更低，僅6.8/10萬[7]。

在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，≥65歲老年占43.5%，≥75歲高齡老年占18.3%。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者中老年的比例較高，≥65歲占53.1%，≥75歲占24.7%[1]。

中國老年ACS患者的心血管危險因素譜、誘因、臨床表現(xiàn)和預后都與中青年患者有很大的不同[5]。老年患者中女性、合并糖尿病和高血壓的比例較高，但合并超重/肥胖、吸煙、血脂異常、早發(fā)冠心病家族史的比例較低[8]。

中國老年患者因天氣、氣溫驟變、其他疾病或手術(shù)后發(fā)生心肌梗死的比例較高[9]。高齡老年人發(fā)生心肌梗死受空氣顆粒污染的影響較大[10]。

與＞70%的中青年AMI患者有典型的劇烈胸痛癥狀不同[9]，中國老年ACS僅20%～40%有典型胸痛癥狀[11]；CAMI研究表明：高齡老年AMI患者僅有55.2%表現(xiàn)為典型持續(xù)胸痛癥狀伴大汗[9]。急性心力衰竭是高齡老年AMI患者最常見并發(fā)癥，≥75歲患者高達42%，而≤54歲僅16.4%[12]。

國內(nèi)研究顯示，隨著年齡增加，AMI患者住院病死率呈指數(shù)倍增加[13]。我國＜75歲STEMI患者住院病死率為4.8%，而≥75歲高齡老年患者病死率為11.9%[14]。CAMI研究顯示，≥75歲高齡老年STEMI和NSTEMI住院病死率分別為15.7%[15]和11.5%[16]，遠高于其他年齡組。合并急性心力衰竭的AMI患者預后更差[12]。

3 早期診斷

高齡老年ACS患者因為癥狀不典型，易漏診或誤診，早期及時診斷救治是有效降低住院病死率的關(guān)鍵。需特別注意當患者出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、冷汗等，以及急性心力衰竭、心律失常和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的非典型臨床表現(xiàn)時，應首先懷疑并考慮到有ACS的可能。

對所有疑診為ACS的高齡老年患者，均應在12～24小時內(nèi)密切觀察病情變化，及時給予規(guī)范的抗心肌缺血治療，直到排除ACS。

建議：（1）高齡老年患者ACS發(fā)病率高、病死率高、預后差，需要及時規(guī)范診斷和救治。（2）高齡老年ACS患者臨床表現(xiàn)可不典型，如表現(xiàn)為急性心力衰竭等。應了解其特點，及時記錄18導聯(lián)心電圖（ECG），并觀察ECG動態(tài)變化，以盡早發(fā)現(xiàn)心肌缺血及特殊改變。癥狀持續(xù)時應從速進行鑒別診斷。（3）心肌損傷標記物肌鈣蛋白或高敏肌鈣蛋白有最終確診或排除AMI的價值，需要定時復查，也應注意鑒別排除其他致心肌損傷的疾病。（4）對所有疑診為ACS的高齡老年患者，均應密切觀察病情變化，并給予規(guī)范抗心肌缺血治療。

4 病情評估和危險分層

對于STEMI和非ST段抬高的ACS（NSTEACS）患者的病情評估和危險分層是治療策略選擇的前提?？蓮南铝卸喾N風險預測模型中，選擇一種進行危險分層。在這些評分模型中，高齡均為高危指標之一。此外，女性、心力衰竭、既往心肌梗死史、心房顫動、高血壓、糖尿病、前壁心肌梗死、肺部啰音、冠狀動脈病變、收縮壓＜100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、 心率 ＞100次 /min、Killip心功能分級較高、肌鈣蛋白升高、血肌酐水平高也都提示患者風險較高。

Killip 心功能分級是AMI患者早期危險分層的基礎[13]。不僅能進行風險評估及預后預測，還因與血流動力學狀態(tài)密切對應，而有助于指導臨床上正確救治，對于挽救高齡老年高?；颊叩纳葹橹匾?。

高齡NSTE-ACS患者若出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定、心原性休克、藥物難以緩解的心肌缺血、惡性心律失常、急性心力衰竭、ST段一過性抬高等表現(xiàn)之一，均屬極高危。

建議：（1）對所有高齡老年STEMI患者均須依據(jù)臨床表現(xiàn)進行Killip心功能分級，以評價心功能和循環(huán)功能狀態(tài)，進行風險評估并指導救治。（2）對所有高齡老年NSTE-ACS患者，均須按臨床表現(xiàn)并計算GRACE評分進行風險評估，以幫助臨床選擇救治策略。

5 急診再灌注治療

5.1 STEMI

5.1.1 急診PCI

急診PCI可直接開通閉塞的梗死相關(guān)動脈（IRA），是目前STEMI再灌注治療的首選方式。對于高齡老年STEMI患者，急診PCI雖風險高，但可顯著降低病死率。高齡老年患者的冠狀動脈病變的特點為多支、彌漫、嚴重鈣化等，且存在心功能差、心力衰竭發(fā)生率高、合并癥多、就診延誤和急診PCI時間延擱等情況，導致PCI并發(fā)癥風險大，以及抗栓治療的出血風險高，這些均需要醫(yī)患雙方慎重考慮，也是臨床錯失急診PCI良機的原因。臨床應做好極高危和高?；颊叩娘L險防范，如使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP） 循環(huán)支持等。

根據(jù)CAMI注冊研究，我國高齡老年STEMI患者，未接受任何再灌注治療患者的住院病死率高達19.9%，而接受急診PCI患者的可顯著降低至7.7%，但急診PCI比例僅32.4%[15]。這些證據(jù)支持我國高齡老年STEMI患者也應首選給予急診PCI。

5.1.2 溶栓治療

溶栓治療的療效肯定，其風險主要是嚴重出血并發(fā)癥，尤其是顱內(nèi)出血（ICH），發(fā)生率為0.9%～1.5%，且隨年齡增加而增高，＞85歲為2.9%。合并ICH患者30天病死率近60%，老年人病死率更高[17]。預測危險因素包括：高齡、女性、低體重、腦血管疾病史，以及入院時血壓升高。≥75歲接受溶栓治療的高齡老年STEMI患者較 ＜75歲者 30～35天死亡（19.7% vs 5.5%），ICH （1.4% vs 0.5%）和卒中發(fā)生率 （3.5 vs 1.2%）均明顯增高[18]。中國急性STEMI診斷和治療指南將≥75歲列為溶栓的相對禁忌證[19]，高齡老年冠心病診治中國專家共識則不建議給予≥80歲的患者溶栓治療[20]。

在CAMI注冊研究真實世界中，≥75歲是預測院內(nèi)溶栓出血風險的獨立因素（OR=2.45，95%CI：1.10～5.46，P=0.029）[21]。因此，對無嚴重出血禁忌證的高齡老年STEMI患者，即使無急診PCI條件時，溶栓治療仍應慎重。建議首選重組人組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）半量的TUCC方案[22]或TNK-tPA方案，也可使用其他溶栓劑的改良方案。

建議：（1）對于高齡老年STEMI，急診PCI能顯著降低病死率，為救治首選策略。然需要充分評估急診PCI風險（包括出血風險），并落實好防范措施，如必要時給予IABP等的循環(huán)支持。（2）在無急診PCI條件下，對無嚴重出血禁忌證的高齡老年STEMI患者，溶栓仍應慎重，建議首選半量rt-PA的TUCC方案或TNK-tPA方案，也可使用尿激酶或鏈激酶等改良溶栓方案。（3）無論給予上述急診介入還是溶栓治療，均應充分認識高齡老年患者本身的高危，并發(fā)癥多、出血事件和病死率高的風險；以及不成功的可能性、后續(xù)治療的挑戰(zhàn)和效果不確定性，并落實好風險防范措施。

5.2 NSTE-ACS

對于高齡老年NSTE-ACS極高危的患者，須在2 h內(nèi)行急診PCI，但因病情和急診PCI均極高危，須準備IABP等循環(huán)支持的措施保駕，以確保安全。對其高、中和低?；颊邉t可根據(jù)國內(nèi)外指南推薦（見表1）[1，23]，結(jié)合臨床實際情況（包括患者/家屬的意愿、預期目標、合并癥、身體情況、認知狀態(tài)和預期壽命等）選擇急診（＜2 h）、早期（＜24 h）、常規(guī)≤72 h、或延遲（＞72 h至出院前）的擇期PCI。

表1 NSTE-ACS危險分層標準及治療推薦[23]

多個臨床試驗或亞組分析揭示，老年NSTEACS同樣可以從常規(guī)急診PCI治療中獲益[24]。對于≥75歲高齡老年NSTE-ACS患者，2014年ACC/AHA指南建議應在指南推薦的最佳藥物治療基礎上接受早期（＜24 h）PCI（I，A推薦）。2015年歐洲心臟協(xié)會（ESC）指南同樣建議在全面權(quán)衡獲益和風險、預計生存期、生活質(zhì)量、合并癥、體弱等情況下，如患者合適應該考慮早期（＜24 h）PCI治療策略（IIa，A推薦）。我國2012年NSTE-ACS指南已推薦對老年患者權(quán)衡風險后，可考慮早期冠狀動脈造影和血運重建治療[25]。但2016年指南更新為“可考慮給予血運重建治療”，并未推薦治療時機[26]。

在我國CAMI注冊研究真實世界中，≥75歲高齡老年NSTEMI患者的住院病死率高達11.5%，是≤54歲（2.8%）、55～64歲（3.5%）和65～74歲（6.2%）三年齡組死亡率的4、3和2倍；我國僅23.8%的≥75歲高齡老年NSTEMI患者接受了血管重建，而且與指南不同的是，其中87%的患者選擇了病情相對穩(wěn)定后延遲（癥狀發(fā)作后＞72 h）或出院前擇期冠狀動脈造影及血運重建。這種延遲策略也能顯著降低高齡老年NSTE-ACS患者住院死亡率（OR=0.28，95%CI：0.144～0.531），且理論上可能更安全[16]。住院期間一旦心肌缺血復發(fā)，可隨時行急診PCI（包括轉(zhuǎn)診）。因此，臨床上應當根據(jù)醫(yī)院條件和患者病情的實際情況，也可選擇強化藥物治療穩(wěn)定病情基礎上延遲（＞72 h至出院前）的擇期PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）方案，以利在患者病情相對穩(wěn)定的狀態(tài)下PCI獲得高安全性。

