郭威 袁善有 宋麗霞

作者單位：518112 廣東省深圳市第三人民醫(yī)院骨科

骨科創(chuàng)傷因創(chuàng)面軟組織缺損暴露時間長以及污染嚴重等特點，極易導致創(chuàng)面周圍軟組織感染，嚴重阻礙傷口愈合[1]。若未能及時清除創(chuàng)面壞死組織及滲出液則極易引起反復感染，甚至誘發(fā)骨髓炎等嚴重不良事件。負壓封閉引流技術（VSD）是外科治療技術中一種全新的方法，通過深部引流處理復雜創(chuàng)面，發(fā)揮促進傷口修復和愈合的作用[2]。為此本研究對負壓封閉引流技術應用于創(chuàng)傷骨科術后感染治療的臨床療效實施探究分析，并將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年4月～2017年4月在我院骨科接受創(chuàng)傷治療并發(fā)生術后感染的患者95例為研究對象，并依據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，研究組48例，參照組47例。納入標準[3]：創(chuàng)傷部位出現(xiàn)紅腫、疼痛以及發(fā)熱的臨床癥狀，創(chuàng)面標本經病原學和實驗室檢查均有陽性菌株被分離出者；均簽署了書面知情同意書，主動參與研究，且在醫(yī)院倫理會批準下開展本研究者。排除標準[4]：惡性腫瘤患者；有心、肝、腦、腎等器質性疾病者；有凝血功能障礙者；有精神及智力障礙者；妊娠期及哺乳期者。研究組中，男27例，女21例，年齡19～76歲，平均(47.5±9.5)歲，受損部位：13例跟腱斷裂，11例骨盆骨折，14例脛腓骨骨折，10例股骨骨折，均為開放性損傷；參照組中，男29例，女18例，年齡17～78歲，平均(47.5±10.2)歲，受損部位：12例跟腱斷裂，7例股骨骨折，13例骨盆骨折，15例脛腓骨骨折，均為開放性損傷。兩組患者的一般資料間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 參照組：選擇常規(guī)引流治療。清理創(chuàng)面，依據(jù)創(chuàng)面情況，每間隔1～2d更換一次敷料，創(chuàng)面較大時需放置引流條，并同時給予常規(guī)抗感染治療。每間隔5～7d對創(chuàng)面實施一次病原學檢查，當創(chuàng)面的肉芽生長豐滿后，視創(chuàng)面情況選擇直接縫合或創(chuàng)面植皮。

研究組：接受負壓封閉引流術治療。對創(chuàng)面進行清理，在創(chuàng)面上覆蓋修剪好的引流敷料（若創(chuàng)面較深，需將敷料填充在創(chuàng)面底部），并利用間斷縫合固定邊緣，保證創(chuàng)面處于封閉狀態(tài)。創(chuàng)面及其周圍3cm范圍內需用生物透性薄膜實施封閉性黏貼。連接負壓吸引器，并負壓調整控制在0.02～0.04kPa，若敷料出現(xiàn)明顯凹陷，則證明負壓有效。實施7～10d的負壓吸引后取出敷料，若創(chuàng)面肉芽豐富且創(chuàng)面較小，則采取縫合處理；若創(chuàng)面較大且肉芽生長豐滿，則采取植皮方式消除創(chuàng)面；若創(chuàng)面較深且軟組織缺損較大，則需要再次進行負壓封閉引流術治療，直至肉芽生長豐滿后，采取植皮方式消除創(chuàng)面。對經過病原學檢查后，創(chuàng)面為陽性的患者采取高敏抗生素治療，并同時采取負壓封閉引流敷料覆蓋引流。

1.3 觀察指標 將兩組治療后的換藥次數(shù)、VAS評分、感染創(chuàng)面的愈合時間、臨床治療有效率以及住院時間進行記錄對比。療效判定標準[5]：治愈為傷口完全愈合，結痂脫落后呈現(xiàn)出的膚色正常；顯效為傷口愈合不低于80%，肉芽及傷口組織的生長情況較好；有效為傷口愈合不低于50%，肉芽及傷口組織有所生長，但有液體從傷口邊緣少量滲出；無效為傷口與治療前無較大差別。治療有效率=（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。利用視覺模擬評分法（VAS）對治療后6h、12h及24h的疼痛程度進行評分：無痛感為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為 4～6分，重度疼痛為 7～10分[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0對兩組間數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，采用n（%）表示計數(shù)資料，行χ2檢驗；計量資料用±s表示，行t檢驗。以P＜0.05為兩組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床治療總有效率比較 研究組臨床治療總有效率為95.83%，遠高于參照組的80.85%，且兩組間臨床治療總有效率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組治療有效率比較［n（%）］

2.2 治療后各時段的疼痛評分比較 治療后研究組各時段疼痛評分均低于參照組，且各時段評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組治療后各時段的疼痛評分比較（±s）

