劉鑫

作者單位：124010 遼寧省盤錦市中心醫(yī)院眼科

作為常見的眼科疾病，弱視直接影響兒童的視覺發(fā)育，而且可造成永久性視功能損害，弱視最常見的原因為屈光不正[1]，視覺刺激和視力矯正作為常見治療方式但臨床效果欠佳，主要也與疾病嚴(yán)重程度、患兒依從性相關(guān)[2]。作為人體內(nèi)重要的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，左旋多巴在兒童及青少年弱視治療上應(yīng)用范圍較廣，左旋多巴的用量根據(jù)患兒的病情進行調(diào)節(jié)，對患兒的視覺功能有明顯改善作用[3]。本研究對屈光不正性弱視兒童及青少年患兒采用左旋多巴治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月～2016年5月于我院就診的236例（262眼）兒童及青少年患兒為研究對象，按不同治療方法將所有患者分為對照組（n=98，106眼）和試驗組（n=138，156眼）。對照組中女47例（52眼），男51例（54眼），年齡10～15歲，平均（12.25±1.84）歲，其中30眼旁中心注視，76眼中心性注視，16眼重度弱視，50眼中度弱視，40眼輕度弱視。試驗組中女51例（54眼），男87例（102眼），年齡 10～15歲，平均（12.19±1.93）歲，其中46眼旁中心注視，110眼中心性注視，27眼重度弱視，70眼中度弱視，59眼輕度弱視。兩組患兒年齡、性別比例、弱視類型和弱視程度等對比均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①矯正視力≥0.01；②年齡7～18歲；③符合中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會斜視與小兒眼科學(xué)組《弱視診斷專家共識（2011版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；④告知患兒及家屬實驗?zāi)康募胺椒ǎ⒑炇鹬橥鈺?/p>

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病、支氣管、肺、肝、腎及心血管疾病者；②年齡＜7歲或＞18歲者；③矯正視力＜0.01者；④眼部器質(zhì)性病變者；⑤治療依從性差者。

1.4 研究方法

1.4.1 治療方法 對照組：患兒采取適合的矯正方式，矯正類型根據(jù)散瞳驗光的結(jié)果，采用配光常規(guī)眼科檢查，佩戴合適的眼鏡，防止近視度數(shù)的增大：①散光患兒做全矯正，遠視合并外斜視患兒低矯，近視合并外斜視患兒足矯，近視合并內(nèi)斜視患兒適當(dāng)?shù)统C；②視覺刺激訓(xùn)練：采用CAM視覺刺激儀對所有患兒進行視覺刺激治療；③進行階段性家庭精細訓(xùn)練，包括繪圖、穿針、穿珠等；④遮蓋療法[5]：雙眼弱視患兒采用雙眼交替遮蓋，并根據(jù)弱視程度進行，單眼弱視患兒每日遮蓋健側(cè)眼，共6個月。試驗組：患兒在對照組治療基礎(chǔ)上加用左旋多巴片，劑量0.125～0.25g，早晚餐后各服1次，共6個月。

1.4.2 觀察指標(biāo) ①矯正近立體視銳度、矯正融合范圍：采用MFVA-100型視功能測試儀測定治療前、治療后6個月的患眼的矯正近立體視銳度和矯正融合范圍（矯正分開范圍和矯正輻輳范圍）。②視覺敏感度：采用MFVA-100型視功能測試儀測定治療前、治療后6個月的患眼在不同空間頻率下的對比度。③P-VEP：采用APS型多功能檢查儀測定患兒治療前、治療后6個月的P-VEP，測定指標(biāo)為P100波的潛伏期和波幅。測定方法：對枕骨粗隆上方皮膚用25%的乙醇脫脂，同時維持室溫25℃～35℃，其中耳后乳突處作為接地電極，前額正中作為負電極，枕骨粗隆上方1cm處作為正電極。刺激參數(shù)：刺激頻率2.00Hz，刺激數(shù)目100，刺激模式為黑白棋盤翻轉(zhuǎn)刺激，放大20 000倍，對比度100%[6]。④臨床療效：兩組患兒于治療后6個月均進行5m距離測定矯正視力，采用國際標(biāo)準(zhǔn)E視力表測定，療效按以下標(biāo)準(zhǔn)進行判斷：無效：視力進步1行或不變；進步：矯正視力提高≥2行；基本痊愈：矯正視力超過0.9。有效率=（進步眼數(shù)+基本痊愈眼數(shù)）/總眼數(shù)×100%。⑤不良反應(yīng)：在治療過程中對比兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS 19.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 矯正近立體視銳度和矯正融合范圍 試驗組患兒治療后矯正近立體視銳度明顯小于對照組，試驗組患兒矯正分開范圍和矯正輻輳范圍均明顯大于對照組，且均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒治療后矯正近立體視銳度和矯正融合范圍對比（度）

2.2 P-VEP 兩組患兒P-VEP P100波的潛伏期和波幅治療前對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），試驗組患兒治療后P-VEP P100波的潛伏期明顯短于對照組，波幅明顯高于對照組，且均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），另外兩組患兒治療后P-VEP P100波的潛伏期和波幅對比治療前有明顯改善，且有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患兒治療前后P-VEP比較