建議：（1）高齡老年NSTE-ACS患者，住院病死率是非高齡老年的2～4倍，PCI患者能顯著獲益。對極高?；颊邞o予急診（＜2 h）PCI，但需積極應對極高的風險，可在IABP等循環(huán)支持保駕下實施，以保患者安全。（2）對于高、中和低?；颊?，可在強化藥物治療基礎上，根據(jù)醫(yī)療條件和患者病情及風險評估的實際情況，給予早期（＜24 h）、常規(guī)（≤72 h）或延遲（＞72 h至出院前）即擇期PCI策略。住院期間一旦心肌缺血復發(fā)，可隨時行急診PCI。

6 藥物治療

6.1 抗血小板藥物

抗血小板治療是ACS抗血栓治療和急診PCI的基石。目前臨床應用的抗血小板藥物主要有阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑（氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷），以及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑（GPI）替羅非班等。

高齡老年ACS和所有ACS患者一樣，在急診PCI作為首選的時代，只要無禁忌證，阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體拮抗劑的雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT），已成為臨床標準常規(guī)治療。對于需急診PCI的ACS患者，必須事先均給予負荷劑量，PCI術(shù)中還須肝素化抗凝；血栓病變負荷重時，需給予不同劑量GPI；對于急診PCI成功者，術(shù)后可根據(jù)患者病情給予抗凝治療，然后，DAPT1年；為預防支架內(nèi)血栓，對已置入藥物洗脫支架（DES）者，需繼續(xù)DAPT至少（但不限于）一年，對已置入裸金屬支架（BMS）者，需繼續(xù)DAPT至少4～5周。

對于出血高?；颊?，在選擇支架時應充分考慮這一點，盡可能使用新一代DES或BMS。對于發(fā)生上消化道出血的高風險患者，需常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑。對于有明確消化道、腦和眼底出血患者，屬急診PCI禁忌，應給予冠狀動脈造影后首選CABG，倘若必須行急診PCI，如STEMI患者，則盡量使用抽吸導管和經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）恢復閉塞的冠狀動脈血流即可，不可置入支架。

雖然CURE研究亞組分析發(fā)現(xiàn)：年齡＞65歲的NSTE-ACS 患者，DAPT雖能明顯降低心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中聯(lián)合終點發(fā)生率，而大出血風險增加近38%。以中國AMI患者為主體研究對象的COMMIT-CCS2 研究中＞70歲患者占26%，其結(jié)果顯示，阿司匹林加氯吡格雷DAPT獲益顯著，可使復合終點（死亡、再發(fā)心肌梗死和卒中）的風險降低9%，死亡風險降低7%，而包括年齡＞70歲或溶栓患者在內(nèi)的所有患者的出血風險并無增加。

然而，氯吡格雷受（快、中、慢）代謝通路和基因型的影響有氯吡格雷抵抗現(xiàn)象，而影響抗血小板的效果。氯吡格雷的治療反應性主要受CYP2C19基因型的影響，一項針對中國患者的隨機對照臨床試驗納入了2 933例平均年齡62.4歲的患者，發(fā)現(xiàn)氯吡格雷加阿司匹林與單獨應用阿司匹林相比，在CYP2C19功能缺失等位基因非攜帶者中可以顯著減少新發(fā)卒中（6.7% vs 12.4%），HR=0.51，95%CI：0.35～0.75，而在攜帶者中則不然（9.4% vs 10.8%），HR= 0.93，95% CI：0.69～1.26[27]。

對ACS患者在阿司匹林聯(lián)合新一代抗血小板藥替格瑞洛與氯吡格雷治療對比研究結(jié)果顯示：≥75歲和＜75歲間，替格瑞洛的臨床獲益均優(yōu)于氯吡格雷，也未增加大出血的風險，但替格瑞洛有呼吸困難和室性停搏等不良反應[28]。一項對200例中國老年（≥65歲）ACS患者的單中心、雙盲、隨機對照臨床研究發(fā)現(xiàn)，與氯吡格雷相比，應用替格瑞洛的患者心血管死亡和心肌梗死主要療效終點事件風險顯著降低[29]。

PEGASUS 研究亞組分析顯示：替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林DAPT對于既往陳舊心肌梗死史的穩(wěn)定性冠心病患者，在≥75歲高齡老年大出血發(fā)生率是＜75患者的2倍?？梢姡⑺酒チ致?lián)合氯吡格雷或替格瑞洛均有效和安全，只是替格瑞洛對高齡老年ACS患者應警惕出血風險增加。

TRITON-TIMI-38研究發(fā)現(xiàn)，普拉格雷雖與氯吡格雷療效相同，但非CABG相關(guān)大出血風險明顯增加，≥75歲者出血風險較＜75者高出近2倍（9%vs 3.8%），無凈獲益[30]。既往有卒中/一過性腦缺血發(fā)作（TIA）者、年齡≥75歲、體重＜60 kg者，心血管獲益并未大于出血風險。而對于≥75歲的高齡老年ACS患者，使用低劑量普拉格雷（5 mg/d）與標準劑量氯吡格雷（75 mg/d）的療效和大出血風險已無明顯差別；但在年齡≥85歲高齡患者的出血風險仍明顯增加，是年齡＜75歲患者的2～3倍[31]。因此，普拉格雷對高齡老年ACS患者，因出血風險增高而無凈獲益。

大型Meta分析發(fā)現(xiàn)，NSTE-ACS患者使用GPI大出血事件風險更高，且隨著年齡增加而進一步增加，尤其是＞80歲的高齡老年患者[32]。ISAR REACT-2研究顯示，在＞70歲的老年患者中，阿昔單抗并未降低30天病死率和再次心肌梗死發(fā)生率。因此，高齡老年ACS患者使用GPI時，應嚴格指征，并注意用量和時間的調(diào)整。

對于高齡老年ACS患者長期使用阿司匹林的安全性，一項納入537例高齡老年患者的臨床研究表明：在血小板聚集率監(jiān)測指導下，阿司匹林40 mg/d用于出血風險高、阿司匹林高反應性的高齡老年患者，也能有效抑制血小板聚集并降低出血風險，改善消化道癥狀[33]，對于不能耐受常規(guī)100 mg劑量者可選用。阿司匹林治療的禁忌證包括消化道、顱內(nèi)和眼底出血史、消化道潰瘍、未控制的嚴重高血壓和阿司匹林過敏等。

建議：（1）對于高齡老年ACS患者，在急診PCI首選時代，只要無禁忌證，阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體拮抗劑氯吡格雷或替格瑞洛DAPT，是臨床標準治療；對于急診PCI患者，均需給予負荷劑量；后者長期使用應注意警惕出血風險。普拉格雷因高出血風險應禁用。（2）高齡老年ACS患者行急診PCI術(shù)中和術(shù)后，在雙聯(lián)抗血小板和肝素化的基礎上，對于血栓病變負荷重有強指征加用GPI時，應評估出血風險并調(diào)整不同方案或劑量，避免嚴重出血并發(fā)癥發(fā)生。（3）對于雙聯(lián)抗血小板治療無禁忌者，可以置入新一代DES；出血高危者可只行PTCA恢復血流，而不置入支架，或必需時只置入BMS；有近期活動性出血病史而必需行PCI時（如STEMI），則可行血栓抽吸導管抽吸或單純PTCA恢復血流即可；也可考慮選擇外科擇期CABG。（4）為預防支架內(nèi)血栓，對急診PCI成功置入DES的高齡老年ACS者，術(shù)后DAPT持續(xù)至少1年，置入BMS者至少4～5周。期間可給予質(zhì)子泵抑制劑防范消化道出血。此后長期使用阿司匹林單抗血小板治療也應防范消化道出血的可能。

6.2 抗凝藥物

在抗血小板基礎上的抗凝治療是ACS患者治療的重要措施之一。其主要是通過滅活上游凝血因子Xa或抑制凝血酶（Ⅱa）生成，阻斷纖維蛋白原形成纖維蛋白網(wǎng)羅紅細胞，最終抑制紅血栓的形成，從而達到抗血栓形成的目的。抗凝劑主要包括肝素（間接凝血酶抑制劑）、比伐盧定（直接凝血酶抑制劑）、華法林（維生素K抑制劑）和新型口服抗凝劑（Ⅱa、Xa抑制劑）。

6.2.1 肝素

包括普通肝素（非片段肝素）、低分子量肝素（LMWH）和戊糖肝素。

普通肝素是最早用于治療ACS抗凝劑，對凝血因子Ⅱa和Xa均有抑制作用。靜脈內(nèi)給藥，激活全血凝固時間（ACT）（用肝素化時）和活化部分凝血活酶時間（APTT）（維持靜脈輸注時）監(jiān)測；不經(jīng)腎臟排泄，是估算的腎小球濾過率（eGFR）＜30 ml/（min·1.73 m2）患者的合理選擇；但需通過抗凝血酶Ⅲ起作用，抗凝效果不穩(wěn)定，出血并發(fā)癥多，對高齡老年欠安全。

LMWH則是去除了非功能片段的肝素，主要抗凝血因子Xa，常規(guī)皮下注射給藥，抗凝效果穩(wěn)定，無需（也無法）監(jiān)測抗凝效果，出血并發(fā)癥少，對高齡老年ACS患者更安全，但需減量。LMWH主要通過腎臟清除，還須根據(jù)腎功能調(diào)整用藥劑量。

SYNERGY研究[34]表明，各年齡組依諾肝素的有效性均不劣于普通肝素，但可增加老年患者主要出血風險。ExTRACT-TIMI 25研究，根據(jù)年齡及腎功能調(diào)整劑量，在≥75歲的患者予0.75 mg/kg q12h，若 eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）， 則 予 1 mg/kg，qd，則抗凝療效與普通肝素一致，并不增加出血風險。ASSENT-3和ASSENT-3 PLUS研究對接受TNK-tPA溶栓治療的AMI患者進行薈萃分析表明，顱內(nèi)出血發(fā)生率與年齡、性別、依諾肝素顯著相關(guān)[35，36]。在≥75歲的女性中，接受依諾肝素治療的患者，顱內(nèi)出血發(fā)生率為5.5%，而接受普通肝素治療者僅為0.5%。