表2 兩組治療后各時段的疼痛評分比較（±s）

組別 例數(shù) 6h 12h 24h參照組 47 4.53±1.42 4.05±1.14 3.57±0.14研究組 48 2.08±1.03 1.98±1.07 1.61±0.56 t- 9.641 9.127 23.290 P- 0.001 0.001 0.001

2.3 兩組臨床觀察指標比較 研究組患者的換藥次數(shù)少于參照組，創(chuàng)面愈合及住院時間均短于參照組，且各項指標值差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療后換藥次數(shù)、感染創(chuàng)面愈合時間及住院時間比較（±s）

表3 兩組治療后換藥次數(shù)、感染創(chuàng)面愈合時間及住院時間比較（±s）

組別 例數(shù) 換藥次數(shù)（次）感染創(chuàng)面愈合時間（d）住院時間（d）參照組 47 10.34±1.08 28.14±2.36 34.17±4.23研究組 48 4.25±1.04 17.91±1.49 20.05±4.16 t - 27.987 25.202 16.400 P - 0.001 0.001 0.001

3 討論

近年由于我國經濟快速發(fā)展，交通事故、工傷、意外傷害等因素導致發(fā)生骨科創(chuàng)傷的人數(shù)急劇增多[7]。患者受傷后體質虛弱，機體免疫力會出現(xiàn)一定程度的下降，并且創(chuàng)面長時間暴露，極大地增加了患者創(chuàng)面發(fā)生感染的風險，嚴重影響創(chuàng)面愈合[8]。發(fā)生感染后，如果不能及時采取合理有效的針對性治療則很容易造成皮膚損傷，甚至發(fā)生再次感染，進一步增加了臨床治療難度。目前，針對骨科創(chuàng)傷感染患者通常采取常規(guī)抗感染、清理創(chuàng)面、放置引流條以及定期換藥的治療方式，通過進行頻繁、多次的創(chuàng)面清創(chuàng)、換藥處理，徹底清除壞死組織，并在感染炎性反應徹底消失后實施縫合關閉創(chuàng)面或植皮處理[9]。雖然此種治療方法操作簡單、易行，臨床治療也取得了一定成效，但多次的清創(chuàng)、換藥會對創(chuàng)面肉芽組織的生長造成一定程度的影響，不利于創(chuàng)面愈合，并且會導致引流區(qū)呈半開放狀態(tài)，極易誘發(fā)醫(yī)源性交叉感染，使患者住院時間延長，增加患者痛苦。治療中發(fā)現(xiàn)此種方法更加適應于治療創(chuàng)面較小并且感染癥狀較輕的患者，針對創(chuàng)面較大并且感染嚴重的患者則治療效果欠佳[10]。

負壓封閉引流技術（VSD）通過在創(chuàng)面局部產生負性壓力環(huán)境，在組織、細胞及分子水平改變創(chuàng)面微環(huán)境可使壞死組織及時清除，對機體分泌纖溶蛋白激活物發(fā)揮促進作用，使內皮細胞的活性及功能得到增強，加快溶解創(chuàng)面中的纖維蛋白、誘導蛋白質合成，進而加快創(chuàng)面愈合速度[11]；并且負壓封閉引流技術可促進創(chuàng)面部位的微血管擴張，提高血流速度，從而增加創(chuàng)口部位的血液循環(huán)，有利于細胞增殖修復及功能發(fā)揮；通過吸出創(chuàng)口部位的分泌物以及壞死組織，使細菌繁殖所需的培養(yǎng)基減少，避免了細菌大量滋生，并且對創(chuàng)面利用半透膜實施封閉，有利于傷口達到負壓狀態(tài)，還能對細菌的侵入有預防作用[12]。在負壓作用的影響下，創(chuàng)面邊緣張力會下降，使組織向傷口中心位置遷移，達到縮小創(chuàng)面面積的目的[13]。將負壓封閉引流技術應用于骨科創(chuàng)傷感染患者時，需要嚴格執(zhí)行無菌操作流程，控制負壓在0.02～0.04kPa內，以免造成管道堵塞，同時需要密切監(jiān)測引流系統(tǒng)的負壓情況，將創(chuàng)面下方25cm左右位置作為引流瓶放置位置。若引流期間發(fā)生創(chuàng)面積液增加以及引流管道不暢，可適當增加負壓，利用濃度為0.9%氯化鈉注射液對引流管內沖洗[14]。本次研究結果中，觀察組臨床治療有效率95.83%，高于參照組的80.85%，并且換藥次數(shù)、VAS評分、創(chuàng)面愈合時間以及住院時間均優(yōu)于參照組，與黃超宇等的研究結果一致[15]。負壓封閉引流技術可有效縮短骨科創(chuàng)傷感染患者的住院時間，減輕患者痛苦及經濟負擔。

綜上所述，對骨科創(chuàng)傷感染患者施以負壓封閉引流技術治療所獲取的臨床療效更佳，值得臨床推廣及應用。