2.3 視覺敏感度 兩組患兒治療前各空間頻率下對比度對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），試驗組患兒治療后各個空間頻率下對比度均高于對照組，且兩組患兒治療后各個空間頻率下對比度均明顯高于各自治療前，且均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒治療前后視覺敏感度比較

2.4 臨床療效 對照組患兒中25眼無效，27眼進步，54眼基本痊愈，有效率為76.42%；試驗組患兒中11眼無效，46眼進步，99眼基本痊愈，有效率為92.95%，兩組患兒有效率對比有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=3.129，P＜0.05）。

2.5 不良反應(yīng) 試驗組患兒中有1例眼痛癥狀，1例眼干癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.45%，對照組患兒未見明顯不良反應(yīng)。兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

作為多巴胺的前體左旋多巴代謝后穿過血-腦屏障后再轉(zhuǎn)化為多巴胺，作為一類單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，多巴胺能調(diào)節(jié)視功能，如空間信號、視力、視覺敏感度等，在弱視治療中得到廣泛應(yīng)用。左旋多巴參與調(diào)節(jié)人腦視成像過程，主要通過影響患兒的視覺、色覺、光適應(yīng)性和視覺敏感度。以往研究表明能通過血-腦屏障的左旋多巴雖有限，但左旋多巴轉(zhuǎn)化為多巴脫羧酶后，就可以發(fā)揮藥物的治療作用[7]。本研究結(jié)果顯示，試驗組患兒治療有效率為92.95%，明顯高于對照組的76.42%，說明左旋多巴聯(lián)合綜合療法對屈光不正性弱視患兒的治療效果較顯著。

視功能包括雙眼立體視覺功能、視覺敏感度和視力水平。立體視覺建立的生理基礎(chǔ)為雙眼視覺差異，立體視覺產(chǎn)生的神經(jīng)基礎(chǔ)為大腦皮層中對視差敏感的細胞。在患側(cè)眼屈光不正性弱視發(fā)生發(fā)展過程中，外界物像不能清晰形成焦點于黃斑中心凹，因此該側(cè)的神經(jīng)沖動傳導(dǎo)被減弱，因此影響立體視覺。治療弱視過程中需建立良好的雙眼立體視覺，同時恢復(fù)視力水平。屈光不正發(fā)生的年齡越小，對立體視覺發(fā)育的不良影響越大，致使部分患兒在獲得良好的矯正視力后，仍不能得到立體視覺或完善的立體視覺[8]。弱視是導(dǎo)致立體視銳度發(fā)育障礙的重要因素，二維視標(biāo)測定中視覺敏感度的提高可通過矯正近立體視銳度實現(xiàn)。兩眼內(nèi)直肌收縮在兩眼視線平行運動正常情況下表現(xiàn)為輻輳功能，視覺疲勞的主要影響因素為內(nèi)直肌收縮功能不足，因內(nèi)直肌收縮不足導(dǎo)致的視覺疲勞可通過矯正輻輳范圍實現(xiàn)[9]。本研究結(jié)果顯示，試驗組患兒治療后矯正近立體視銳度明顯小于對照組，試驗組患兒矯正分開范圍和矯正輻輳范圍均明顯大于對照組，說明試驗組患兒的屈光不正性弱視采用左旋多巴聯(lián)合綜合療法治療后，可明顯改善雙眼立體視覺功能。

對比度視力能全面地反映明視力及暗視力，同時視感知覺學(xué)習(xí)訓(xùn)練對提高屈光不正患者對比敏感度及視力有效。用對比度視力可評價視覺敏感度，測定在不同空間頻率下人眼在結(jié)合對比度和視角的基礎(chǔ)上對圖形的辨識能力。對比度視力相比傳統(tǒng)的視力表對患兒的視功能可進行全面評估。特定空間頻率內(nèi)的視覺功能與由一套復(fù)雜且獨立的神經(jīng)通道構(gòu)成的視覺系統(tǒng)中每一條通道有關(guān)，不同空間頻率下的視力水平可通過對比度視力進行評價，從而全面評估視覺敏感度和視功能[10]。本研究結(jié)果顯示，試驗組患兒治療后各個空間頻率下對比度均高于對照組，說明屈光不正性弱視患兒的視覺敏感度可通過左旋多巴聯(lián)合綜合療法改善。

弱視治療的療效與屈光不正的性質(zhì)密切相關(guān)，P-VEP在屈光不正性弱視患兒中潛伏期延長、波幅減小，因此可以作為兒童弱視早期診斷中的一項客觀的重要檢測手段[11]，本研究結(jié)果顯示，試驗組患兒治療后P-VEP P100波的潛伏期明顯短于對照組，波幅明顯高于對照組，說明屈光不正性弱視患兒視覺中樞神經(jīng)元的功能可通過左旋多巴聯(lián)合綜合療法明顯改善。

綜上所述，左旋多巴聯(lián)合綜合療法療效顯著，可提高雙眼立體視覺功能和視覺敏感度，改善患兒的視覺中樞神經(jīng)元功能，值得推廣。