FAST-MI研究[37]納入了963例老年STEMI患者，該試驗發(fā)現(xiàn)使用低分子依諾肝素的主要出血事件和輸血與普通肝素相比顯著減少，而1年生存率、無卒中無再次心肌梗死生存率比普通肝素顯著提高，提示對于因AMI住院的老年患者，使用LMWH，療效更優(yōu)，也更安全。

磺達肝葵鈉即戊糖肝素，是僅保留了功能片段的LMWH，皮下注射，每日1次給藥，理論上主要只抗因子Xa，故療效明確，出血并發(fā)癥更低。OASIS-5研究[38]結(jié)果表明：在所有預設的亞組包括老年組，與依諾肝素相比，磺達肝癸鈉（2.5 mg，qd）凈獲益明確。但導管相關(guān)血栓風險明顯增加，與其抑制因子Ⅱa作用很弱有關(guān)。OASIS-6研究[39]發(fā)現(xiàn)，STEMI不計劃行PCI的患者，磺達肝癸鈉（2.5 mg，qd）可降低死亡率和再次心肌梗死發(fā)生率。然而在直接PCI患者中，增加了手術(shù)并發(fā)癥風險，且與普通肝素相比未能減少死亡率與再次心肌梗死發(fā)生率?；沁_肝癸鈉獲益及風險平衡在各年齡組一致?；颊呷缫呀?jīng)給予磺達肝癸鈉，并擬行造影或PCI術(shù)，建議術(shù)中追加普通肝素，70～85 IU/kg（若同時應用了 GPI，則 50～60 IU/kg）。

FAST-MI 2010研究納入了4 169例STEMI患者，平均年齡約65歲，該研究發(fā)現(xiàn)，磺達肝癸鈉的院內(nèi)出血事件與依諾肝素相似，也未顯著降低死亡風險（HR=1.35，95%CI：0.70～2.51），提示其療效和安全性均不優(yōu)于依諾肝素[40]。

建議：（1）合并嚴重腎功能不全的高齡老年ACS患者在抗凝時應首選普通肝素；（2）使用依諾肝素時，應根據(jù)年齡及腎功能調(diào)整劑量，具體如下：年齡＜75歲，應給予30 mg靜脈負荷量，隨后1 mg/kg皮下注射q12h；年齡≥75歲，則直接給予0.75 mg/kg皮下注射q12h；無論年齡，eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2），直接給予1 mg/kg皮下注射qd。（3）磺達肝癸鈉只用于不行直接PCI的患者。且禁用于急診PCI和嚴重腎功能不全的患者 [eGFR＜20 ml/（min·1.73 m2）]；eGFR 20～50 ml/（min·1.73 m2） 的患者，可減量至 1.5 mg qd。

6.2.2 比伐盧定

比伐盧定是凝血酶（Ⅱa）直接抑制劑，療效明確穩(wěn)定，出血并發(fā)癥少，對高齡老年出血高?；颊吒踩鞘走x抗凝劑，只是因半衰期短而需靜脈持續(xù)給藥。

ACUITY研究表明：在≥75歲的老年患者中，與肝素＋GPI相比，比伐盧定有效性相似，但出血風險更低。REPLACE-2研究顯示，在＞75歲老年患者中，比伐盧定較普通肝素＋GPI可更有效且減少出血發(fā)生率[41]。HORIZON研究也顯示：比伐盧定組30天的臨床不良事件發(fā)生率及出血發(fā)生率均顯著降低，3年隨訪期有顯著的生存獲益。但比伐盧定組24小時內(nèi)急性支架內(nèi)血栓風險顯著增加。EUROMAX及HEAT-PCI研究也顯示比伐盧定增加臨床不良事件,尤其是支架內(nèi)血栓風險（3.4% vs 0.9%，P=0.001），同時出血風險并未降低。

我國BRIGHT研究[42]首次將足量的比伐盧定使用時間平均延長至PCI術(shù)后180 min，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與肝素及肝素+GPI相比，比伐盧定顯著降低30天凈臨床不良事件，同時顯著降低出血風險，且不增加支架內(nèi)血栓形成風險，1年的隨訪結(jié)果不變。雖然該研究并未針對≥75歲的患者進行分析，但研究對象均為中國STEMI患者，有明確指導價值。另外，該團隊同期研究表明，高齡患者（≥75歲）非急診PCI術(shù)中應用比伐盧定可降低出血風險,且不增加缺血風險[43]。

2009～2014年多項注冊研究發(fā)現(xiàn)，雖然比伐盧定使用率近年有所下降，但比伐盧定比普通肝素出血顯著減少[風險差異（RD）=-3.75%，P＜0.001]，死亡率無顯著差異（RD= -0.10%，P=0.280），安全優(yōu)勢明確[44]。對于腎功能損傷的患者需減量使用，并監(jiān)測ACT，嚴重腎功能損傷者應嚴格按eGFR調(diào)整劑量。

建議：（1）根據(jù)國際和我國臨床研究結(jié)果，對高齡老年ACS患者急診或擇期PCI中，因出血高?；蚝喜⒏嗡卣T導的血小板減少癥（HIT）等，應首選比伐盧定。只是需按我國方案實施，并確保靜脈輸注給藥的不間斷性。（2）對于腎功能損傷患者，比伐盧定需減量使用，并根據(jù)eGFR調(diào)整劑量。

6.2.3 維生素K拮抗劑（VKA）：華法林

華法林越來越多地用于ACS合并持續(xù)心房顫動（房顫）有高危腦栓塞患者的長期抗凝治療。此類患者如已行急診或擇期PCI術(shù)，需在雙聯(lián)抗血小板治療基礎上加用華法林抗凝。雖然此類患者長期三聯(lián)抗栓治療指征很強，但同時出血風險也明顯增加。迄今的回顧性、前瞻性或注冊研究中，老年ACS患者三聯(lián)抗栓均明顯增加出血風險，包括顱內(nèi)出血。而且，如果因主要出血事件而入院，其死亡率很高[45]。但是針對高齡老年血栓和出血風險均高?；颊哌M行的相關(guān)臨床研究很少。

雖然歐美甚至我國指南和共識就高齡老年患者的長期三聯(lián)抗栓治療有推薦方案，然迄今尚未獲循證醫(yī)學支持，也是國際研究的熱點、難點和困惑所在。我國相關(guān)的臨床研究基本缺乏，臨床實踐中，則在借鑒國內(nèi)外共識基礎上摸索之中。

建議：（1）因嚴重出血風險很高，高齡老年合并房顫的ACS患者不宜長期使用三聯(lián)抗栓治療。（2）如果必須三聯(lián)抗栓治療時，需減少華法林用量，調(diào)低國際標準化比值（INR）目標值，或縮短三聯(lián)抗栓治療時間，盡早改為華法林聯(lián)用一種抗血小板藥物治療，但前提是避免冠狀動脈支架內(nèi)血栓發(fā)生。

6.2.4 新型口服抗凝劑（NOAC）

NOAC是最新研發(fā)上市的抗凝劑，以替代華法林長期使用，分別為直接凝血酶（Ⅱa）即達比加群酯和Xa抑制劑沙班類（即利伐沙班、阿哌沙班和阿度沙班）。

ATLAS ACS 2-TIMI 51研究顯示，對既往無卒中或 TIA史的ACS患者PCI術(shù)后，雙聯(lián)抗血小板加利伐沙班2.5mg bid 1年方案可使死亡率、支架血栓發(fā)生率顯著下降，且65歲以上與65歲以下的獲益／風險均一致[46]。但TIMI大出血風險和顱內(nèi)出血風險增加，然而未增加致死性出血風險[47]。

新近發(fā)表的以安全性為主要終點的PIONEER AF-PCI（n=2 124）研究[48]結(jié)果表明，與華法林（INR2.0～3.0）+DAPT 的標準三聯(lián)抗栓（1，6，12 個月）治療相比，利伐沙班15 mg qd+氯吡格雷（12個月）、利伐沙班2.5 mg bid+DAPT（1，6，12個月）的治療方案顯著減少了臨床出血并發(fā)癥，并未觀察到血栓事件的增加。該研究ACS患者占比51.6%，≥75歲高齡老年患者占34.3%，均能從利伐沙班方案中獲益。但研究者結(jié)論提醒，由于可信區(qū)間寬，三組間有效性相當?shù)慕Y(jié)論尚不能十分肯定。

在一項對≥75歲單純房顫患者的口服抗凝藥安全性與有效性研究中，發(fā)現(xiàn)包括達比加群酯在內(nèi)的NOAC可以替代華法林治療，且患者依從性更好[49]。但ACS患者在DAPT的基礎上，達比加群酯未帶來明顯獲益，且顯著增加出血風險[50]。RELY研究[51]僅有4.5%的患者在DAPT基礎上使用達比加群酯。

新近RE-DUAL研究[52]（n=2 725）顯示，對接受PCI治療的房顫患者（ACS占50.5%），與DAPT+華法林三聯(lián)治療1或3個月后再雙聯(lián)抗栓標準方案相比，達比加群酯110 mg或150 mg bid+P2Y12抑制劑（氯吡格雷占85%）雙聯(lián)治療（平均隨訪14個月）顯著減少了國際血栓與止血學會（ISTH）大出血、TIMI大出血和小出血事件。而且，達比加群酯雙聯(lián)方案預防血栓事件的有效性不劣于華法林治療。該研究≥80歲（日本≥70歲）高齡患者（占13.3%）幾乎全部進入達比加群酯110 mg組，同樣減少了出血事件。

APPRAISE-2研究發(fā)現(xiàn)：在≥75歲的ACS患者中，DAPT基礎上阿哌沙班的出血風險是安慰劑組的11.58倍，而在＜65歲的患者中，其出血風險是安慰劑組的2.18倍，明顯增加出血風險，研究提前終止。新的AUGUSTUS研究正在進行中[53]。

ENGAGE AF-TIMI 48 Trial[54]的亞組分析顯示，阿度沙班對≥75 歲高齡老年房顫患者預防卒中／體循環(huán)栓塞的療效和華法林相當，而大出血風險更低，該優(yōu)勢比年輕患者更明顯。

建議：對高齡老年ACS患者，如合并血栓高危房顫或肺栓塞而需要抗凝治療但同時又為出血高危者，如無禁忌，可參照最新國際臨床研究選擇NOAC聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗栓治療方案。

6.3 鎮(zhèn)痛類藥物

對于劇烈胸痛患者，應迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3 mg，既鎮(zhèn)痛，又抗心肌缺血，還能治療急性心力衰竭。但嗎啡有嘔吐、低血壓和呼吸抑制副作用，總用量不應＞10 mg。高齡老年患者需慎用。

6.4 抗心肌缺血藥物

抗心肌缺血是ACS患者治療的基礎，基礎藥物包括硝酸酯、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑，以及其它類如代謝調(diào)節(jié)劑等。

6.4.1 硝酸酯類

硝酸酯類藥物通過降低心臟容量負荷和擴張大小冠狀動脈而防治心肌缺血，對緩解缺血癥狀有特效，高齡老年ACS患者也有應用指征。

6.4.2 β受體阻滯劑

β受體阻滯劑通過負性肌力和減慢心率作用降低心肌耗氧量而抗心肌缺血，又能防治缺血性心力衰竭，對幾乎所有沒有禁忌證的ACS患者均有使用指征，高齡老年患者也不例外。但對于年齡＞70歲，心率＞110次/min，收縮壓＜120 mmHg的患者，在住院后24小時內(nèi)應用β受體阻滯劑后心原性休克和死亡風險增加，可能與劑量過大有關(guān)[55]。

6.4.3 鈣拮抗劑

鈣拮抗劑抗心肌缺血療效明確，且防治冠狀動脈痙攣有特效。因有反射性心動過速的副作用，STEMI患者不推薦使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。但對于不能控制的自發(fā)或變異性心絞痛，伴快速心室率的房顫、心房撲動，且無心功能不全、休克、房室阻滯，可給予非二氫吡啶類鈣拮抗劑。對于難以控制的高血壓，可加用長效或緩釋鈣拮抗劑，如氨氯地平或非洛地平等。

6.4.4 其他

代謝調(diào)節(jié)劑曲美他嗪和線粒體膜轉(zhuǎn)換孔鉀通道促進劑尼可地爾均有抗心肌缺血作用，臨床上可用于治療有心肌缺血癥狀的穩(wěn)定性冠心病或缺血性心力衰竭患者，前者不影響血流動力學，后者有降血壓副作用。

6.5 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）拮抗劑

RAAS拮抗劑臨床首先用于降壓治療，因有拮抗RAAS神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活的作用，能夠防治心血管重構(gòu)而廣泛用于治療STEMI和心力衰竭。藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和醛固酮受體拮抗劑。

大規(guī)模臨床循證證明，ACEI和ARB均能夠減輕和防治STEMI患者的心室重構(gòu)，STEMI患者1年死亡率降低20%～30%，尤其是前壁心肌梗死患者。合并收縮功能下降或心力衰竭、高血壓或糖尿病的其他ACS患者也應使用。ACEI建議早期、從小劑量開始使用，逐漸上調(diào)至靶劑量，并長期應用。ACEI因咳嗽副作用而不能耐受者，可使用ARB替代。兩者合用無額外獲益，故不推薦常規(guī)兩者合用。副作用有低血壓、高血鉀和腎功能降低等，用藥期間應注意監(jiān)測血壓、血鉀及血清肌酐的變化。

RALES研究首先證明對于AMI后心功能嚴重低下[左心室射血分數(shù)（LVEF）≤40%]，并有心力衰竭癥狀或糖尿病的患者，在ACEI或ARB基礎上應用醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯20 mg qd，能使患者的1年死亡率再降低27%。但有男性乳腺女性化的副作用。EPHESUS研究中，使用新一代選擇性醛固酮拮抗劑依普利酮也使1年死亡率降低15%；但≤65歲及≥75歲亞組患者則并未見明顯獲益，這與用藥后易發(fā)生高鉀血癥相關(guān)。所以高齡老年患者尤其應注意監(jiān)測血鉀及腎功能。

6.6 他汀類藥物

他汀類藥物是目前常用的降脂藥物，對所有無禁忌證的 ACS 患者應盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平，高齡老年患者也不例外。他汀類藥物有肝功能損傷和肌溶解的副作用，大劑量使用時常見，需合理選擇，并監(jiān)測肝功能和肌酶。高齡老年ACS患者應常規(guī)使用中、小劑量他汀。為使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達標，可與依折麥布聯(lián)合使用。在血 LDL-C 達標后，堅持長期降脂治療有明確二級預防作用。他汀類藥物除降脂作用外，還有穩(wěn)定冠狀動脈斑塊和抗炎、抗氧化和保護內(nèi)皮功能的降脂外效用，即“多效性”。

6.7 中藥

對高齡老年ACS患者，臨床上可以考慮給予中藥治療?？墒褂谩盎钛觥鳖惡汀懊}絡保護”亦即“微血管保護”類中藥，前者為復方丹參、丹參滴丸和丹參多酚酸鹽等，后者為通心絡等。研究表明，口服通心絡能夠保護STEMI患者的心肌微血管的結(jié)構(gòu)和功能完整性，防治急診PCI后心肌無再流，促進心肌組織再灌注，縮小心肌梗死面積，提高收縮功能[56]。機制與保護心肌微血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能，抗炎、抗氧化、抗內(nèi)皮和心肌細胞凋亡，預防梗死后心肌出血有關(guān)[57]。另外，通心絡還有抗冠狀動脈痙攣和穩(wěn)定易損斑塊的特殊有益作用[58]。特別是對高齡老年STEMI，急診PCI延遲（≥12 h）、并發(fā)無再流、ST段回落不良以及高齡女性機械并發(fā)癥高危等高?；颊撸驀H指南至今仍無明確推薦方案和措施，故有較強試用指征。

建議：（1）對所有高齡老年ACS患者，只要沒有禁忌證均應選擇硝酸酯類和β受體阻滯劑抗心肌缺血藥物治療，對β受體阻滯劑禁忌或不耐受或有冠狀動脈痙攣患者可應用非二氫吡啶類鈣拮抗劑，以控制缺血癥狀和預防缺血復發(fā)，但需監(jiān)測血壓和心率變化。（2）對所有高齡老年ACS伴有心功能降低（LVEF＜40%）、心力衰竭，特別是前壁心肌梗死患者，只要沒有禁忌證，均應給予RAAS拮抗劑ACEI或ARB以及醛固酮拮抗劑，以防治心室重構(gòu)、降低病死率。用藥過程中應監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能變化。（3）對所有高齡老年ACS患者，只要無禁忌證均應給予中、小劑量他汀治療。（4）對所有高齡老年ACS患者，可試用中藥治療。

7 出血風險評估及規(guī)避策略

高齡老年ACS患者急診PCI術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三聯(lián)甚至以上抗栓藥物的治療，使缺血事件顯著降低同時，并發(fā)嚴重出血風險也明顯增加，影響預后，已成為高齡老年患者臨床救治中的熱點、難點和棘手的問題。

7.1 出血風險評估

ACS患者急診PCI圍手術(shù)期出血的發(fā)生率報道不一，從2.2%至14.0%不等，病情越重出血發(fā)生率越高。而且高齡是ACS患者院內(nèi)大出血的獨立危險因素，年齡每增加10歲，院內(nèi)大出血發(fā)生風險增加28%。出血又與ACS及PCI患者致殘率及病死率的增加密切相關(guān)。隨著GUSTO出血分級嚴重程度的增加，30天和6個月病死率均不斷增加[59]。ACUITY試驗顯示：嚴重出血與1年死亡風險增高顯著相關(guān)。阜外醫(yī)院對1 105例行PCI的高齡老年患者（≥75歲）1年隨訪結(jié)果顯示，出血組（共153例）術(shù)后1年的主要終點事件率高于無出血組，全因死亡和心原性死亡率亦高于無出血組[60]。

識別出血高危患者并建立有效的預測方法是預防出血的基礎。與出血相關(guān)的危險因素主要包括：（1）不可干預因素：高齡、女性、慢性腎功能不全、貧血、既往卒中、低體重、糖尿病史、高血壓病史、遺傳因素等；（2）可干預因素： 抗栓藥物種類、劑量、療程，圍術(shù)期因素等。

在CRUSADE、ACUITY、HAS-BLED、CathPCI等出血風險評分系統(tǒng)中，CRUSADE評分是用于評估ACS和PCI術(shù)后患者院內(nèi)出血風險的主要工具。主要依據(jù)入院時的8項基線指標：性別、糖尿病史、血管病史、心率、收縮壓、慢性心力衰竭體征、基線紅細胞比積、eGFR，然而，其不足是并未包括治療因素；也未考慮基因多態(tài)性、血小板功能、生物標記物等非臨床指標。國內(nèi)一項研究提示，在原有指標基礎上增加血小板反應性檢測可提高1年內(nèi)出血預測的準確性[61]。源于ACUITY研究和HORIZONS-AMI研究的ACUITY出血評分包括6項基線指標（女性、高齡、血清肌酐升高、白細胞計數(shù)、貧血、NSTEMI或STEMI）和1項治療因素（使用肝素和GPI而非比伐盧定）。

盡管上述兩種評分方法對ACS患者PCI術(shù)后出血均有一定的預測價值，因CRUSADE評分的識別力更好，而被2015年ESC NSTE-ACS指南推薦用于評估患者的出血風險的方法（Ⅱb，B）。不過，一項研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的出血評分在老年ACS患者的預測能力比年輕ACS患者差（其中CRUSADE評分曲線下面積為0.63 vs 0.81，P=0.027）[62]。因此，如何提高針對高齡老年冠心病人群的評估能力需要進一步探索。

7.2 出血規(guī)避策略

對于高齡老年ACS患者，抗栓治療應重視防缺血與出血的平衡。依據(jù)相關(guān)文獻報道，急診PCI術(shù)后預防出血性并發(fā)癥的策略包括：抗凝藥的減量與選擇，和優(yōu)化PCI操作技術(shù)。

7.2.1 抗凝藥的減量

普通肝素使用低劑量（70～100 U/kg）比傳統(tǒng)劑量（140 U/kg）能顯著降低PCI患者死亡、心肌梗死、緊急靶血管血運重建、大出血的四聯(lián)終點事件（7.3%vs 8.7%，P=0.045）。PCI術(shù)中也應謹慎加用GPI，如必須使用也需先減少肝素用量至70 U/kg，和/或適當減少GPI用量。CRUSADE注冊的數(shù)據(jù)顯示，大多數(shù)老年患者接受GPI治療時劑量過大（≥75歲人群中占到65%），導致更多出血事件發(fā)生，因此應根據(jù)eGFR和體重調(diào)整減量[63]。2012 ESC STEMI指南不推薦阿昔單抗在未計劃行PCI或有高出血風險的人群中使用。2015 ESC NSTE-ACS指南推薦，當PCI存在需要急救的情況或血栓并發(fā)癥時，方可考慮使用GPI，且為降低出血風險，應縮短GPI療程或僅采用冠脈內(nèi)注射GPI的途徑給藥。

使用依諾肝素時，與＜75歲老年患者不同（起始給予30 mg靜脈負荷量，隨后1 mg/kg皮下注射q12 h），≥75歲高齡老年患者不給起始負荷量，直接給予0.75 mg/kg皮下注射q12h；eGFR＜30 ml/（min·1.73m2）者，無論年齡，直接給予1 mg/kg皮下注射qd。

磺達肝癸鈉可使ACS患者嚴重出血發(fā)生率降低50%，輕微出血降低＞60%[64]，雖不可用于PCI術(shù)中，在高齡老年NSTE-ACS和STEMI患者均安全有效。

7.2.2 選擇安全抗凝藥

對出血高?；蚝喜⒏嗡卣T發(fā)的HIT者首選比伐盧定： ACUITY試驗中≥75歲患者共計2 441例（17.7%），單用比伐盧定相比肝素加GPI者,療效無顯著差異，但非CABG出血發(fā)生率顯著降低（5.8%vs 10.1%，P＜0.01）[65]。國內(nèi)BRIGHT研究發(fā)現(xiàn)，比伐盧定比肝素或肝素聯(lián)合GPI可減少總不良事件和出血風險，且不增加支架內(nèi)血栓風險，證實其在中國人群中具有較高的安全性[42]。2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南指出，≥75歲患者優(yōu)先選用比伐盧定是合理的。

新型抗血小板藥物相比氯吡格雷具有起效快、效果更強、基因多態(tài)性影響小等優(yōu)勢。PLATO研究[28，66]入選2 878例≥75歲的老年患者和15 744例＜75歲的患者，發(fā)現(xiàn)無論老年還是非老年患者，替格瑞洛在主要終點事件等方面的臨床獲益均顯著優(yōu)于氯吡格雷，并且均未增加總的主要出血事件；國內(nèi)一項針對老年患者（≥65歲）的隨機對照臨床研究[67]也得到替格瑞洛組的所有血栓栓塞事件和出血事件的發(fā)生風險均與氯吡格雷組無顯著性差異的結(jié)果。但鑒于高齡老年患者的出血風險較高，替格瑞洛臨床應用中國專家共識對該人群的使用仍持謹慎態(tài)度，建議應用時需評估出血風險[68]。

7.2.3 優(yōu)化抗栓藥物劑量、種類和療程

因抗栓藥物過量、給藥種類過多與出血風險增加直接相關(guān)，高齡老年ACS患者應個體化選擇種類、使用最小有效劑量、采用可能的最短療程，能降低出血風險。2015年ESC NSTE-ACS指南就建議：根據(jù)患者的體重、腎功能適當減少抗凝藥的劑量；DES置入后應縮短DAPT療程至3～6個月治療。

7.2.4 技術(shù)規(guī)避策略

首選經(jīng)橈動脈入路能顯著降低PCI術(shù)后出血發(fā)生率。國內(nèi)研究顯示，對行PCI的老年患者，經(jīng)橈動脈較股動脈入路均能降低穿刺點并發(fā)癥和BARC3級以上嚴重出血事件率[69]，80歲以上高齡老年患者同樣獲益[70]。

對經(jīng)股動脈入路患者，應使用血管封堵裝置（VCD）。一項對不同年齡人群出血規(guī)避策略，包括橈動脈通路、比伐盧定和（或）股動脈入路后使用VCD的評估顯示，采用股動脈入路加肝素的患者，應用VCD使得70～79歲和80歲以上組出血風險降低。研究指出，盡管該策略在高齡組應用比例最低，但降低出血風險的效果略優(yōu)于其他年齡組[71]。2011年美國心臟學院基金會/美國心臟協(xié)會/心血管造影與介入治療學會（ACCF/AHA/SCAI）的PCI指南推薦：應用VCD有利于快速止血與早期離床活動；因VCD需要解剖合適，其血管閉合失敗率為2.3%，失敗后血管并發(fā)癥風險將增高4.8倍，不推薦以減少血管并發(fā)癥與出血為目的而常規(guī)應用VCD。盡管如此，在技術(shù)成熟、臨床嚴格指征下使用，應是高齡老年患者減少股動脈穿刺部位出血的常規(guī)策略。

7.3 出血急救和處理策略

高齡老年ACS患者一旦發(fā)生出血，應根據(jù)出血部位以其輕重緩急，采取個體化急救治療策略，原則是止血和輸血。其中，止血為首要，應依據(jù)不同出血部位需立即采取暫?？顾ㄋ幬铩浩?、介入封堵、手術(shù)修補和藥物治療等措施單用或聯(lián)合應用。穿刺部位大出血，手動壓迫最有效，介入封堵和手術(shù)修補替補；腦出血應請神經(jīng)外科止血；上消化道大出血，應首選胃鏡下止血治療，無條件時或病情不允許時也可給予凝血酶加云南白藥灌胃和質(zhì)子泵抑制劑止血也有效；經(jīng)橈動脈途徑的骨筋膜壓迫綜合征，應立即使用粗針頭多點垂直穿刺引流術(shù)對緩解肌肉壓迫有特效，外科切開引流替補。其他相關(guān)部位血腫和出血應請相關(guān)學科會診解決。

輸血是救命所需，也應個體化考慮。對于血流動力學穩(wěn)定、已有效止血、血紅細胞比積＞25%或血紅蛋白＞80 g/L的患者，雖不推薦輸血，但考慮到對高齡老年患者萬一再出血的嚴重后果，可給予輸血，至少應先行配血準備，以便隨時急救使用。

如出現(xiàn)危及生命的出血，必須暫?？顾ㄓ盟?，理論上最好不得超過72 h，以避免支架內(nèi)急性血栓或亞急性血栓形成。然后，先恢復P2Y12拮抗劑單抗血小板治療，必要和可行時恢復DAPT。

建議：（1） 對高齡老年ACS患者，推薦常規(guī)使用CRUSADE評估出血風險。（2）高齡老年ACS患者PCI出血規(guī)避策略包括抗栓藥物優(yōu)化和PCI技術(shù)規(guī)避。前者主要是抗凝藥的減量、選擇安全制劑和優(yōu)化使用方案；后者主要是經(jīng)橈動脈入路PCI和應用股動脈入路的封堵。（3）對于高齡老年ACS患者出血急救時，應給予緊急止血和輸血治療，以止血為首要，同時輸血或配血備用為急救原則，并暫停雙抗血小板治療，最好不超過72 h，再先恢復P2Y12拮抗劑單抗血小板治療，以防支架內(nèi)急性血栓形成。

8 并發(fā)癥救治

8.1 心力衰竭

高齡老年ACS患者因大面積缺血、梗死或機械并發(fā)癥而并發(fā)心力衰竭的發(fā)生率和病死率均很高，需及時診斷和救治，方能挽救生命。CAMI研究顯示， AMI的患者有26%并發(fā)了急性心力衰竭；其中，≤75歲的患者急性心力衰竭發(fā)生率為22.3%，而＞75歲的患者則高達42.6%[12]。BRIG[72]及CAMI研究顯示并發(fā)急性心力衰竭的ACS的住院病死率高達10%～15%，而未并發(fā)急性心力衰竭者僅1%～4%。由于高齡是ACS患者發(fā)生住院死亡的獨立危險因素，高齡老年ACS合并心力衰竭預示患者的病情更加危重，死亡率更高，需及時診斷和積極規(guī)范的救治。

臨床可以使用Killip心功能分級迅速評估患者心力衰竭的有無和嚴重程度，加上床旁X線胸片即可確診。除心電、血壓監(jiān)測外，還需急診行床邊超聲心動圖檢查和血漿B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）檢查對心功能進行定量測定和評估，并發(fā)現(xiàn)或除外機械并發(fā)癥，必要時可插入Swan-Ganz漂浮導管進行有創(chuàng)血液動力學診斷監(jiān)測，并指導救治。

高齡老年患者常有肺功能降低和（或）慢性阻塞性肺?。–OPD）等合并癥。心原性哮喘時與支氣管哮喘因臨床表現(xiàn)相似而混淆，不易鑒別確診，床旁X線胸片可呈現(xiàn)決定性肺水腫和肺氣腫的影像而得以鑒別，還應使用血氣分析和經(jīng)皮血氧飽和度等評價呼吸功能。對于出現(xiàn)咳嗽伴泡沫痰、呼吸困難、端坐呼吸、不能平臥伴面色蒼白、大汗的急性左心衰竭肺水腫時應立即進行“滅火式”救治；對伴低氧血癥或高二氧化碳血癥的呼吸衰竭時，立即給予面罩加壓給氧或氣管插管行機械通氣。

8.1.1 急性左心衰竭的救治

高齡老年ACS患者一旦發(fā)生急性左心衰竭，需立即組織救治，方能挽救患者生命。

救治目標：糾正缺氧、緩解缺血、消除肺水腫、增加心輸出量、穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，治療原則是給氧、利尿、擴血管和強心。

規(guī)范的救治措施如下：（1）面罩加壓給氧。保持氧飽和度＞95%，盡快糾正缺氧。（2）靜脈推注嗎啡。每次3 mg，可重復給，總量不得超過10 mg，減輕呼吸困難、擴血管降壓，還可抗心肌缺血，對糾正肺水腫有特效；但也有抑制呼吸風險，對伴有COPD患者需慎用。（3） 靜脈輸注硝酸酯類藥物。能擴張容量血管而抗心肌缺血，同時降低肺毛壓而緩解肺水腫。（4）靜脈注射袢利尿劑。能迅速利尿減容，降低肺毛壓，減輕肺水腫。新一類利尿劑托伐普坦可用于治療容量負荷過重伴難治性低鈉血癥的患者。（5）靜脈滴注硝普鈉。這是肺水腫合并高血壓時最佳適應證，能擴張動脈，降低心臟后負荷，而增加心輸出量，盡快糾正心力衰竭。（6）靜脈輸注重組人B型利鈉肽（rh-BNP）。有利尿、擴血管和拮抗RAAS的綜合作用，能有效治療急性左心衰竭肺水腫。（7）正性肌力藥。當上述治療措施實施到位后，大多數(shù)患者的急性左心衰竭基本能控制、好轉(zhuǎn)甚至緩解；然對效果不理想的患者，可使用正性肌力藥，理論上能夠明顯增加心輸出量而控制急性左心衰竭肺水腫?？山o予β受體激動劑多巴酚丁胺，和目前更常用的鈣增敏劑左西孟旦，以及兩者合用。（8） 洋地黃制劑即傳統(tǒng)強心劑，是可增加心肌收縮力的藥物。ACS并發(fā)左心衰竭時，因交感神經(jīng)已經(jīng)過度激活，血兒茶酚胺增高而無需使用，且有增加室性心律失常的危險，不可使用。早年雖在并發(fā)快速房顫時使用以控制過快心室率，然目前臨床上則選用胺碘酮治療。（9）救治療效評估。除臨床、實驗室檢查指標能反映好轉(zhuǎn)、緩解或加重外，最能客觀反映有效、緩解、恢復或加重的檢查是床旁X線胸片，連續(xù)對比胸片觀察患者肺水腫的變化是評估療效的最有效手段。（10） 一旦急性左心衰竭、肺水腫得以控制，應盡早開始給予口服硝酸酯類藥物、利尿劑、ACEI/ARB、螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑、以及中藥芪藶強心膠囊等，以鞏固療效。但種類、劑量和時限應視病情而定，原則應從低劑量開始，逐漸加量；在控制心力衰竭、血壓和心率同時，可漸漸撤換靜脈制劑，并將口服藥再漸調(diào)整至最佳有效劑量。不能耐受ACEI者可用ARB替代；口服替換靜脈用藥過程中，應密切觀察血壓、心率、血K+和腎功能變化，確保血壓緩慢降低并維持在不得低于90/60 mmHg，避免高血鉀和腎功能惡化。對于利尿效果不佳者，可試用新藥血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（沙庫巴曲纈沙坦鈉片），既有A、B、C型利鈉肽（ANP、BNP和CNP）的有益作用，又拮抗了RAAS的副作用，可能有獨特效果。需要警惕的是除中藥外，幾乎所有抗心力衰竭藥都有降血壓作用，切忌降壓過快過低，影響心腦腎重要臟器的灌注。（11）如果高齡老年ACS患者的 LVEF≤40%，不論有無心力衰竭史，應長期口服上述藥物，以降低心力衰竭死亡率和再住院率，改善長期預后。注意事項同上。（12）當收縮壓≤90 mmHg時，提示左心衰竭已惡化為心原性休克，預后很差。應靜脈滴注多巴胺和（或）多巴酚丁胺等升壓和正性肌力藥物，并按心原性休克救治。

8.1.2 血運重建和輔助器械治療

高齡老年ACS患者合并心力衰竭時，有急診冠狀動脈造影和血運重建治療的強指征。急診PCI是血運重建的最主要方法，但也應注意其高風險，應在充分藥物治療控制癥狀和IABP循環(huán)支持保駕下實施，否則死亡風險很大。

IABP應在急診PCI前插入，有助于穩(wěn)定血液動力學狀態(tài)，提高患者PCI術(shù)中耐受能力，術(shù)后不應撤出過早，應根據(jù)心功能狀態(tài)保留IABP數(shù)天有助于術(shù)后心功能恢復。對嚴重和頑固性心力衰竭者，有條件可以考慮使用短期左心室輔助裝置如體外膜肺（ECMO）和Impella導管泵治療。

對利尿劑無效的患者需使用腎臟替代治療。難治性容量負荷過重、嚴重高鉀血癥（K+≥6.5 mmol/L）、嚴重酸中毒（pH＜7.2）、血清尿素氮水平≥25 mmol/L（≥150 mg/dl）和無尿等情況是需要腎替代治療的強指征。

出現(xiàn)機械并發(fā)癥時應及時插入IABP給予循環(huán)支持，并立即組織心臟外科手術(shù)或介入封堵治療，雖風險極高，但有挽救患者生命的機會。

建議：（1）高齡老年ACS患者并發(fā)心力衰竭的發(fā)生率高，預后差，及時診斷和規(guī)范急救是挽救其生命的關(guān)鍵。（2）及時診斷主要根據(jù)臨床Killip心功能分級，床旁X線胸片確診；還需行床旁超聲和心力衰竭標記物評估心功能狀態(tài)并對機械并發(fā)癥作出鑒別。（3）對并發(fā)急性左心衰竭肺水腫的患者應給予“滅火式”的規(guī)范急救，措施包括：充足給氧、靜脈內(nèi)給予嗎啡、抗心肌缺血、利尿、擴血管、正性肌力藥等，以及控制穩(wěn)定后換用口服硝酸酯、ACEI/ARB、螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑和中藥芪藶強心膠囊，以及必要時使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片等藥長期服用，并需注意密切觀察血壓、心率、血K+和腎功能變化。并發(fā)呼吸衰竭時，應及時給予氣管插管和機械通氣。血壓低于90 mmHg時，需給升壓藥，并按心原性休克救治。（4）盡早給予冠狀動脈血運重建術(shù)。因急診PCI風險較高，需事先插入IABP給予循環(huán)支持，維持術(shù)中和術(shù)后血流動力學穩(wěn)定，以利于心功能改善。病情需要也有條件時可給予ECMO或Impella導管泵支持保駕。（5）對利尿劑效果差、無尿、腎功能衰竭、嚴重高鉀者，應及時給予腎臟替代治療。（6）對機械并發(fā)癥患者，需緊急給予IABP循環(huán)支持，立即組織心臟外科和介入團隊會診，擇機行手術(shù)修補或介入封堵治療，給予挽救患者生命的機會。

8.2 心原性休克

高齡老年ACS患者并發(fā)心原性休克即循環(huán)衰竭，臨床屬Killip心功能分組IV級，預示患者的病情極其危重，預后極差。須及時診斷和迅速組織起規(guī)范的救治。AMI患者并發(fā)心原性休克的發(fā)生率為3.4%～8.6%[73]。CAMI研究顯示，我國＜75歲的AMI患者中，并發(fā)心原性休克為3.47%；而≥75歲的患者中，并發(fā)心原性休克者占7%。CREATE-ECLA研究顯示，我國AMI并發(fā)心原性休克的患者占6.8%[74]。CAMI研究中，＞75歲的STEMI患者如果就診時即有心原性休克，其住院病死率高達43%；CREATEECLA研究顯示，AMI并發(fā)心原性休克30天的病死率為62.3%，其中＞70歲的患者30天病死率為72.2%[73]。

急救原則為升血壓、IABP循環(huán)支持、急診PCI恢復冠狀動脈供血和抗心肌缺血、增加心輸出量和確保組織灌注。

急救措施如下：（1）升壓維持血壓＞90/60 mmHg為生命之首要。使用腎上腺素能受體激動劑包括多巴胺、腎上腺素和去甲腎上腺素。（2）立即插入IABP是循環(huán)支持和穩(wěn)定之急需。盡管IABP-SHOCKⅡ研究顯示使用 IABP 不能改善AMI并發(fā)心原性休克患者預后，但IABP有明確循環(huán)支持和有助于冠狀動脈供血作用，而且ACS并發(fā)心原性休克患者，在急診PCI術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的任何時候死亡風險均很高，必須使用IABP或其他左心室輔助裝置如ECMO或Impelle導管泵給予循環(huán)支持，以幫助度過生死難關(guān)。（3）恢復心肌供血是源頭治療心原性休克之根本。ACSIS研究顯示早期再灌注治療對＞80歲高齡老年NSTE-ACS患者比年輕人群獲益更大[75]。（4）在急診PCI基礎上，缺血、頓抑甚或冬眠心肌未恢復功能前，仍需依賴藥物治療的基礎。（5）有效恢復各器官特別是心、腦、腎生命器官的組織灌注是心原性休克救治的目的，也是打破其病理生理惡性循環(huán)、逆轉(zhuǎn)循環(huán)衰竭和成功救治的關(guān)鍵。需要在升壓藥和IABP保駕下，給予小動脈血管擴張劑，使各器官在微循環(huán)水平“開閘放水”灌注組織，以糾正或防范代謝性酸中毒。首選靜脈輸注硝普鈉有特效，需從很小劑量如5 μg/min開始加量或維持，臨床上可以甲床下和皮膚顏色由蒼白轉(zhuǎn)紅潤、無創(chuàng)氧飽和度監(jiān)測曲線出現(xiàn)明確“血管搏動圖”以及血氣分析無代謝酸中毒為有效的標準。（6）及時糾正心、腦、腎、肺功能以及體內(nèi)內(nèi)環(huán)境異常，并維持穩(wěn)定。

建議：（1）高齡老年ACS并發(fā)心原性休克即循環(huán)衰竭患者，病情極重，死亡率極高，需要及時診斷和迅速有效規(guī)范救治才有可能存活。（2）急救原則包括：提升血壓、IABP或左心室輔助裝置循環(huán)支持、血運重建治療和抗心肌缺血、增加或恢復心輸出量、恢復組織灌注，并需保護生命器官功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。（3）高齡老年ACS因并發(fā)機械并發(fā)癥心原性休克患者，應及時行手術(shù)修補和CABG或介入封堵治療，以爭取挽救患者生命的機會。

8.3 惡性心律失常和電交感風暴

若24小時內(nèi)反復發(fā)作惡性心律失?！?次，則為電交感風暴[76]，除因心肌缺血外，還與過度緊張和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活有關(guān)，治療原則應在電除顫復律和藥物控制基礎上，行急診PCI緩解心肌缺血，并長期給予抗心肌缺血和抗心律失常的藥物治療，以防復發(fā)；在糾正缺血因素后仍有惡性心律失常的患者，需重新評估是否有植入型心臟除顫器（ICD）植入指征，以預防猝死[77，78]。其中抗心肌缺血藥物同前述，抗心律失常藥物除給予胺碘酮外，特別需靜脈給予β受體阻滯劑和強鎮(zhèn)靜劑如安定治療，并糾正低鉀和低鎂血癥。

建議：（1）高齡老年ACS并發(fā)惡性心律失?；颊撸鲃恿W暫時穩(wěn)定者可給予抗心律失常藥物外，均應立即給予電除顫治療；并在抗心律失常藥物有效控制基礎上，盡快行急診PCI緩解控制心肌缺血；并糾正低鉀和低鎂血癥，必要時評估植入ICD防猝死。（2）一旦發(fā)生電交感風暴，還應給予靜脈β受體阻滯劑和強鎮(zhèn)靜劑治療控制之，并密切觀察血壓、心率和心功能變化。

8.4 心房撲動和顫動

老年ACS患者合并心房撲動或房顫的比率高達8%～21%[79，80]，其中ACS患者住院期間新發(fā)心房撲動或房顫的發(fā)生率約為6.3%[81，82]，與高齡、長期高血壓病史和合并心力衰竭有關(guān)。心房撲動多為早期暫時表現(xiàn)，很快轉(zhuǎn)為房顫或與房顫交替出現(xiàn)。罹患房顫提示ACS患者長期預后不良[83，84]，ACS患者住院期間新發(fā)房顫者的預后也較未并發(fā)房顫患者為差[85]。我國CAMI研究顯示，3%的心肌梗死住院患者并發(fā)房顫，這些患者的住院病死率高達25.2%，明顯高于無房顫的心肌梗死患者的7.2%[86]。

治療原則是，在抗心肌缺血并行急診PCI基礎上，控制心室率、防治心力衰竭以及抗凝治療[87，88]。前者包括靜脈和口服胺碘酮、β受體阻滯劑和洋地黃制劑，必要時，在藥物預防復發(fā)基礎上行直流同步電復律；后者則是在DAPT基礎上充分評價缺血和出血風險后的抗凝治療；防治心力衰竭治療見前述。

房顫患者有腦卒中（栓塞）風險，而卒中風險高?；颊哂中枰L期抗凝治療，這又有一定出血風險，已成為國際難題。這對于高齡老年（≥75歲）房顫卒中和出血風險均高的矛盾患者，出血的高風險是主要問題。 特別是高齡老年ACS （≥75 歲）合并房顫已行PCI的患者需要在DAPT至少1年預防冠狀動脈支架血栓基礎上的抗凝，即三聯(lián)抗栓治療則出血風險更高！如何既有效又安全抗凝則已成為國際國內(nèi)臨床上的熱點和難點。

因此，高齡老年ACS患者合并房顫的抗栓策略，需首先應用CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)評估患者的缺血性卒中風險以明確抗凝治療的指征；若有抗凝指征，還應使用HAS-BLED評分系統(tǒng)評估其出血風險。

對CHA2DS2-VASc評分≥3分和（或）有缺血性卒中史的高齡老年ACS合并持續(xù)房顫患者，有長期抗凝即“三聯(lián)抗栓”治療指征，但自然也是出血高風險者，需要保守抗凝，應下調(diào)抗凝藥物的劑量和抗凝的強度?？鼓齽┯昧繎鶕?jù)年齡、體重、腎功能等調(diào)整，強調(diào)個體化。若口服華法林抗凝，參考日本相關(guān)指南[89]，并結(jié)合本共識未設年齡上限的實際，INR目標值宜下調(diào)至1.5～2.0，以減少出血風險。當然，此類患者急診PCI時還應使用新一代DES或BMS，以可能縮短DAPT時間至3個月甚或1個月，以后改為P2Y12受體拮抗劑加抗凝劑；或可能情況下行單純PTCA不置入支架。因為一旦在重要冠狀動脈內(nèi)置入支架須確保支架通暢和患者生命安全！

對于CHA2DS2-VASc評分≤2分的高齡老年ACS患者，可僅接受DAPT或雙聯(lián)抗栓治療，但需定期再評估CHA2DS2-VASc評分水平。

高齡老年ACS合并房顫患者行PCI 3～6個月后的長期抗凝治療可以在單抗血小板治療基礎上抗凝，即雙聯(lián)抗栓治療[90，91]。

另外，就高齡老年ACS急診PCI又合并房顫需抗凝（CHA2DS2-VASc評分≥3分），但出血風險也很高（HAS-BLED評分≥3分）者，還可考慮給予射頻消融治療房顫或給予左心耳封堵新技術(shù)預防腦卒中。當然，也應充分評價其操作風險和成功率。

關(guān)于NOAC在合并房顫ACS中的應用請參照6.2.4章節(jié)。

建議：（1）高齡老年ACS患者合并快速房顫時，應首先控制心室率，同時治療心肌缺血和心力衰竭等基礎疾病。（2）高齡老年ACS已行急診PCI，需用DAPT至少1年，并發(fā)房顫有卒中和嚴重出血均高風險矛盾時，應行CHA2DS2-VASc評分評價卒中風險和HAS-BLED評分評估其出血風險。當CHA2DS2-VASc 評分≥3分，需加用長期口服抗凝劑時，為避免嚴重出血，必須降低抗凝劑量和強度，并嚴密監(jiān)測；或縮短雙抗血小板的時間。（3）當卒中和出血評分均≥3分時，也可選擇射頻消融治愈房顫或給予左心耳封堵術(shù)預防腦卒中，然需評估操作風險和成功率。（4）高齡老年ACS合并房顫患者行急診PCI時，支架置入與否及種類選擇，必須充分考慮到需長期抗凝的因素。（5）關(guān)于NOAC的應用請參照6.2.4章節(jié)。

9 合并癥處理

9.1 高血壓、高血糖和高血脂

高齡老年ACS患者合并其傳統(tǒng)危險因素高血壓、糖尿病和高血脂病史比例高、時間長，應強化藥物治療控制和調(diào)整好。降壓藥的使用與ACS抗缺血和抗心力衰竭治療用藥一致，目標也應服從于控制心肌缺血和心力衰竭為準。但降壓不可太快，也不可降得太低，以保證心、腦、腎供血。

高齡老年ACS患者，無論有無高脂血癥病史，只要無禁忌證，都應給予他汀類降脂治療。因為降脂同時還可通過其多效性穩(wěn)定冠狀動脈斑塊（包括破裂斑塊），保護心肌微血管內(nèi)皮功能，防治缺血再灌注損傷，縮小無再流和梗死面積。

ACS患者入院時50%以上伴有血糖升高，增加了老年ACS患者住院期間并發(fā)癥，并影響患者的預后和存活率[92-94]。因此，高齡老年ACS患者的血糖管理也是重要的基礎治療。若血糖＞10.0 mmol/L，可使用以胰島素為基礎的治療方案，將血糖水平控制在 7.8～10.0 mmol/L。對于急性期重癥患者以及晚期心血管疾病、糖尿病病程長和存在多種合并癥的患者，可考慮放寬降糖目標[94]，避免低血糖的發(fā)生。

待ACS病情穩(wěn)定后，應選擇最佳的個體化降糖目標和治療方案。只要沒有禁忌證，二甲雙胍為口服降糖藥物的首選。血糖控制不滿意的患者在CABG等圍手術(shù)期可以考慮使用胰島素治療[95]。使用二甲雙胍的患者 eGFR＞60 ml/（min·1.73 m2），在冠狀動脈造影和PCI術(shù)后暫時停用二甲雙胍48小時；如 eGFR 在 45～60 ml/（min·1.73 m2）之間，需要在注射造影劑前48 h停用二甲雙胍。對生活方式調(diào)整加單藥治療3個月血糖不達標者，應及時進行聯(lián)合降糖用藥或啟動胰島素治療。降糖治療須以不發(fā)生有臨床后果的低血糖為前提[96，97]。請內(nèi)分泌醫(yī)師會診指導治療方案，可以有效控制血糖、改善患者預后 [1，98，99]。

對于非糖尿病的ACS患者，也應常規(guī)進行糖尿病篩查，包括空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白的檢測。可以考慮在ACS穩(wěn)定后7～28天內(nèi)進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），并在12個月后重復OGTT以評估血糖代謝狀況[100，101]。

建議：（1）高齡老年ACS的降壓治療，目標和用藥與抗心肌缺血和心力衰竭防治一致，但降壓不可太快，降幅不可太大，血壓不可太低。（2）所有高齡老年ACS患者都應給予他汀降脂治療。（3）高齡老年ACS患者合并糖尿病、血糖升高者應控制好血糖。可以酌情放寬血糖控制目標，避免低血糖；出院前應作出個體化治療方案。對于糖尿病病史不明確的患者，應該在ACS治療后常規(guī)進行糖尿病篩查，并在12個月時復查OGTT，評估糖代謝狀況。

9.2 腎功能不全

慢性腎臟病或腎功能異常是老年ACS患者常見的合并癥，并易進一步受損加重而影響預后，這在高齡老年ACS患者尤其突出。國內(nèi)一項200例老年ACS患者的臨床研究結(jié)果表明老年人合并癥多，各臟器功能衰退，腎臟皮質(zhì)變薄，腎單位減少，eGFR下降。若在不良藥物損傷下，易出現(xiàn)難以逆轉(zhuǎn)的腎功能不全[102]。另一項多中心回顧性注冊研究，入選39個中心的3 589例已接受介入治療的ACS患者，63.1%的患者已存在不同程度腎功能不全；978例70歲以上的ACS患者中，合并腎功能不全患者高達85.8%[103]。在一項納入19所醫(yī)院的718例STEMI患者的研究中，約40%合并腎功能不全，且合并腎功能不全的STEMI患者住院病死率以及6年全因死亡率均明顯增高，分別為22.9%和45.2%。其次腎功能不全的發(fā)生率與年齡密切相關(guān)，在eGFR損傷越重的患者平均年齡更高[104]。因此，重視評估防范高齡老年ACS患者的腎功能損傷，對改善其預后十分關(guān)鍵[101]。

國內(nèi)一項2 998例患者的臨床研究結(jié)果表明對ACS合并糖尿病輕、中度腎功能不全患者，圍術(shù)期應用瑞舒伐他汀能保護腎功能，同時對術(shù)后不良事件的發(fā)生也具有一定的預防作用[105]。他汀類藥物對腎臟的保護作用可能與其改善血管內(nèi)皮功能、抑制炎性反應、抗氧化、抗血小板等降脂外作用即多效性有關(guān)。國內(nèi)也有作者研究表明某些中藥對糖尿病腎病損傷有一定的保護作用[106，107]，有待嚴格的臨床研究予以驗證。

對高齡老年ACS合并慢性腎臟病（CKD）患者行PCI后，可能并發(fā)對比劑腎病即造影劑導致的急性腎損傷，需特別防范。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后充分水化以迅速排出造影劑和合理控制造影劑量有助于降低其風險；圍PCI期他汀預防也有效[108]；臨床上還應根據(jù)患者心功能狀態(tài)采取個體化或優(yōu)化防治策略。

建議：（1）高齡老年ACS患者合并慢性腎功能損傷很常見，需要有效保護，防止進一步損傷。（2）應常規(guī)評估eGFR，并行CKD分期，以利采取保護措施。（3）RAAS拮抗劑和他汀類降脂藥均可保護腎功能。（4）高齡老年ACS患者，無論是急診PCI或擇期PCI，術(shù)前應給予他汀類保護、術(shù)中應減少造影劑用量；只要心功能允許，在術(shù)前開始、術(shù)中和術(shù)后充分水化以及時排出造影劑，可有效防范造影劑所致急性腎損傷。

10 冠狀動脈多支血管病變的處理策略

高齡老年ACS患者，冠狀動脈多支、彌漫和嚴重鈣化病變比例高，急診PCI雖公認能獲益，然因病變復雜而風險很高，極富挑戰(zhàn)性。需根據(jù)ACS類型、風險評估結(jié)果、血流動力學狀態(tài)和病變嚴重和復雜程度，選擇安全第一的優(yōu)化治療方案。

就高齡老年STEMI患者而言，急診PCI傳統(tǒng)是以只開通梗死相關(guān)動脈（IRA），擇期（出院前）再行其他血管病變PCI為規(guī)范策略，即分次PCI。盡管最新臨床研究PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3[109-111]結(jié)果顯示，行急診PCI時，一次開通IRA和非IRA比僅開通IRA傳統(tǒng)策略更優(yōu)；但基于所有真實世界登記試驗顯示一次開通策略均明顯增加了住院病死率，而且高齡老年患者往往合并癥多，心腎功能較差，病變復雜，一次性處理多支病變風險極高，將明顯增加冠狀動脈無再流、急性心力衰竭、對比劑腎病及出血并發(fā)癥等風險，故需慎之又慎；再者，非IRA的心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流Ⅲ級也無急診PCI指征。

因此，秉承患者安全第一的原則，臨床上對高齡老年STEMI患者這種冠狀動脈多支病變的一次開通策略因極高風險原則上不應考慮。只有兩支血管同為IRA，或并發(fā)心原性休克，或非IRA血流＜TIMI Ⅲ級但非慢性完全閉塞（CTO）病變時，方考慮在急診PCI時一次性處理IRA和非IRA。

就高齡老年NSTE-ACS患者而言，只對極高危和高危患者考慮行急診PCI，急診PCI因風險高，策略等同STEMI伴多支病變者，即只處理IRA，特殊病變和病情如上述時例外；其他非IRA血管病變待評估后再做決定：如簡單病變，又風險低，且患者狀態(tài)允許，可考慮同時處理；若病變復雜、風險高，又多支，則須擇期PCI或CABG，以確?；颊甙踩蛢?yōu)良效價比。對中低危患者，根據(jù)Syntax積分，再決定擇期血運重建策略（PCI或CABG）。

建議：（1）高齡老年ACS伴冠狀動脈多支病變患者，急診PCI雖能獲益然風險很高，應依據(jù)ACS類型、風險評估結(jié)果、并本著安全第一的原則，選擇優(yōu)化治療策略或方案。（2）對于高齡老年STEMI伴多支冠狀動脈病變患者，急診PCI原則上只開通IRA，兩支血管同為IRA、非IRA血流＜TIMI III級又非CTO，或并發(fā)心原性休克時，方考慮冠狀動脈多支病變一次急診PCI策略。（3）對于高齡老年NSTE-ACS極高危和高?；颊?，方考慮急診PCI；伴冠狀動脈多支病變其策略因風險高與STEMI伴多支病變相同，即急診PCI只處理IRA，特殊病變和病情時方考慮一次治療策略。其他非IRA待評估后，決定行擇期PCI或CABG。（4）對高齡老年NSTEACS中低?；颊?，應根據(jù)Syntax積分和臨床實際情況再選擇低風險血運重建策略（PCI或CABG）。

11 外科治療策略

從臨床實際出發(fā)，高齡老年STEMI患者原則上因手術(shù)風險太大多無機會行急診CABG；只有NSTEACS極高危或高?；颊甙槎嘀Р∽?，缺血無法控制，急診PCI風險很高時，如左主干加三支病變，其中非IRA為CTO者，或PCI禁忌者如不能耐受DAPT者，為挽救患者生命，需考慮急診CABG；但也需要技術(shù)成熟的外科團隊實施。對IRA已成功實施了急診PCI的高齡老年STEMI和NSTEACS伴多支病變患者，只要擇期PCI風險大，如上述或有禁忌證，如已有嚴重出血史或并發(fā)癥者，或PCI需支架過多者均需建議擇期CABG。如果外科CABG禁忌或極高危如合并COPD、腎功能不全、心功能嚴重低下，或高齡、低體重，或血管纖細無“橋墩”可搭時，可以選擇藥物治療，或必要時僅對嚴重狹窄病變在安全措施保駕下行擇期PCI。至于擇期CABG的術(shù)式由外科術(shù)者或團隊決定。

另外，對于高齡老年STEMI并發(fā)了機械并發(fā)癥的如室間隔穿孔，乳頭肌功能不全或（和）二尖瓣大量反流的患者，如果患者血流動力學相對穩(wěn)定，建議2～4周后行擇期外科手術(shù)修補和CABG；如果血流動力學惡化，藥物治療及IABP支持無效時，建議緊急積極外科手術(shù)治療，或介入封堵，以獲得可能生存的機會，但手術(shù)和介入風險均極大。

建議：（1）高齡老年STEMI患者，原則上因手術(shù)風險太大而多無機會行急診CABG；而NSTE-ACS急診PCI很高?；蛴薪勺C者，需行急診CABG。（2）高齡老年ACS伴多支病變患者，已成功完成了IRA急診PCI后，若擇期PCI風險大，或有禁忌證，或費用過高者，均應建議擇期CABG；如果CABG高風險甚或有禁忌證時，則也可在安全保駕措施下采取只對嚴重狹窄病變行PCI的部分血運重建策略。（3）高齡老年STEMI并發(fā)了機械并發(fā)癥的患者，均應建議行外科手術(shù)修補和CABG，若血流動力學惡化，則應隨時行急診外科修補+CABG ，以獲得生存的機會。

12 康復治療

高齡老年ACS患者，恢復期進行心臟康復治療，可以使心血管死亡和再入院風險分別降低26%和18%，從而可改善預后[112]。根據(jù)心功能狀態(tài)和冠狀動脈病變?yōu)榛A的高齡老年ACS的康復治療主要包括：藥物、運動[113，114]、營養(yǎng)、戒煙[115]、心理與睡眠、教育及生活指導、中醫(yī)治療以及定期隨訪。

建議：高齡老年ACS患者，有條件應在心臟康復團隊的指導下，進行心肺功能和風險防范為主要內(nèi)容的康復評估和治療。以恢復正常生活、與心功能和冠狀動脈病變相匹配的適量運動和心理狀態(tài)，減少心臟病再發(fā)風險。

學術(shù)顧問：高潤霖（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），韓雅玲（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院），范利（中國人民解放軍總醫(yī)院）

共識起草組成員（姓名按拼音排序）：陳麗萌（北京協(xié)和醫(yī)院），李春霖（中國人民解放軍總醫(yī)院），李為民（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院），劉宏斌（中國人民解放軍總醫(yī)院），孫寒松（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），吳永?。ㄖ袊t(yī)學科學院阜外醫(yī)院），許頂立（南方醫(yī)院），楊杰孚（衛(wèi)生部北京醫(yī)院），葉平（中國人民解放軍總醫(yī)院），于波（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院），楊躍進（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），袁晉青（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），袁祖貽（西安交通大學第一附屬醫(yī)院），趙雪燕（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），周玉杰（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院）

專家組成員（姓名按拼音排序）：陳麗萌（北京協(xié)和醫(yī)院），程慶礫（中國人民解放軍總醫(yī)院），高學文（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院），華琦（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院），李春霖（中國人民解放軍總醫(yī)院），李為民（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院），劉宏斌（中國人民解放軍總醫(yī)院），馬禮坤（安徽省立醫(yī)院），孫寒松（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），田軍（武警后勤學院附屬醫(yī)院），萬征（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院），汪芳（衛(wèi)生部北京醫(yī)院），王焱（廈門大學附屬心血管病醫(yī)院），吳永健（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），許頂立（南方醫(yī)院），許樂（衛(wèi)生部北京醫(yī)院），楊杰孚（衛(wèi)生部北京醫(yī)院），楊萍（吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院），楊天和（貴州省人民醫(yī)院），楊延宗（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院），楊躍進（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），葉平（中國人民解放軍總醫(yī)院），于波（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院），余小平（深圳市第二人民醫(yī)院），袁晉青（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），袁祖貽（西安交通大學第一附屬醫(yī)院），張舒揚（北京協(xié)和醫(yī)院），趙水平（中南大學湘雅二醫(yī)院），趙雪燕（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），鄭楊（吉林大學第一醫(yī)院），周玉杰（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院）。

執(zhí)筆：楊躍進，楊進剛，袁晉青，趙雪燕，冷文修